成人急性肺栓塞评估与管理指南解读之PTE高阶治疗策略及临床应用总结2026

成人急性肺栓塞评估与管理指南解读之PTE高阶治疗策略及临床应用总结20262026年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）联合多家学术机构发布的《成人急性肺栓塞评估与管理指南》依据患者临床风险分层（D1～E2级），针对急性肺血栓栓塞症的高阶治疗策略提出个体化建议。对于血流动力学不稳定或存在右心室功能障碍的患者，治疗选择包括系统性溶栓、经导管溶栓、机械取栓术和外科栓子切除术。系统性溶栓适用于E1～E2级患者，可显著降低早期死亡风险，但颅内出血及大出血风险较高。对于C3～D2级患者，溶栓虽可预防临床恶化，但获益与风险趋于平衡，提示可在病情恶化时采取补救性溶栓策略。系统性溶栓治疗中可考虑应用低剂量溶栓药物以降低出血风险，但尚需高质量证据支持。C级患者应用溶栓治疗获益尚不确定。对于C3～E2级且存在右心房和（或）右心室漂浮血栓的患者，与单纯抗凝治疗相比，高阶治疗可减少临床恶化的风险。D1～D2级患者可考虑经导管溶栓、机械取栓术以预防临床恶化。经导管溶栓较单纯抗凝能更快改善右心室功能，但与单纯抗凝相比，经导管溶栓联合抗凝的大出血风险可能更高。机械取栓术可即刻清除血栓，无需留置导管或联合溶栓，在多项研究中显示血流动力学改善良好，主要不良事件发生率较低。然而，目前经导管溶栓与机械取栓术在降低临床恶化方面的优势尚未通过足够效能的随机对照试验证实，且与单纯抗凝或系统性溶栓的直接比较研究仍有限。外科栓子切除术适用于E1～E2级、溶栓失败或需机械循环支持的患者，但缺乏随机对照试验验证。未来方向应聚焦于：开展比较介入治疗与单纯抗凝或系统性溶栓的高质量随机对照试验；明确低剂量溶栓方案的疗效与安全性；建立基于肺栓塞应急救治团队的多学科协作模式，实现个体化治疗决策；加强对患者长期功能状态、生活质量及右心室恢复的随访评估，以全面提升肺血栓栓塞症高阶治疗的证据基础与临床获益。近年来，肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）的治疗策略取得了巨大进步，其中的高阶治疗，即作为基石的抗凝治疗以外的治疗手段，包括系统性溶栓、经导管溶栓（catheter-directedthrombolysis，CDT）、机械取栓术（mechanicalthrombectomy，MT）和外科栓子切除术等，一直是临床关注的热点。系统性溶栓仍然是高危PTE患者的经典治疗手段，国内外学者正在探索减量系统性溶栓治疗，旨在确保效果的同时降低出血风险；随着肺血管介入技术的发展与推广，越来越多的中心可开展CDT、MT；外科栓子切除术应用较少，一般限于系统性溶栓、介入治疗失败，或存在溶栓禁忌的高危PTE或合并心腔内血栓的患者。2026年美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）、美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）联合多家学术机构发布的《成人急性肺栓塞评估与管理指南》（2026年AHA/ACC指南）［1］对PTE的高阶治疗提出了系统性的推荐意见。2026年AHA/ACC指南最具标志性的创新是引入了全新的A～E连续性危险分层体系，从低风险到高风险逐级递进。这一体系整合了症状、血流动力学、生物标志物、右心室影像学评估等多维参数，为高阶治疗的精准选择提供了清晰的决策框架。《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》（2025年中国指南）［2］沿用并优化了基于血流动力学和右心功能的危险分层策略，将急性PTE分为高危、中高危、中低危和低危4个层次。