膀胱癌临床实践指南2026

膀胱癌临床实践指南Contents目录指南更新要点诊断与病理NMIBC管理MIBC及转移癌指南更新要点风险分层优化2026版指南依据WHO2004/2022分级系统对风险分层表进行了关键优化。它引入了三级/四级混合分级概念，明确G1对应PUNLMP，G2对应低级别或高级别，G3对应高级别，并推荐使用此二级系统，为精准治疗提供了更清晰的病理学基础。WHO2004/2022分级系统的风险分层指南将非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）分为低、中、高、极高危四组。分层核心依据包括肿瘤数量、大小、分级、分期以及是否存在CIS等。特别指出，所有前列腺尿道CIS患者均应归入极高危组，而纯CIS患者则属于高危组。NMIBC四组分层及标准无论WHO分级结果如何，具有微乳头状、浆细胞样、肉瘤样或神经内分泌样等特殊组织学变异型的膀胱癌，在2026版指南中均被明确规定直接归入高危组。这一规定强调了这些变异型本身即预示更高风险，需采取更积极的治疗策略。特殊组织学变异型自动归入高危组诊疗旅程重构2026版EAU肌层浸润性膀胱癌指南打破了传统章节结构，创新性地按照患者从诊断到治疗的自然流程——“诊疗旅程”进行重构。这种组织方式更贴合临床实际工作路径，便于医生系统地、顺序地掌握从评估、新辅助治疗、手术到辅助治疗及随访的全流程管理要点。指南基于NIAGARA等关键研究，新增了吉西他滨联合顺铂再加用度伐利尤单抗的围手术期免疫联合化疗方案，该方案已获EMA/FDA批准。这标志着MIBC的系统治疗进入了免疫治疗时代，为适合顺铂的患者提供了可显著改善无事件生存和总生存的新标准。对于顺铂不适用的患者（如肾功能不全），2026版指南明确了新的替代路径。除了可考虑NIAGARA方案中的免疫联合治疗外，也纳入了恩诺单抗联合帕博利珠单抗等新型联合方案作为选择，重构了这部分患者的诊疗旅程，提供了更多有效的保留膀胱或根治性治疗机会。MIBC指南按“患者诊疗旅程”重构新增围手术期免疫联合化疗标准方案顺铂不耐受患者的新治疗路径2026版指南为BCG无反应的非肌层浸润性膀胱癌患者新增了保留膀胱的免疫治疗方案。其中，Sasanlimab（一种PD-1抑制剂）联合BCG的III期研究显示可降低疾病事件风险；此外，帕博利珠单抗已获FDA批准用于此类患者。这为不愿或不宜接受根治性膀胱切除术的患者提供了新的治疗希望。基于NIAGARA研究结果，2026版指南新增了针对肌层浸润性膀胱癌的围手术期免疫联合化疗方案。该方案采用吉西他滨联合顺铂（GC）并加用免疫检查点抑制剂Durvalumab，已获EMA/FDA批准，旨在为适合顺铂化疗的患者提供新的治疗选择，以改善无事件生存和总生存。对于不适合顺铂化疗的肌层浸润性膀胱癌患者，2026版指南新增了基于KEYNOTE-905/EV-303研究的联合方案。该方案采用抗体偶联药物恩诺单抗联合帕博利珠单抗（EV+P），作为新辅助或围手术期治疗选择，为这部分患者提供了强有力的新型全身治疗策略。NMIBC中BCG失败后的新增免疫治疗选项MIBC围手术期新增GC联合Durvalumab方案顺铂不适用的MIBC患者新增靶向免疫联合方案新增免疫方案诊断与病理010203指南明确指出，肉眼血尿必须被视为膀胱癌的可能征象，直至通过检查完全排除。即使仅发作一次，也需引起高度警惕，不应因单次检查结果阴性而停止评估流程，因为这可能延误诊断。临床数据显示，因肉眼血尿就诊的患者中，最终检出泌尿系恶性肿瘤的比例约为18%至20%，其中膀胱癌占据了主要部分，比例高达约17%。这凸显了对血尿症状进行系统性评估的必要性。除肉眼血尿外，镜下血尿（定义为尿沉渣镜检每高倍视野红细胞大于3个）也是膀胱癌常见的首发症状。因此，对于符合该定义的镜下血尿，也应遵循与肉眼血尿相同的严谨诊断评估路径，以排除潜在肿瘤。肉眼血尿是膀胱癌的重要警示信号血尿患者中泌尿系恶性肿瘤检出率高镜下血尿同样需启动标准评估流程血尿评估警示010302诊断金标准不可替代技术演进提升检出效能镜下评估的标准化要求根据EAU指南，膀胱镜检查是诊断膀胱癌的必要手段，证据等级为1级强推荐。任何无创检查（如影像学或尿液标志物）均不能替代膀胱镜的直接观察和组织获取功能，这是确诊的基石。指南指出，白光膀胱镜是标准方法，但荧光膀胱镜（PDD）及光学增强技术（如NBI、BLI）可作为重要辅助。这些技术能显著提高对原位癌（CIS）和微小、平坦病变的检出率，优化初始诊断的准确性。检查时必须系统记录肿瘤的数量、大小、具体位置（按膀胱分区图）、形态（乳头状/实性/扁平）并初步估计分期。这种标准化评估是后续风险分层和治疗方案选择（如决定是否可行门诊电凝）的核心依据。膀胱镜必要性分级系统对照WHO2004/2022二级分级系统是当前推荐标准新旧分级系统存在明确的对应关系新增“混合分级”概念以涵盖过渡状态2026版EAU指南明确推荐使用WHO2004/2022二级分级系统，即低级别（LG）与高级别（HG）。该系统替代了传统的1973年三级分级法，旨在提供更清晰、预后相关性更好的病理学评估标准，是当前临床实践与研究的基准。指南提供了WHO2004/2022系统与1973年分级（G1-G3）的对照。