EAU膀胱癌指南临床实践指引总结2026

EAU膀胱癌指南临床实践指引总结20262026版NMIBC指南纳入64项更新研究，风险分层表基于WHO2004/2022分级系统进一步优化。MIBC指南重构为按"患者诊疗旅程"组织新增围手术期免疫联合化疗方案（NIAGARA研究方案获EMA/FDA批准）流行病学与危险因素流行病学发病率：膀胱癌在全球男性新发恶性肿瘤中排第6位，若合并男女全人群统计则位列第9位男女比：约3:1中位发病年龄：69岁（男性）、71岁（女性）组织类型：尿路上皮癌（UC）占90%~95%初诊分布：约75%为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），25%为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）地区差异：北美和欧洲发病率最高；埃及等血吸虫流行区膀胱癌发病模式不同（鳞癌比例高）1.2危险因素危险因素说明吸烟最重要危险因素，吸烟者风险增高2~6倍，约50%男性、30%女性膀胱癌归因于吸烟；戒烟15年后风险约降低30%~40%，但无法回归基线职业暴露芳香胺类（β-萘胺、联苯胺）、染料、橡胶、皮革、油漆、铝工业、石油化工年龄与性别男性发病率约为女性3~4倍，≥60岁后发病率显著上升血吸虫感染埃及血吸虫感染导致膀胱鳞癌（非尿路上皮癌），与尿路上皮癌机制不同盆腔放疗宫颈癌或前列腺癌放疗后风险增高2~4倍，潜伏期10~20年环磷酰胺化疗长期使用环磷酰胺发生膀胱癌风险增高4~9倍慢性膀胱刺激长期留置导尿、反复泌尿系感染遗传因素Lynch综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）患者膀胱癌风险增高饮水与饮食习惯含砷饮用水可能增加风险；充足饮水可能降低风险诊断评估血尿评估流程肉眼血尿或镜下血尿（>3个RBC/HPF）是膀胱癌最常见的首发症状。警示：肉眼血尿必须视为膀胱癌可能直至排除，即使仅发作一次。不建议仅因一次阴性结果即停止检查。肉眼血尿患者泌尿恶性肿瘤检出率约18%~20%，其中膀胱癌约17%。膀胱镜检查膀胱镜检查是诊断的必要手段，不可被任何无创检查替代（LE1,Strong）类型选择：白光膀胱镜（WLC）为标准方法；荧光膀胱镜（PDD/蓝光荧光）及光学增强技术（NBI窄带成像、BLI蓝激光成像）可提高CIS和微小病变检出率要求：检查时应记录肿瘤数量、大小、位置（按膀胱分区图）、形态（乳头状/实性/扁平）、估计分期门诊检查：小肿瘤可在门诊直接行电凝切除2.3影像学分期检查方法适用场景临床价值CT尿路造影（CTU）首选影像学检查同时评估上尿路和膀胱壁浸润增强CT（盆腔+腹部）MIBC分期评估淋巴结转移（敏感性约50%，特异性约90%）MRI膀胱（mpMRI）评估肌层浸润深度对T分期优于CT，mpMRI阴性结果（未见肌层浸润）对排除MIBC的阴性预测值高PET-CT淋巴结/远处转移FDGPET-CT检测淋巴结转移优于CT。不常规推荐；约20%隐匿微转移仍被遗漏；可用于指导局部治疗或特定临床研究。胸部CT远处转移筛查必须常规行胸部影像学检查2.4尿液标志物标志物敏感性特异性用途尿液细胞学低级别肿瘤低（~20–40%），高级别肿瘤/CIS较高（~60–80%）高（>90%）高级别肿瘤和CIS的辅助检测手段；特异性高，但不能替代膀胱镜NMP22（BladderChek）中（47%~75%）中（70%~85%）即时检测（POCT）；EAU不推荐常规使用，不能替代膀胱镜；血尿、感染、结石等可致假阳性UroVysionFISH中高（65%~85%）中（75%~85%）检测复发，高级别NMIBC、CIS患者术后随访辅助标志物Cxbladder中高中高基于mRNA表达谱的尿液检测；EAU不推荐常规使用，不能替代膀胱镜；可用于低危NMIBC随访中辅助减少膀胱镜频次（证据有限）要点：尿液标志物不能替代膀胱镜检查，但可作为辅助工具。病理分类3.1NMIBC与MIBC的定义分期定义NMIBCTa（非浸润性乳头状）、T1（浸润黏膜固有层）、Tis/CIS（原位癌）MIBCT2（浸润肌层）、T3（浸润膀胱周围组织）、T4（浸润邻近器官）3.2膀胱癌TNM分期（第8版UICC/AJCC）原发肿瘤（T）分期定义Tx原发肿瘤无法评估Ta非浸润性乳头状癌（黏膜上皮内）Tis/CIS原位癌（扁平型高级别病变）T1肿瘤浸润黏膜固有层（laminapropria）T2a肿瘤浸润浅层逼尿肌（内半）T2b肿瘤浸润深层逼尿肌（外半）T3a肿瘤微浸润膀胱周围脂肪（显微镜下）T3b肿瘤肉眼浸润膀胱周围脂肪（肉眼/影像学可见）T4a肿瘤浸润前列腺、精囊腺、子宫、阴道T4b肿瘤浸润盆壁、腹壁区域淋巴结（N）分期定义Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1真骨盆内单个区域淋巴结转移N2真骨盆内多个区域淋巴结转移N3髂总淋巴结转移远处转移（M）分期定义M0无远处转移M1a区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b其他远处转移3.3组织病理学分级EAU指南使用WHO2004/2022分级系统：WHO2004/2022WHO1973说明低恶性潜能乳头状尿路皮肿瘤（PUNLMP）G1（部分）极低恶性潜能，不属于癌低级别（LG）G1（其余）+G2（低分级）低核异型性，规则排列高级别（HG）G2（高分级）+G3显著核异型性，排列紊乱警示：PUNLMP虽名为"肿瘤"但不应按癌处理。3.4WHO2004/2022与1973分级对照（2026版更新）2026版指南增加了三级/四级混合分级的概念：G1→PUNLMP，G2→LG或HG，G3→HG。仍推荐使用WHO2004/2022二级系统。4.NMIBC的风险分层4.1EAU风险分组EAUNMIBC指南将患者分为低危、中危、高危、极高危四组（SylvesterRJ,EurUrol2021）：风险组分期与分级标准1年复发率1年进展率5年进展率低危单发、原发、Ta、LG、<3cm、<70岁，无CIS15%<1%<2%中危无CIS且不属于低风险、高风险或极高风险组的患者~30%1%~5%~5%高危T1HG/G3肿瘤，无CIS，且不符合极高危组条件