2025年中国指南明确指出，危险分层的主要目的是筛选出具有死亡高风险或病情恶化风险的急性PTE患者，为确定患者的治疗场景及干预策略提供重要依据。2部指南在核心理念上高度一致，均强调基于危险分层指导高阶治疗的决策。2026年AHA/ACC指南的A～E连续性危险分层体系更为精细化，尤其是引入了呼吸修饰符“R”的概念，对以呼吸功能不全为主要表现的患者进行特殊标注。而2025年中国指南的中高危/中低危分层更为简洁实用，更符合临床快速决策的需求。本文将对2026年AHA/ACC指南中急性PTE高阶治疗的推荐意见与相关循证医学证据进行解读，并与2025年中国指南进行对比。1系统性溶栓治疗以往的国内外指南将高危PTE作为系统性溶栓的适应证［3-4］。2026年AHA/ACC指南对系统性溶栓治疗采用了基于新的连续性危险分层体系的分级推荐：对于E1～E2级的急性PTE患者，在出血风险可接受的情况下，系统性溶栓联合抗凝治疗优于单纯抗凝治疗，可降低病死率和复发率。对于D1～D2级患者，在出血风险可接受的情况下，可考虑系统性溶栓联合抗凝治疗，以预防进一步的临床恶化。对于C3级患者，系统性溶栓联合抗凝治疗相较于单纯抗凝治疗预防临床恶化的价值尚不确定。整体上，系统性溶栓治疗中可考虑应用低剂量溶栓药物以降低出血风险，该推荐为2b类（弱推荐，证据等级C-LD）。血流动力学不稳定的PTE［主要定义为心源性休克或收缩压<90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）］患者溶栓研究的meta分析［5-6］显示，系统性溶栓可显著降低全因死亡或需补救治疗的临床恶化复合终点的发生率。2026年AHA/ACC指南引用的关键证据包括早期的多项小型随机对照试验［7-9］，共纳入224例高危PTE患者，发现与单纯肝素抗凝治疗相比，系统性溶栓治疗可改善肺动脉阻塞情况，同时超声心动图显示右心室扩张程度减轻。但与此同时，系统性溶栓与大出血风险增加相关，尤其是颅内出血风险更高。一项纳入15项随机对照试验的系统综述和meta分析［5］发现，在符合E1～E2分级标准的患者中，系统性溶栓有降低早期死亡率的趋势；溶栓治疗导致9.9%的严重出血发生率和1.7%的颅内出血发生率。PEITHO研究［10］关注系统性溶栓用于中危PTE患者（符合C3～D2级）的效果和安全性，将1006例存在右心室功能障碍的PTE患者随机分配至替奈普酶联合肝素组与安慰剂联合肝素组，发现系统性溶栓联合抗凝治疗在降低死亡和临床恶化复合终点发生率方面是有效的，但与安慰剂联合抗凝相比，导致了更多大出血和颅内出血。系统性溶栓用于中危PTE患者的meta分析得到了相似的结果［11］。对初始仅接受抗凝治疗后发生循环恶化的患者，补救性溶栓有益［9］。初始溶栓的主要获益在于降低需要补救性溶栓的循环恶化发生率。可能仅在病情恶化时进行补救性溶栓，而非让更多患者承受初始溶栓的风险，同样能达到类似获益［12］。因此2025年中国指南对于急性中高危PTE患者，建议先行抗凝治疗，密切观察病情变化，如抗凝治疗无改善或临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予补救性溶栓治疗。系统性溶栓药物剂量方面，越来越多的证据表明，与标准剂量——100mg重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）相比，低剂量溶栓（25～50mgrt-PA）可能同样有效，且大出血风险降低［13-15］。2025年中国指南基于中国人群研究证据［16］，明确推荐50mgrt-PA与100mgrt-PA方案疗效相似而安全性更好，并提供了详细的剂量方案。正在进行的PEITHO-3研究［17］拟评估减量rt-PA联合标准肝素抗凝方案的疗效和安全性，将进一步提供参考价值。临床实践中确定溶栓方案时需判断并结合患者个体出血风险审慎决策。