2026年医疗自查报告(3篇)

2026年医疗自查报告(3篇)第一篇2026年度XX市第一人民医院医疗质量安全自查工作于11月15日至11月30日完成，本次自查由院党委牵头，医疗质量管理委员会、医务科、护理部、感控科、药学部、医保科、财务科等12个职能科室组成联合检查组，覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、11个行政后勤支撑部门，累计抽查运行病历1260份、归档病历380份、门诊处方7200张，访谈医护人员427名、患者及家属189名，核查各类医疗设备2137台，梳理问题117项，现将自查情况详细报告如下。本次自查严格对照国家卫健委《2026年医疗质量安全专项整顿工作方案》、DRG付费省级示范医院建设标准、《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等文件要求，围绕医疗质量核心制度落实、感控管理、药事管理、医保基金使用、医德医风建设五大核心维度开展全链条排查，确保不留死角、不走过场。第一部分为医疗质量安全核心制度落实情况。本次自查共核查首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查、病历书写等18项核心制度的执行落地情况，整体执行合格率为92.4%，但仍存在6类突出问题：一是三级查房制度落实不到位，抽查的1260份运行病历中，有72份存在主任医师查房记录滞后3天以上签字的情况，占比5.7%，其中普外科、神经内科的问题占比分别达到11.2%和9.8%，部分主任医师因外出参会、门诊接诊量大，查房后未及时签字，由住院医师代签后补录；二是手术安全核查执行有漏洞，抽查的320份手术记录中，有28份存在麻醉师签字补录情况，占比8.75%，部分急诊手术因术前抢救时间紧张，三方核查仅由手术医师和巡回护士完成，麻醉师术后补签，未严格落实“麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前”三次三方核查要求；三是疑难病例讨论质量不高，17个内科科室提交的212份疑难病例讨论记录中，有36份仅记录发言结论，未体现不同医师的观点碰撞和鉴别诊断分析，部分讨论记录甚至直接复制诊疗指南内容，未结合患者实际病情制定个性化方案；四是病历书写不规范，抽查的380份归档病历中，有49份存在现病史描述不完整、阳性体征漏记、医嘱与病程记录不一致的问题，其中12份病历的出院诊断与入院诊断符合率不足60%，未详细说明诊断修正的依据；五是危急值报告闭环管理不到位，抽查的287条危急值记录中，有22条存在临床科室接收后未在30分钟内处置、处置记录未同步到病程记录的情况，其中检验科上报的血钾异常、影像科上报的脑出血危急值各占8条和7条，部分值班护士收到危急值后仅口头告知医师，未做书面登记；六是临床路径执行率不达标，全院2026年临床路径平均执行率为78.2%，未达到国家要求的85%标准，其中骨科、心血管内科的路径执行率仅为69.4%和71.3%，部分医师为规避DRG付费超支，随意调整路径内的检查和用药项目，未按要求提交路径变更申请。第二部分为医院感染控制管理情况。本次自查重点覆盖ICU、手术室、发热门诊、新生儿科、口腔科、血液透析室6类重点科室，整体感控合格率为91.8%，存在的问题主要包括：一是重点部位感染防控措施落实不到位，ICU的呼吸机相关性肺炎发生率为2.1‰，高于国家质控标准的1.5‰，部分护理人员为患者吸痰时未严格执行手卫生规范，呼吸机管路更换时间超过7天；二是医疗器械消毒灭菌不规范，抽查的口腔科120件复用诊疗器械中，有11件存在灭菌记录不全、包装破损的情况，部分高速手机灭菌后未标注失效日期，口腔科消毒室的生物监测频次为每月1次，未达到每周1次的要求；三是医疗废物处置不规范，抽查的12个临床科室医疗废物暂存点中，有4个存在感染性废物和生活垃圾混放、锐器盒超过3/4未及时更换的情况，医疗废物转运登记本有12次交接记录未签字，转运人员未按要求穿戴防护服、手套；四是门诊感控管理有漏洞，32个门诊诊室中有8个诊室的手消液过期未更换，患者就诊时未严格落实“一医一患一诊室”要求，部分儿科诊室同时有3名以上患儿及家属聚集，未设置一米线等候标识；五是院感监测不到位，2026年1-10月全院共上报院感病例124例，漏报率为8.7%，高于国家要求的5%标准，部分医师怕影响科室绩效考核，发现院感病例后未及时上报。