肿瘤存在CIS，且不符合极高危组条件

TaLG/G2或T1G1，无CIS，且包含3种临床相关危险因素

TaHG/G3或T1LG，无CIS，且包含至少2种临床相关危险因素

T1G2，无CIS，且包含至少1种临床相关危险因素~50%5%~15%15%~40%极高危分期、分级及其他临床危险因素：

Ta期高级别（HG/G3）且伴有原位癌（CIS），同时具备全部3项危险因素；

T1期G2级且伴有原位癌（CIS），同时具备至少2项危险因素；

T1期高级别（HG/G3）且伴有原位癌（CIS），同时具备至少1项危险因素；

T1期高级别（HG/G3）且不伴有原位癌（CIS），同时具备全部3项危险因素。~60%15%~30%40%~60%所有前列腺尿道CIS患者、某些UC亚型患者或血管淋巴浸润（LVI）患者，均应被纳入极高风险组。原发性（纯CIS）患者应被归为高风险组。（三个危险因素：年龄＞70岁;多发乳头状肿瘤;肿瘤直径＞3cm.）要点：风险分层是NMIBC管理的核心，直接决定后续治疗策略。4.2EORTC风险评分因素评分（复发）评分（进展）肿瘤数量单发→0

2~7个→2

≥8个→6单发→0

2~7个→3

≥8个→6肿瘤大小<3cm→0

≥3cm→3<3cm→0

≥3cm→3既往复发率原发→0

≤1次/年→2

>1次/年→4原发→0

≤1次/年→2

>1次/年→4T分期Ta→0

T1→4Ta→0

T1→6伴发CIS无→0

有→3无→0

有→3WHO1973分级G1→0

G2→1

G3→4G1→0

G2→3

G3→6技巧：EORTC评分适用于WHO1973分级。建议使用EAU风险分组或在线计算器（）。4.3特殊组织学变异型以下变异型无论WHO分级如何，均归为高危组：微乳头状、浆细胞样、肉瘤样、神经内分泌样5.NMIBC的治疗5.1TURBT技术要点要点：TURBT不仅是治疗手段，更是最准确的分期工具。步骤技术要点术前评估膀胱镜全面评估所有病变，记录数量/大小/位置/形态完整切除将肿瘤分块切除至逼尿肌层（白色肌纤维为标志），获取足够标本肌层活检必须在肿瘤基底部/深部获取逼尿肌组织；无肌层则分期不充分标本送检分装送检：肿瘤基底部单独标记，顶部和侧壁分别送检前列腺尿道活检高危NMIBC或前列腺尿道可疑病变时应活检选择性活检异常黏膜区域活检以排除CIS术后即刻灌注完整TURBT后24小时内行单次膀胱灌注化疗警示：TURBT标本中无逼尿肌是最常见的分期错误原因！约30%~50%的首次TURBT标本中缺乏肌层组织，需考虑二次TURBT。T1分期必须有肌层浸润的病理确认。5.2二次TURBT（Re-TURBT）指征说明T1肿瘤所有T1肿瘤均应行二次TURBT（2~6周后）首次TURBT不完整肿瘤切除不完整或未到达肌层首次标本无肌层任何高级别肿瘤（HG）的首次TURBT标本中无逼尿肌要点：二次TURBT可发现约25%~50%的T1患者存在残留肿瘤或分期升级。5.3术后即刻膀胱灌注化疗药物：表柔比星或吡柔比星或丝裂霉素C或吉西他滨时机：术后24小时内（最佳2~6小时），减少再种植禁忌：膀胱穿孔、术中明显出血、TURBT不完整疗效：降低短期复发率约12%（NNT≈8~10）📌要点：低危NMIBC术后即刻单次灌注化疗即可，无需维持治疗。