2部指南均将高危、不稳定的中高危等高风险患者作为溶栓治疗的核心关注人群，均强调出血风险评估的重要性，并认可低剂量溶栓方案的临床价值，指出中危患者溶栓治疗的获益/风险比需审慎评估。不同点在于：（1）分层体系的差异。2026年AHA/ACC指南基于A～E连续性危险分层体系进行推荐，2025年中国指南基于传统的高危/中高危分层。（2）推荐强度。2025年中国指南对高危患者的推荐强度更高。（3）低剂量证据。2025年中国指南引用了中国人群的直接证据，而2026年AHA/ACC指南更多基于国际研究的meta分析。（4）补救性溶栓。2025年中国指南明确提出补救性溶栓治疗的概念，2026年AHA/ACC指南未单独强调。综上，对于高危PTE、抗凝治疗后临床恶化的中高危PTE患者，可应用系统性溶栓；对于病情较重的部分中高危PTE患者，在出血风险可接受的情况下，也可考虑系统性溶栓联合抗凝治疗，以预防临床恶化。如应用系统性溶栓，可考虑应用减低剂量溶栓以降低出血风险。2经导管介入治疗2.1CDTCDT是指经肺动脉导管给予溶栓药物（最常用的是rt-PA）以溶解肺动脉内血栓。用于CDT的导管可以是标准的，也可以是特殊的（如超声辅助型或配备可扩张输注篮的导管）。2026年AHA/ACC指南推荐，对于E1级的急性PTE患者，CDT联合抗凝治疗可预防进一步的临床恶化和降低早期死亡率；对于D1～D2级患者，可考虑CDT联合抗凝治疗以预防临床恶化；对于C2～C3级患者，CDT联合抗凝治疗相较于单纯抗凝治疗的获益尚不明确。对于E1级患者，通常认为需要采用抗凝治疗之外的高阶疗法，包括CDT。一项纳入594例患者的系统综述和meta分析（大部分为回顾性研究）［18］表明，经导管介入治疗（其中67%患者接受了CDT）与提高出院生存率相关。2026年AHA/ACC指南特别指出，基于小型随机对照试验［19-20］，CDT比单纯抗凝治疗能更快地减小右心室与左心室横径比值(right-to-leftventriculardiameterratio,RV/LV)，缓解右心室功能障碍。在这些研究中CDT的大出血风险较低。存在右心室功能障碍且有即将恶化迹象（D1～D2级）的急性PTE患者可能从再灌注治疗中获益，而CDT是一个合适的选择。尽管CDT可能比单纯抗凝更快地改善右心室功能障碍，但对于C3～D2级急性PTE患者，CDT对致命性和非致命性临床恶化是否有类似PEITHO研究［10］中的影响尚不清楚。虽然CDT和系统性溶栓尚未进行过直接比较，但基于前瞻性单臂研究，CDT的大出血和颅内出血风险可能低于系统性溶栓［21-23］。HI-PEITHO研究［24］纳入了544例RV/LV≥1.0且肌钙蛋白水平升高、同时具备至少2项循环呼吸窘迫指标（收缩压≤110mmHg、心率≥100次/min、呼吸频率＞20次/min）的急性中危PTE患者，随机分为超声辅助经导管定向rt-PA溶栓联合抗凝组与单纯抗凝组，主要复合终点为7d内PTE相关死亡、循环呼吸失代偿/衰竭或症状性PTE复发。结果显示，与单纯抗凝相比，超声辅助经导管定向rt-PA溶栓联合抗凝使主要复合终点风险显著降低（4.0%比10.3%，RR＝0.39，P＝0.005），且2组大出血等严重不良事件的发生率比较差异无统计学意义。该研究聚焦于最可能从积极治疗中获益的患者，对于CDT的适应证判断有较大的参考价值。在CDT研究中，给药持续时间2～24h内rt-PA总剂量为4～24mg，常规剂量选择每侧肺动脉rt-PA剂量5～10mg，而减量CDT定义为每侧肺动脉rt-PA剂量<5mg。rt-PA总剂量24mg与大出血发生率较高相关，而应用rt-PA20mg与<20mg相比出血率并未增高［23，25-27］。OPTALYSEPE研究［22］比较了中危PTE患者CDT中每侧肺动脉应用rt-PA4mg2h、4mg4h、6mg6h、12mg6h的效果，根据术后RV/LV评估，不同剂量方案带来的益处相似，然而该试验未设抗凝对照组，因此抗凝治疗对这些方案的混杂影响尚不清楚。