第三部分为药事管理情况。本次自查围绕抗菌药物使用、精麻药品管理、集采药品落地、处方合理性四个维度开展，整体合格率为93.1%，存在的问题包括：一是抗菌药物使用强度超标，全院2026年1-10月抗菌药物使用强度为42.3DDDs，高于国家要求的40DDDs标准，其中呼吸内科、ICU的使用强度分别达到68.7DDDs和72.1DDDs，部分医师无指征使用广谱抗菌药物，预防用药时间超过24小时的占比达到18.2%；二是精麻药品管理存在漏洞，抽查的1200张精麻药品处方中，有27张存在患者身份证号漏登、处方签字不规范的情况，药房的精麻药品台账有3次账实不符，差值均在1支以内，部分护士取用精麻药品后未及时登记剩余药量的处置情况；三是集采药品使用率未达标，全院集采药品使用率为76.4%，未达到国家要求的80%标准，其中心血管类集采药品使用率仅为69.2%，部分医师倾向于给患者开非集采的高价药品，未充分告知患者集采药品的同等疗效；四是门诊处方不合理率偏高，抽查的7200张门诊处方中，不合理处方有342张，占比4.75%，其中无指征用药、超剂量用药、适应症不符的占比分别为42.1%、31.6%和26.3%，部分儿科处方存在抗生素剂量计算错误的问题。第四部分为医保基金使用合规情况。本次自查对照DRG付费管理要求，重点核查诊断编码、收费项目、诊疗指征三个方面，整体合规率为90.7%，存在的问题包括：一是诊断编码高套问题，抽查的480份DRG付费病例中，有32份存在主要诊断选择错误、高套高权重编码的情况，占比6.67%，其中骨科将“腰椎间盘突出”编码为“腰椎间盘突出伴脊髓病”，普外科将“急性阑尾炎”编码为“急性阑尾炎伴穿孔”，以此提高DRG付费权重；二是过度检查问题，抽查的240份住院病例中，有27份存在无指征检查的情况，占比11.25%，部分患者入院时常规做肿瘤标志物筛查、基因检测等非必要检查，部分检查项目重复开具，间隔时间不足7天；三是串换收费项目，抽查的12个临床科室收费记录中，有5个科室存在将非医保项目串换为医保项目报销的情况，比如将自费的理疗项目串换为针灸项目，将自费的医用耗材串换为医保目录内的耗材；四是重复收费，有18份病例存在护理费、床位费重复收取的情况，部分患者出院当天同时收取住院床位费和门诊诊查费，部分手术患者同时收取手术缝线费和手术耗材费。第五部分为医德医风和患者权益保障情况。本次自查共访谈189名患者及家属，满意度为91.2%，存在的问题包括：一是知情同意落实不到位，抽查的320份特殊检查、特殊治疗知情同意书中，有41份存在未告知替代方案、未告知风险发生率的情况，部分医师仅要求患者签字，未详细解释诊疗方案的利弊；二是服务态度有待提升，共收到患者投诉27起，其中12起为医护人员解释病情不耐烦、沟通语气生硬，主要集中在急诊、儿科等窗口科室；三是投诉闭环管理不到位，2026年1-10月共收到患者投诉124起，有18起处理后未进行回访，占比14.5%，部分投诉处理仅对当事人进行口头批评，未落实整改措施；四是廉洁从业执行有漏洞，共发现2起医护人员收受患者红包的情况，均已按规定退回，部分医护人员参加医药企业组织的学术会议时，存在接受企业赠送的礼品、就餐安排的情况。