5.4膀胱内BCG免疫治疗阶段方案剂量诱导治疗每周1次×6次全剂量BCG（Connaught或Tice菌株）维持治疗诱导完成后第3、6、12、18、24、30、36个月各每周1次×3次，共3年全剂量或减量（1/3~1/2）SWOG8507维持方案：诱导每周1次×6周，维持第3/6/12/18/24/30/36个月各每周1次×3周，总计27次灌注，维持3年。⚠️警示：BCG减量可能降低疗效，1/3剂量可在关注局部副作用时考虑，但EORTC30962研究显示1/3剂量对高危患者疗效可能劣于全剂量。BCG不良反应管理不良反应分级处理膀胱炎（尿频尿痛低热）轻度对症处理，暂停灌注全身症状（高热>38.5°C）中度停止BCG，立即进行评估：包括尿培养、血液检查以及胸部X光检查。在进行诊断评估的同时，立即使用两种以上的抗菌药物进行治疗。请感染科专家进行会诊。BCG脓毒症重度紧急处理：三联抗结核+激素+住院5.5BCG失败的处理（2026版更新）类型定义BCG难治3个月复查见T1期高级别（HG/G3）肿瘤；再诱导或首个维持疗程后，3个月和/或6个月仍存在Ta期高级别（HG/G3）肿瘤；再诱导或首个维持疗程后，3个月时存在单纯原位癌（CIS）且持续至6个月；BCG维持治疗期间出现高级别（HG）肿瘤。BCG复发尽管对BCG治疗初期有应答，但在完成BCG维持治疗后，高级别（HG/G3）肿瘤再次复发BCG无反应所有的BCG难治性肿瘤，以及在完成充分的BCG治疗后6个月内出现T1/Ta期高级别（HG）复发，或在完成充分的BCG治疗后12个月内出现原位癌（CIS）的肿瘤BCG暴露后肿瘤BCG耐药：指仅接受诱导灌注BCG后，在3个月评估时仍存在Ta期高级别（HG/G3）肿瘤或原位癌（CIS）。延迟复发：指在接受充分或不充分的BCG治疗后发生的延迟复发。BCG不耐受在完成既定治疗疗程之前，因出现严重的副作用，导致无法继续进行后续的BCG灌注治疗。卡介苗治疗无应答的患者再次使用卡介苗难以获得疗效，因此根治性膀胱切除术为标准首选方案。现阶段多种保留膀胱的治疗策略仍在临床研究中，涵盖细胞毒性膀胱灌注化疗、器械辅助灌注、膀胱内免疫治疗、全身免疫治疗、基因治疗；此外还包括各类化疗与膀胱局部或全身免疫治疗的联合方案，以及新型细胞毒性药物膀胱给药递送系统。2026版新增BCG无反应保留膀胱选项：Sasanlimab（PD-1）联合BCG：CRESTIII期显示疾病事件风险降低32%（HR=0.68），36个月无事件生存率82.1%vs74.8%Durvalumab联合BCG维持戊柔比星膀胱灌注（Valrubicin）帕博利珠单抗（Pembrolizumab）——FDA已批准用于BCG无反应NMIBC5.6各风险组治疗推荐低危单次术后即刻膀胱灌注化疗，无需维持，无需二次TURBT中危术后即刻灌注+维持膀胱灌注化疗1年高危二次TURBT（2~6周后）+全量BCG诱导+3年维持治疗；BCG失败→根治性膀胱切除极高危优先根治性膀胱切除；如保留→BCG全量诱导+维持+密切随访📌要点：高危NMIBC首选足量BCG诱导+维持；无禁忌、拒绝根治手术者应予以BCG治疗6.MIBC的治疗6.1根治性膀胱切除术（RC）手术范围：男性：根治性膀胱切除+前列腺精囊腺