与减量方案相比，常规剂量方案与更多的血栓清除相关［22-23］。2025年中国指南推荐，对于存在系统性溶栓禁忌或溶栓治疗失败的急性高危PTE患者，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮肺动脉内导管介入治疗。对于中高危患者，如果初始抗凝治疗失败，出现血流动力学恶化且存在溶栓禁忌或溶栓治疗失败，建议行经皮肺动脉内导管介入治疗。综上，存在系统性溶栓禁忌或溶栓治疗失败的急性高危PTE患者、病情更不稳定的中高危PTE（如参照HI-PEITHO［24］入组标准）患者，可在经验丰富的介入中心进行CDT治疗。CDT中rt-PA剂量可选择每侧肺动脉5～10mg以保障效果并降低出血风险。2.2MTMT通过将导管定向送至肺动脉系统内血栓所在位置进行操作，通常经股静脉入路，目标是从肺循环中直接取出血栓并将其移出体外。目前已有多种为此适应证设计和研究的器械，涵盖了治疗PTE的多种技术，包括大、中、小口径抽吸式取栓，血栓碎裂术，流变溶栓，血栓浸软、清除术或药物机械联合方法。MT能够实现血栓的即刻清除，有助于在某些患者中加快症状缓解和血流动力学改善。与其他高阶疗法相比，经皮MT的优势包括：无需同时给予溶栓药物，无需留置导管及术后入住ICU，在某些情况下可清除陈旧血栓。此外，MT已被用作高危急性PTE患者在接受机械循环支持时的治疗手段。2026年AHA/ACC指南对MT有较为详尽的推荐：对于E1级患者，选择MT联合抗凝治疗优于单纯抗凝治疗，以预防进一步临床恶化甚至死亡；对于D1～D2级患者，可考虑MT联合抗凝治疗以预防临床恶化；对于C2～C3级患者，MT联合抗凝相较于单纯抗凝的获益则尚不明确。2026年AHA/ACC指南引用了多项重要研究支持MT的应用，包括FLAME研究［28］、FLARE研究［29］、FLASH研究［30］和EXTRACT-PE研究［31］。FLAME研究是现阶段针对高危PTE患者MT治疗的最大规模临床研究，结果显示：FlowTriever®取栓装置治疗组（n＝53）的主要复合终点（全因死亡、转为其他疗法的补救治疗、临床恶化、大出血）发生率为17%，住院死亡率为1.9%；对照组（n＝61）接受MT治疗以外的其他治疗，主要复合终点发生率为63.9%，住院死亡率为29.5%［28］。目前尚无专门比较高危PTE患者中MT与系统性溶栓治疗效果的随机对照试验。在FLAME研究中，对照组有68.9%的患者主要接受了系统性溶栓，全因死亡率为29.5%，初始治疗后出现临床恶化的比例为21.3%；16例患者（26.2%）转为其他血栓清除策略作为补救治疗，其中13例患者接受了MT。该研究的MT组中，有6例患者（11.3%）发生大出血，而对照组为15例（24.6%）。但该研究未报告45d以后的长期生存率或生活质量结局。可见高危PTE患者应用MT治疗可显著降低包括全因死亡、补救治疗应用、临床恶化、大出血在内的不良预后发生率。FLARE研究为前瞻性、单臂、多中心研究，探讨了FlowTriever®取栓装置在RV/LV≥0.9的中危PTE患者中的效果和安全性。研究发现FlowTriever®系统在中危PTE患者中表现出良好的安全性和有效性，可显著减小RV/LV，术后48hRV/LV平均降低0.38，降幅25.1%，且大出血风险极低，其潜在优势包括及时清除血栓、避免溶栓并发症，以及减少术后重症监护需求［29］。在覆盖美国和欧洲国家的大型FLASH（FlowTriever®用于肺栓塞急性期血流动力学改善）研究［30］中，对1000例接受MT治疗的患者进行分析，发现术后平均肺动脉压和心脏指数显著改善。对于先前存在肺动脉高压的患者，介入治疗后即刻平均肺动脉压显著降低；在随访中，RV/LV、右心室大小和收缩功能也显著改善。