针对上述问题，联合检查组逐一梳理了问题根源：一是思想认识不到位，部分医护人员重技术轻管理，质量安全意识、合规意识淡薄，对核心制度、感控规范、医保政策的学习不深入；二是制度流程不完善，部分制度未根据DRG付费、集采政策等新要求及时更新，部分流程可操作性不强，比如临床路径变更流程过于繁琐，导致医师不愿执行；三是培训考核不到位，每年的业务培训多集中在诊疗技术方面，对核心制度、合规政策的培训频次不足，考核流于形式，未将考核结果与绩效挂钩；四是监督问责不到位，日常检查多为季度抽查，发现问题后多为口头提醒，奖惩力度不足，导致问题屡改屡犯。下一步整改工作计划于2027年1月31日前全部完成，具体措施包括：一是建立问题台账销号制度，对本次自查发现的117项问题，逐一明确责任科室、责任人、整改时限，每周跟进整改进度，整改完成一项销号一项，对整改不到位的科室扣减科室绩效10%，对责任人给予停岗培训处理；二是完善制度流程，于2026年12月底前完成所有制度的修订更新，优化临床路径变更、医保编码审核、危急值处置等流程，每个科室设立专职的质量安全员、医保专员，负责日常质量管控；三是加强培训考核，每月开展1次核心制度、感控规范、医保政策的培训，培训后进行闭卷考试，考试不合格的暂停执业活动，补考合格后方可上岗，将培训考核结果与职称评定、绩效分配挂钩；四是加大监督问责力度，将日常检查频次从季度抽查改为每月全覆盖检查，建立医疗质量红黄牌预警制度，对连续3次检查不合格的科室，扣除科室主任当月绩效，对发生重大医疗质量安全事件的责任人，依法依规追究责任；五是畅通患者反馈渠道，在所有门诊诊室、住院病区设置投诉二维码，患者可随时扫码反馈问题，投诉处理实行“首接负责制”，72小时内必须向患者反馈处理结果，患者满意度低于80%的投诉处理结果视为无效，重新处理。第二篇2026年度XX区XX街道社区卫生服务中心医疗服务自查工作于10月8日至10月20日完成，本次自查对照国家基层医疗卫生机构服务能力标准、基本公共卫生服务项目考核要求、家庭医生签约服务规范等文件，覆盖中心全科门诊、中医科、预防接种科、妇女保健科、儿童保健科、输液室、检验科、药房8个业务科室及下辖6个社区卫生服务站，累计抽查门诊处方2400张、公共卫生服务档案3200份、家庭医生签约服务台账1800份，访谈医护人员76名、辖区居民124名，核查各类医疗设备189台，梳理各类问题72项，现将自查情况报告如下。本次自查以提升基层医疗服务能力、落实公共卫生服务责任、保障辖区居民就医权益为核心目标，重点围绕基本医疗服务质量、基本公共卫生服务项目落实、家庭医生签约服务、药事医保管理、感控安全生产五大板块开展排查，全面查摆基层服务中存在的短板漏洞。第一部分为基本医疗服务质量自查情况。中心2026年1-9月共接诊门诊患者12.7万人次，转诊上级医院患者1247人次，整体服务合格率为89.3%，存在的问题主要包括：一是诊疗规范落实不到位，抽查的2400张门诊处方中，有187张存在书写不规范、用药不合理的问题，占比7.79%，其中32张处方存在药品剂量计算错误、超适应症用药的问题，主要集中在儿科、全科门诊，部分全科医师对老年慢性病合并用药的禁忌症掌握不到位，存在非甾体类抗炎药和抗凝药联用未告知风险的情况；二是双向转诊机制不畅，2026年1-9月上转上级医院的1247名患者中，仅有421名患者的随访信息从上级医院反馈到中心，反馈率仅为33.7%，中心未与上级医院建立固定的转诊对接机制，上转患者的诊疗信息无法实时共享，导致后续随访管理脱节，下转患者的康复指导落实不到位，2026年上级医院下转的182名康复期患者中，有68名未收到中心的上门康复指导，占比37.3%；三是中医适宜技术服务不规范，中心中医科2026年1-9月共开展艾灸、针灸、拔罐等中医适宜技术服务2.1万人次，抽查的240份服务记录中，有37份存在操作记录不全、适应症把握不严的情况，部分医师为老年患者开展艾灸服务时，未记录艾灸的穴位、时间，未告知烫伤风险，有2名患者因艾灸温度过高出现局部烫伤，虽未造成严重后果，但暴露出操作规范的缺失；四是医疗设备管理不到位，核查的189台医疗设备中，有12台设备的校准记录过期，其中包括3台血糖仪、2台血压计、2台B超机，部分设备的日常维护记录不全，检验科的生化分析仪有3次质控记录不合格，未及时调试就继续开展检测，可能导致检测结果失真；五是医疗文书管理不规范，抽查的1200份门诊病历中，有142份存在现病史记录不全、诊断不明确的问题，部分医师接诊时仅开具药品，未书写门诊病历，导致患者后续就诊时无法查询既往诊疗记录。