其中，G1对应低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤（PUNLMP），G2可对应LG或HG，而G3则统一归为HG。这有助于理解历史文献并实现诊断概念的平稳过渡。2026版指南更新中引入了“三级/四级混合分级”的概念，这反映了在实际病理诊断中，某些肿瘤形态学特征可能介于明确分级之间。此概念有助于描述那些不完全符合典型LG或HG标准的病例，使病理报告更精确。NMIBC管理010203风险分组核心2026版指南依据肿瘤特征将非肌层浸润性膀胱癌分为低危、中危、高危、极高危四组。该分层是治疗决策的核心，直接决定后续是否需要二次电切、膀胱灌注化疗或BCG免疫治疗以及随访强度。极高危组包括所有前列腺尿道原位癌患者、特定尿路上皮癌变异型（如微乳头状）患者以及存在血管淋巴浸润的患者。此分组患者优先考虑根治性膀胱切除术，是临床处理的关键转折点。风险分层需综合肿瘤数量、大小、分级、分期及复发频率等因素。2026版指南特别强调，所有初诊为纯膀胱原位癌的患者应归为高风险组，而非极高危组，这是指导BCG治疗的重要区别。EAUNMIBC四层风险分组框架极高危组的明确界定与包含对象风险分层的实践应用与更新要点010203TURBT的核心功能与分期准确性标本中逼尿肌检出的重要性及处理二次TURBT的指征与临床价值TURBT不仅是治疗非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的关键手术，更是最精确的临床分期工具。通过切除肿瘤并进行病理检查，它能提供肿瘤浸润深度、分级等关键信息，直接决定后续治疗策略，因此操作必须规范以确保分期准确。TURBT标本中缺乏逼尿肌组织是常见的分期错误原因，约30%-50%的首次手术存在此问题。这可能导致分期低估，因此指南强调，对于T1期肿瘤，病理必须确认肌层是否受侵，若标本无肌层则需考虑二次TURBT以明确分期。二次TURBT主要适用于高危NMIBC（如T1期肿瘤），通常在初次术后2-6周内进行。它可以发现约25%-50%的患者存在残留肿瘤或分期升级（如从T1升级为T2），从而修正治疗计划，避免治疗不足，是提高治疗效果的重要步骤。TURBT技术要点BCG治疗策略EAU指南推荐高危NMIBC采用标准剂量BCG灌注，方案为诱导期每周1次持续6周，随后进行长达3年的维持治疗。维持期在第3、6、12、18、24、30及36个月各进行每周1次共3周的灌注，总计27次。此方案基于SWOG8507研究，旨在最大化疗效。BCG标准诱导与维持治疗方案2026版指南明确指出，对BCG无应答患者，根治性膀胱切除术是标准首选。同时，新增了多种保留膀胱的研究性方案，包括Sasanlimab联合BCG、Durvalumab联合BCG维持等。其中，帕博利珠单抗已获FDA批准用于BCG无反应且不适合膀胱切除的NMIBC患者。BCG治疗失败后处理策略更新指南警示BCG减量可能降低疗效，尤其对高危患者。EORTC30962研究提示1/3剂量疗效可能劣于全剂量。在关注局部副作用时可考虑使用1/3剂量，但需权衡获益。治疗中需密切监测并管理如膀胱炎等不良反应，以确保治疗依从性与安全性。BCG剂量考量与不良反应管理MIBC及转移癌010203根治手术范围根据指南，男性患者的标准根治手术范围包括完整切除膀胱、前列腺及精囊腺，同时必须进行盆腔淋巴结清扫。这是肌层浸润性膀胱癌手术治疗的基础，旨在彻底清除局部病灶与潜在转移淋巴结。男性根治性膀胱切除术标准范围针对女性患者，手术范围包括膀胱根治性切除，同时通常需切除子宫、双侧附件及部分阴道前壁，并联合盆腔淋巴结清扫。该范围设计旨在实现肿瘤的完整局部切除并降低复发风险。女性根治性膀胱切除术标准范围指南明确盆腔淋巴结清扫分为标准清扫与扩大清扫。标准清扫范围为髂总动脉分叉以下至股管区域；扩大清扫则在此基础上向上延伸至髂总动脉及主动脉分叉以下，以更彻底地评估淋巴结转移状态。盆腔淋巴结清扫的两种规范方案获欧美批准用于围手术期治疗顺铂不适用患者新联合免疫治疗方案基于ctDNA的个体化辅助免疫治疗2026版指南新增并推荐GC化疗联合Durvalumab（NIAGARA研究方案）作为MIBC患者的围手术期治疗方案。该方案已获EMA/FDA批准，显著改善了患者的无事件生存期和总生存期，尤其适用于适合顺铂化疗的患者。对于因肾功能不全等原因不适合顺铂的患者，指南更新了治疗方案。除NIAGARA方案外，还推荐恩诺单抗联合帕博利珠单抗（KEYNOTE-905/EV-303方案）作为围手术期选择，这为顺铂不耐受人群提供了有效的治疗新路径。2026版新增了基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的个体化辅助治疗策略。IMvigor011研究支持对根治术后ctDNA阳性的高危MIBC患者使用阿替利珠单抗进行辅助治疗，这标志着精准医疗在膀胱癌术后管理中的应用进展。围术期新方案010203转移治疗路径对于适合顺铂化疗的转移性膀胱癌患者，标准一线方案为GC（吉西他滨联合顺铂）或ddMVAC方案。化疗结束后，若疾病未进展，推荐使用Avelumab进行维持治疗，以延长生存获益。适合顺铂患者的一线治疗路径若