+盆腔淋巴结清扫女性：根治性膀胱切除+子宫/双附件/阴道前壁+盆腔淋巴结清扫尿流改道：回肠膀胱术（Bricker）/原位新膀胱/输尿管皮肤造口盆腔淋巴结清扫（PLND）：标准清扫：髂总动脉分叉以下至股管（髂外、髂内、闭孔）扩大清扫：标准+髂总动脉+主动脉分叉以下EAU推荐标准清扫手术方式：开放（ORC，传统金标准）、机器人辅助（RARC）、腹腔镜（LRC）警示：90天围手术期死亡率：≥80岁约11%，40~60岁约2%。6.2新辅助化疗（NAC）标准方案：GC（吉西他滨d1,8+顺铂d1，q21d×4周期）替代方案：ddMVAC（q14d，G-CSF支持）证据等级：A级推荐生存获益：Meta分析显示NAC提高5年OS绝对获益约5%（50%vs45%）适用人群：cT2~T4aN0M0，适合顺铂化疗要点：约30%~40%患者术后病理达到pT0（完全病理缓解），预后显著改善。顺铂不适用（eGFR<50、ECOG≥2、NYHAIII~IV、严重听力/神经病变）→NIAGARA方案（GC+Durvalumab围手术期）或单纯RC6.32026年围手术期治疗更新NIAGARA方案（EMA/FDA2025年批准）：GC+伐利尤单抗（Durvalumab）围手术期，显著改善EFS和OSKEYNOTE-905/EV-303：围手术期恩诺单抗（EnfortumabVedotin）+帕博利珠单抗（Pembrolizumab）（顺铂不适用）IMvigor011（2026新增）：阿替利珠单抗（atezolizumab）辅助治疗ctDNA阳性高危MIBC6.4辅助化疗适用人群：RC术后pT3/T4或N+且未行NAC。方案：GC或ddMVAC。6.5膀胱保留方案（TrimodalityTherapy）最大TURBT+外照射放疗（EBRT）+同步化疗同步化疗：顺铂或5-FU+丝裂霉素C、吉西他滨长期膀胱保留率约40%~60%，OS与RC相当前提：膀胱容量好、无CIS、无广泛病变、TURBT后无残留7.转移性膀胱癌7.1一线化疗GC方案：吉西他滨1000mg/m²d1,8+顺铂70mg/m²d1，q21d×6周期ddMVAC：甲氨蝶呤30mg/m²d1,15+长春碱3mg/m²d2,15+多柔比星30mg/m²d2+顺铂70mg/m²d2，q14d+G-CSF7.2免疫治疗药物适应症证据帕博利珠单抗PD-L1CPS≥10顺铂不适用（一线）；含铂后（二线）A阿替利珠单抗阿替利珠单抗曾获FDA批准用于含铂化疗进展后晚期尿路上皮癌二线治疗（仅限PD-L1高表达人群），但该适应症已撤回；Ⅲ期IMvigor211研究证实其二线对比化疗无OS获益纳武利尤单抗含铂/靶向后ADurvalumab含铂后BAvelumab含铂后维持B7.3抗体偶联药物（ADC）药物机制适应症EnfortumabVedotin（EV）Nectin-4靶向ADC顺铂+免疫失败后SacituzumabGovitecan（SG）Trop-2靶向ADC顺铂+免疫失败后EV+P联合方案（2026重点）：EV+Pembrolizumab一线（EV-302III期阳性），已成为顺铂不适用新一线标准。7.4靶向治疗Erdafitinib：FGFR2/3突变的局部晚期/转移性UC7.5治疗路径①适合顺铂