第二部分为基本公共卫生服务项目自查情况。中心2026年共承担辖区8.2万居民的基本公共卫生服务任务，截至9月底，项目完成率为82.7%，未达到年度90%的目标要求，存在的问题主要包括：一是重点人群健康管理不到位，辖区共管理65岁以上老年人9742名，2026年已完成健康体检的有7219名，体检率为74.1%，未达到国家要求的80%标准，已完成的体检报告中，有32%的报告未在15天内反馈到居民手中，部分居民体检完1个月才收到报告，针对体检发现的高血压、糖尿病高危人群，有47%未进行随访干预；辖区共管理高血压患者8762名、糖尿病患者3241名，抽查的800份高血压随访记录、300份糖尿病随访记录中，分别有172份和68份存在随访不真实、记录造假的情况，占比分别为21.5%和22.7%，部分随访记录是工作人员为完成指标补填的，未实际上门或电话随访，患者的血压、血糖值为随意填写，未真实反映患者的健康状况；二是孕产妇和儿童健康管理不到位，辖区2026年共有孕产妇427名，早孕建册率为87.6%，产后访视率为82.4%，未达到90%的要求，有12名孕产妇未收到产后访视服务，部分访视人员未按要求测量产妇的血压、体温，未指导母乳喂养；辖区共管理0-6岁儿童7842名，儿童健康管理率为84.3%，未达到90%的要求，部分儿童的生长发育评估记录不全，有32名儿童的血常规检测结果异常，未及时通知家长带孩子到上级医院复查；三是预防接种服务不到位，2026年1-9月中心共开展预防接种3.7万剂次，国家免疫规划疫苗接种率为95.2%，达到要求，但抽查的240份接种记录中，有31份存在知情告知不到位的情况，部分工作人员接种二类疫苗时，未告知疫苗的不良反应、禁忌症，仅告知接种费用，有7名家长反映接种疫苗后孩子出现发热反应，之前未被告知相关风险；接种室的留观区标识不明显，有23%的接种人员接种后未提醒家长留观30分钟，部分家长接种后直接离开；四是健康教育服务不到位，2026年1-9月中心共开展健康讲座18次，健康咨询活动12次，抽查的活动记录中，有7次活动的参与人数存在造假情况，部分活动照片为之前的旧照片，签到表为工作人员代签，未实际开展活动，辖区居民的健康知识知晓率仅为76.2%，未达到80%的要求。第三部分为家庭医生签约服务自查情况。截至2026年9月底，中心家庭医生签约人数为3.7万人，签约率为45.1%，其中重点人群签约率为72.3%，但履约率仅为62.4%，存在的问题主要包括：一是签约服务存在“重签轻履”的情况，部分工作人员为完成签约指标，采取给居民送小礼品的方式诱导签约，签约后未按要求提供服务，抽查的1800份签约台账中，有627份没有任何履约记录，占比34.8%，有42%的签约居民反映签约后从未收到过家庭医生的任何服务，不知道自己的家庭医生是谁；二是签约服务内容不精准，针对老年人、慢性病患者、残疾人等重点人群的签约服务，未制定个性化的服务方案，所有签约人群的服务内容都是统一模板，未结合居民的健康需求提供针对性服务，有68%的高血压患者反映家庭医生从未上门测量过血压，仅在居民到中心就诊时顺便测量；三是签约服务记录不全，抽查的1073份有履约记录的台账中，有312份存在服务记录无居民签字、服务内容填写不完整的情况，部分上门服务记录仅填写服务时间，未填写服务内容、居民的健康状况，无法核实服务是否真实开展；四是家庭医生团队配置不足，中心现有12支家庭医生团队，每支团队服务居民超过6000人，远高于每支团队服务2000人的标准，家庭医生每天除了承担签约服务、公共卫生服务，还要承担门诊接诊任务，工作量过大，导致履约服务无法落实。