其中，美国完整队列的800例患者中［32］，76.7%为中高危PTE患者并接受了MT治疗，主要不良事件发生率为1.8%，30d随访时全因死亡率为0.8%；48hRV/LV及重度呼吸困难患者比例均显著下降。尽管这项研究证实了大口径MT良好的安全性，以及血流动力学和功能终点的改善，但这些数据同样仅限于短期随访，对慢性血栓栓塞性肺动脉高压这一PTE远期并发症的发生率评估不足。作为一项前瞻性、单臂、多中心研究，EXTRACT-PE研究在美国22个研究中心纳入症状发作≤14d、收缩压≥90mmHg且RV/LV＞0.9的急性PTE患者共119例。从基线至术后48h，RV/LV平均降幅为0.43（95%CI：0.38～0.47，P<0.0001）。2例（1.7%）患者发生了共计3起主要不良事件。术后48h内，心脏损伤、肺血管损伤、临床恶化、大出血和器械相关死亡的发生率分别为0%、1.7%、1.7%、1.7%和0.8%。该研究显示，使用Indigo血栓抽吸系统治疗中危PTE患者，可显著降低RV/LV，且主要不良事件发生率低，98.3%的患者避免了术中溶栓药物的使用［31］。STORM-PE研究是一项国际多中心随机对照试验，将中高危PTE患者按1∶1的比例随机分配至应用Indigo血栓抽吸系统行计算机辅助真空取栓术（computer-assistedvacuumthrombectomy，CAVT）联合抗凝组（n＝47）或单纯抗凝组（n＝53）。术后48h，CAVT组的RV/LV平均降幅（0.52±0.37）显著大于单纯抗凝组（0.24±0.40），组间差异有统计学意义（P<0.001）。CAVT组患者在48h内实现生命体征早期恢复正常的比例更高。术后7d内，2组主要不良事件发生率比较差异无统计学意义。CAVT组2例发生PTE相关死亡。对于中高危PTE患者，在术后48h内降低RV/LV方面，CAVT疗效优于单纯抗凝，同时能更早实现生命体征恢复正常，且主要不良事件发生率与单纯抗凝治疗相当［33］。尚未在符合A～C1级的急性PTE患者中研究过CDT、MT，且抗凝治疗即可取得满意效果，因此，对于这些患者通常不推荐使用抗凝之外的高阶治疗。2部指南均将介入治疗定位于溶栓治疗失败或有禁忌的患者，均强调介入治疗需要专业的设备和人员条件，均将高危/高风险患者作为介入治疗的主要适应证。2025年中国指南对介入治疗的描述相对概括，将血栓抽吸和MT统称为经皮肺动脉内导管介入治疗，未对CDT和MT进行严格区分。2026年AHA/ACC指南则基于最近几年的多项随机对照试验和大型注册登记研究证据，将介入治疗的应用范围扩展到C2～C3级（存在右心室功能不全的中危患者）、D1～D2级患者；2025年中国指南主要限定于溶栓失败或有禁忌的高危/中高危患者。结合上述循证医学证据及我国临床实际情况，对于溶栓治疗失败或存在系统性溶栓禁忌的高危PTE患者，抗凝治疗后临床恶化、补救溶栓治疗失败或存在系统性溶栓禁忌、血栓负荷重导致心肺功能严重失代偿的中高危PTE患者，可在经验丰富的介入中心接受MT治疗。3外科手术治疗现代外科肺动脉栓子切除术在体外循环支持下进行，通常通过胸骨正中切口入路，很少需要阻断主动脉。体外循环通过维持体循环并为衰竭的右心室减压，从而降低与肺动脉栓子切除术相关的高死亡率。其生理机制在于，将大部分回心静脉血引流至储血罐、泵和氧合器后回输至动脉系统，可立即逆转导致急性PTE相关右心衰竭的压力-容量超负荷状态，使右心室能够在无负荷状态下收缩并恢复功能。氧合的动脉血流可支持和恢复全身灌注。在接受外科栓子切除术的急性PTE患者队列研究中，绝大多数患者传统上被归类为高危PTE，对应2026年AHA/ACC指南中的D1～E2级。在急性PTE中，目前尚无比较外科栓子切除术与其他治疗方式的前瞻性随机试验，现有数据主要来自回顾性队列研究。