→GC方案→Avelumab维持②不适合顺铂

→PD-L1高表达：免疫单药；一般不适用：EV+Pembrolizumab③二线（含铂/免疫失败）→EnfortumabVedotin或SacituzumabGovitecan或Erdafitinib（有FGFR突变）8.随访方案8.1NMIBC随访风险组膀胱镜频率影像学总随访低危3月；第9个月，此后每年一次至5年CTU按需5年中危术后3个月首查膀胱镜；阴性则2年内每半年1次，2年后每年1次，共随访10年。每年CTU10年高危/极高危术后3个月复查膀胱镜+尿细胞学；阴性后2年内每3个月1次，2–5年每半年1次，满5年后每年复查、终身随访。每年CTU（终身）8.2MIBC随访保膀胱综合治疗（TMT）膀胱镜+尿细胞学：2年内每3月，2–5年每6月，5年后每年，终身随访CTU+胸腹盆CT：前5年每6–12月；5年后不常规年度CT，有症状再查根治性膀胱全切（RC）无需常规膀胱镜；保留尿道者定期尿道镜CTU+胸腹盆CT：前2年每3–6月，2–5年每6–12月；5年后按需复查影像。⚠️警示：MIBC术后上尿路复发率约2%~5%/年，终身监测不可忽视。9.常用速查表9.1NMIBC风险分组速查条件低危中危高危极高危TaLG单发<3cm✅TaLG多发/≥3cm✅T1LG✅TaHG单发<3cm✅TaHG多发/≥3cm✅T1HG✅T1HG