第四部分为药事和医保管理自查情况。中心2026年1-9月基本药物配备率为78.3%，集采药品使用率为55.2%，医保门诊统筹合规率为88.7%，存在的问题主要包括：一是基本药物配备率不达标，未达到国家要求的85%的标准，部分慢性病患者常用的降压药、降糖药经常缺货，导致居民需要到上级医院购药，有32%的老年居民反映中心经常买不到自己需要的常用药；二是集采药品使用率偏低，部分医师倾向于给患者开非集采的高价药品，未充分告知患者集采药品的同等疗效，甚至部分医师误导患者认为集采药品质量不好，导致集采药品使用率未达到要求的70%的标准；三是医保门诊统筹使用不规范，抽查的1200张医保门诊处方中，有136张存在串换药品、虚开处方的情况，占比11.3%，部分工作人员将居民购买的保健品、生活用品串换为医保目录内的药品报销，部分处方的药品剂量超过30天的限量，存在套取医保基金的风险；四是药品管理不规范，药房的药品储存条件不符合要求，部分需要冷藏的药品未放在冷藏柜中，有12盒胰岛素的储存温度超过规定的2-8℃，已做报废处理，部分药品的有效期标识不明显，有8盒临近有效期的药品未放置在近效期药品专区，差点发放给患者。第五部分为感控和安全生产自查情况。中心整体感控合格率为87.6%，安全生产隐患排查发现问题12项，存在的问题主要包括：一是输液室感控管理不到位，输液室的空气消毒记录不全，有12天的消毒记录未填写，部分护士给患者输液时未严格执行手卫生规范，未做到一人一巾一带，输液后的医疗废物未及时分类处置，部分锐器盒超过3/4满未更换；二是医疗废物处置不规范，中心的医疗废物暂存点未上锁，无关人员可以随意进入，医疗废物交接记录有8次未签字，部分社区卫生服务站的医疗废物未按要求24小时内转运到中心，最长存放时间达到3天；三是消防安全隐患，中心的消防通道有2处被杂物堵塞，3个灭火器过期未更换，部分安全出口标识不亮，工作人员的消防知识掌握不到位，不会使用灭火器、消防栓；四是用电安全隐患，输液室、检验科的部分电线裸露，未做穿管处理，部分设备的电源插座老化，存在漏电风险。针对上述问题，中心班子逐一分析了根源：一是人员配置不足，中心现有在编人员42名，临聘人员34名，缺口达到28名，一人多岗的情况普遍存在，工作人员工作量过大，导致部分工作应付了事；二是培训不到位，工作人员的业务培训多为线上自学，缺乏系统性的实操培训，对诊疗规范、公共卫生服务要求、医保政策的掌握不到位；三是考核机制不完善，之前的考核多以完成指标数量为核心，未将服务质量、居民满意度纳入考核，导致工作人员重数量轻质量；四是信息化支撑不足，公共卫生服务、家庭医生签约、门诊病历三个系统互不联通，很多数据需要重复录入，工作人员的工作效率低，占用了大量服务时间。下一步整改工作计划于2026年12月31日前全部完成，具体措施包括：一是补充人员配置，积极向区卫健委申请增加编制，2026年12月底前完成3名全科医生、2名公卫医师、2名护士的招聘工作，补充家庭医生团队力量，降低人均服务量；二是加强培训考核，每月开展2次业务培训，内容涵盖诊疗规范、公共卫生服务要求、医保政策、感控规范等，培训后进行实操考核，考核不合格的停岗学习，补考合格后方可上岗，调整绩效考核方案，将服务质量、居民满意度占比提高到60%，未完成履约服务、记录造假的扣除相应绩效，情节严重的解除劳动合同；三是优化服务流程，于2026年11月底前完成信息系统升级，实现公共卫生、家庭医生、门诊病历三个系统的数据互通，减少重复录入的工作量，与上级医院建立双向转诊对接机制，实现转诊信息实时共享，安排专人负责上转患者的随访对接；四是落实问题整改，对本次自查发现的72项问题，逐一明确责任人和整改时限，11月底前完成所有医疗设备的校准、消防隐患的整改、药品储存条件的规范，12月底前基本药物配备率达到85%以上，集采药品使用率达到70%以上；五是加强居民宣传，通过社区讲座、微信群、宣传栏等方式，向居民宣传家庭医生签约服务、基本公共卫生服务的内容，提高居民的知晓率和参与度，每季度开展一次居民满意度调查，及时调整服务内容，满足居民的健康需求。