这些手术病例系列主要包括具有D2～E2级特征（占30%～100%）的急性PTE患者，其中包含接受过心肺复苏者（10%～40%）及系统性溶栓治疗失败后的补救性治疗病例（10%～30%）［34-38］。鉴于这些患者的高危性和临床严重程度，其生存率已相当可观，死亡率介于1%～15%，具体取决于多种术前混杂因素［35］。在未接受心肺复苏的患者中，生存率超过97%［35-37］。若无术前心肺复苏，并发症发生率也较低［34-35］。在早期和中期随访中，右心室通常恢复良好，充盈压和超声功能指标均恢复正常［34-35］。在现代外科手术病例系列报告中，未见需要长期术后机械循环支持的病例。2026年AHA/ACC指南推荐，对于E1级的急性PTE患者，外科栓子切除术相较于单纯抗凝治疗可预防进一步的临床恶化甚至死亡；对于D1～D2级患者，可考虑外科栓子切除术联合抗凝治疗以预防临床恶化；对于E2级患者，未接受机械循环支持的情况下，不推荐外科栓子切除术。2025年中国指南推荐，对于系统性溶栓、经皮肺动脉内导管介入治疗失败，或存在溶栓禁忌的急性高危PTE患者，在具备外科手术条件的情况下，建议行肺动脉栓子切除术作为补救性治疗。准备手术之前，可尝试体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）加强支持治疗，增加手术安全性。2部指南均将外科手术定位为溶栓或介入治疗失败后的补救措施，均强调ECMO在围手术期的重要支持作用，均要求医疗机构具备相应的手术条件和经验。不同点在于：（1）适应证范围。2026年AHA/ACC指南将外科手术的适应证扩展到D1～D2级患者，外科手术不适用于C级患者；2025年中国指南主要限于高危患者的补救治疗。（2）关注要点。2025年中国指南明确提出ECMO支持下的手术可增加安全性；2026年AHA/ACC指南更强调体外循环的生理效应。（3）证据级别：2026年AHA/ACC指南引用了较多回顾性队列研究证据；2025年中国指南更多基于专家共识。对于高危PTE患者，特别是对于系统性溶栓、介入治疗失败，或存在溶栓禁忌的PTE患者，在具备外科手术条件的情况下，可行肺动脉栓子切除术。对于其中的E2级PTE患者（即灾难性PTE患者），如行肺动脉栓子切除术，需在机械循环支持的情况下进行。4机械循环支持2026年AHA/ACC指南推荐，对于因已知或疑似急性PTE导致难治性心源性休克的E2级患者，在有适当资源的情况下，启动静-动脉体外膜肺氧合(venoarterialextracorporealmembraneoxygenation,VA-ECMO)以稳定血流动力学和改善氧合是合理的；对于接受VA-ECMO支持的患者，在无出血的情况下推荐继续全身性抗凝。对体外生命支持组织数据库进行回顾性分析发现：共有821例患者因PTE接受了833次ECMO治疗，其中450例（54.7%）在启动ECMO前曾发生心脏骤停，VA-ECMO是最常见的模式，共489例；全球范围内ECMO用于高危PTE的使用率正在上升，其总体死亡率与ECMO的其他适应证相比处于较好水平［39］。一项回顾性研究纳入20例高危PTE伴严重右心室功能障碍、应用VA-ECMO支持的患者，发现VA-ECMO可显著改善终末器官功能；40%仅抗凝，5%经导管介入治疗，55%外科取栓；1例因长时间心脏骤停后脑死亡而停止治疗；总体院内生存率、90d生存率均为95%，出院时18例右心室功能恢复正常［40］。在纳入301例使用VA-ECMO治疗高危PTE相关心脏骤停患者的系统评价中，患者出院生存率为61%，88%存活者神经功能完好；年龄＞65岁及心肺复苏期间置管增加死亡风险，而置管前溶栓不显著增加死亡风险［41］。一项为期6年、在日本36家中心开展的多中心回顾性队列研究的事后分析显示，在因PTE导致院外心脏骤停并接受ECMO治疗的患者中，仅17.9%获得了良好的神经功能预后，再灌注策略（