第三篇2026年度XX眼科医院医疗服务合规自查工作于12月1日至12月15日完成，本次自查对照《医疗机构管理条例》《眼科诊疗规范》《医疗广告管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，覆盖医院屈光手术科、白内障科、青光眼科、视光科、检验科、影像科、药房、市场部、医保办等16个部门，累计抽查住院病历420份、门诊病历1800份、手术记录360份、发布的医疗广告127条，访谈医护人员132名、患者96名，核查各类诊疗设备124台，梳理问题68项，现将自查情况报告如下。本次自查以规范诊疗行为、防范合规风险、维护患者权益为核心，重点围绕医疗质量安全、诊疗规范落实、医疗广告合规、医保基金使用、医德医风建设五大维度开展全流程排查，坚决整治民营医疗机构常见的虚假宣传、过度医疗、套取医保等突出问题。第一部分为医疗质量安全自查情况。医院2026年1-11月共开展各类手术1.2万台，接待门诊患者18.7万人次，整体医疗质量安全合格率为91.2%，存在的问题主要包括：一是手术安全管理不到位，抽查的360份手术记录中，有32份存在术前检查不全、术前讨论流于形式的问题，占比8.9%，其中屈光手术科有17份病例未做角膜地形图复查就开展手术，有2名患者术后出现角膜屈光回退，与术前检查评估不到位有关；白内障科有11份病例的术前讨论仅记录手术方案，未评估患者的基础疾病风险，有1名高血压患者术中出现血压骤升，转入上级医院救治，未造成严重后果；二是手术知情同意落实不到位，抽查的360份手术知情同意书中，有47份存在未告知手术风险、未说明替代方案的情况，占比13.1%，部分医师开展屈光手术时，仅告知手术的优点，未告知术后可能出现干眼、眩光、屈光回退等远期风险，部分白内障手术的知情同意书未告知患者不同类型人工晶体的优缺点，仅推荐高价的非医保晶体；三是术后随访管理不到位，2026年1-11月开展的1.2万台手术中，术后随访脱落率为12.3%，其中屈光手术的随访脱落率达到18.7%，部分患者术后未按要求回来复查，医院也未主动电话跟进，有3名患者术后出现感染，因未及时复查导致病情加重，经过治疗后痊愈；四是医疗设备管理不到位，核查的124台诊疗设备中，有8台设备的校准记录过期，其中包括3台验光仪、2台眼压计、2台角膜地形图仪，部分设备的日常维护记录不全，手术室的手术显微镜有3次故障记录，未及时维修就继续使用，可能影响手术精度；五是病历书写不规范，抽查的420份住院病历、1800份门诊病历中，有62份住院病历、217份门诊病历存在书写不规范的问题，占比分别为14.8%和12.1%，部分手术记录的手术时间、手术医师签字与麻醉记录不一致，部分门诊病历未记录患者的既往病史、过敏史，导致用药时出现风险。第二部分为诊疗规范落实自查情况。医院整体诊疗规范执行合格率为88.7%，存在的问题主要包括：一是过度检查问题，抽查的420份住院病例中，有52份存在无指征检查的情况，占比12.4%，部分白内障患者术前常规做肿瘤标志物筛查、传染病全套检查等非必要检查，部分屈光手术患者术前做了不必要的眼底造影检查，单次检查费用超过1000元，无明确的检查指征；二是过度医疗问题，抽查的1800份门诊病历中，有194份存在过度用药、过度治疗的情况，占比10.8%，部分过敏性结膜炎患者被开具超过2周的糖皮质激素眼药水，未告知患者长期使用可能导致青光眼、白内障的风险，部分干眼症患者被推荐做疗程超过3个月的理疗项目，单次费用超过200元，无明确的治疗指征；三是适应症把握不严，视光科抽查的240份角膜塑形镜配适记录中，有37份存在适应症把握不严的情况，占比15.4%，部分患者的角膜曲率、眼压不符合配适要求，工作人员为了业绩仍然给患者配了角膜塑形镜，有3名患者佩戴后出现角膜上皮损伤，经过治疗后痊愈；四是临床路径执行不到位，医院制定的12个眼科常见病临床路径，平均执行率仅为68.3%，未达到80%的要求，部分医师为了提高收入，随意增加路径外的检查、用药项目，未按要求提交路径变更申请。第三部分为医疗广告和宣传合规自查情况。本次自查共核查医院2026年1-11月发布的线上线下广告127条，其中合规率仅为72.4%，存在的问题主要包括：一是虚假宣传、夸大疗效，抽查的42条短视频广告中，有17条存在夸大疗效的内容，比如宣传“屈光手术可以百分百治愈近视，终身不反弹”“白内障手术术后视力可以恢复到1.5”，违反了医疗广告管理办法的相关规定，部分宣传内容使用了患者的治疗前后对比照片、testimonial，未注明“个体差异，效果因人而异”的提示；二是虚假宣传医师资质，抽查的23条医师宣传内容中，有7条存在夸大医师职称、虚假宣传医师经历的情况，比如将副主任医师宣传为主任医师，将医师的从业年限从10年宣传为20年，部分医师的荣誉称号为行业协会颁发，被宣传为国家级荣誉；三是价格欺诈，抽查的32条促销宣传内容中，有9条存在价格欺诈的情况，比如宣传“9.9元眼部检查套餐”，实际到店后需要额外收取20元的挂号费，未在宣传内容中注明，宣传“屈光手术直降5000元”，实际是将原价提高后再降价，实际优惠幅度不足1000元；四是未经审查发布广告，有21条广告未经过卫生健康部门、市场监管部门的审查就发布，其中包括12条短视频广告、6条朋友圈宣传内容、3条线下宣传页，部分广告的内容不符合审查要求，存在违规内容。第四部分为医保基金使用合规自查情况。医院2026年1-11月医保基金结算金额为4200万元，本次抽查的240份医保结算病例中，合规率为86.2%，存在的问题主要包括：一是串换医保编码，有27份病例存在串换医保项目编码、耗材编码的情况，占比11.25%，部分白内障手术使用的是非医保的高端人工晶体，被串换成医保目录内的普通人工晶体编码报销，部分自费的眼部理疗项目被串换成针灸、推拿等医保项目报销，涉及金额27.3万元；二是虚记费用，有18份病例存在虚记检查、治疗项目的情况，占比7.5%，部分患者未做的检查项目被记入费用，部分患者仅做了1次理疗，被记为3次费用，涉及金额8.7万元；三是降低入院标准，有12份病例存在不符合住院指征、挂床住院的情况，占比5%，部分仅需要门诊治疗的结膜炎、干眼症患者被收入院，患者本人不需要住院，仅为了医保报销办理住院手续，医院按住院标准结算医保费用；四是超标准收费，有22份病例存在超标准收费的情况，占比9.2%，部分床位费按单人间标准收取，但按三人间标准纳入医保报销，部分检查项目的收费标准超过物价部门规定的20%以上，涉及金额3.2万元。第五部分为医德医风和患者权益保障自查情况。本次访谈的96名患者中，满意度为82.3%，存在的问题主要包括：一是诱导消费，有28%的患者反映医护人员、咨询人员存在诱导选择高价诊疗项目的情况，比如给白内障患者推荐高价的非医保人工晶体，误导患者说医保的人工晶体质量不好，术后容易出现问题，给屈光手术患者推荐高价的全飞秒手术，说半飞秒手术不安全，术后容易出现并发症；二是捆绑销售，视光科有17%的配镜患者反映，配眼镜或角膜塑形镜时被捆绑销售护理液、护眼贴、护眼仪等产品，不购买就不给配镜，或者不给后续的复查服务；三是患者隐私泄露，有9名患者反映在医院就诊后，收到了其他眼镜店、眼科机构的推销短信、电话，怀疑医院泄露了自己的就诊信息，经核查，确有1名工作人员将1200条患者的就诊信息出售给外部机构，已