老年心脏瓣膜病介入治疗总结2026

老年心脏瓣膜病介入治疗总结2026伴随全球人口结构的老龄化，心脏瓣膜病（valvularheartdisease，VHD）的疾病负担日益加重，现已成为仅次于冠心病和高血压的第三大心血管疾病，对医疗卫生体系构成严峻挑战。一、流行病学研究主动脉瓣狭窄（aorticstenosis，AS）在老年人群中十分常见，影响2%～5%的65岁及以上成人。在75岁及以上人群中，AS的患病率可达12.4%，其中重度狭窄约占3.4%。其患病率随年龄增长而显著上升，从50岁左右的0.2%增至80岁左右的10%。二尖瓣反流（mitralregurgitation，MR）作为最常见的瓣膜疾病之一，在老年群体中也呈现高发态势，全球患者约2420万人，是导致瓣膜病相关死亡与残疾的重要原因。三尖瓣反流（tricuspidregurgitation，TR）在人群中发病率可达0.8%，其中90%为功能性，主要发病机制为左心疾病、心房颤动或肺动脉高压导致右心系统重构，引发三尖瓣环扩张和瓣叶对合不良。严重的TR增加心脏负荷，导致心功能恶化，降低患者生活质量，并增加其远期死亡率［1-6］。老年VHD患者在临床特征上存在显著差异，直接影响治疗策略的选择与预后。1.高龄与衰弱发生率高：一项中国多中心注册研究（2024年）显示，老年重度瓣膜病患者的平均年龄为（73.47±6.11）岁，其中女性占45.1%。该研究还提示，11.8%的患者存在近期体重显著下降（＞4.5kg或＞5%体重），36.2%的患者每周感到疲乏≥3d，握力明显减弱［左手（18.94±7.62）kg，右手（21.01±8.16）kg］。此外，56.8%的患者每周散步时间不足2h，5m步行速度平均需8.16s，表明活动能力严重受限。简易智力状态检查量表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）平均分为（25.83±4.30）分，12.3%的患者完全无法完成词汇回忆测试，提示认知障碍较为普遍［1］。2.多合并症与心功能不全：高血压（53.82%）、心房颤动/扑动（31.5%）和冠心病（27.7%）是最常见的合并症。老年退行性瓣膜病常合并冠状动脉病变，部分需同期行冠脉介入治疗。研究中，66.1%的患者心功能处于纽约心脏病协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）分级Ⅲ/Ⅳ级，65.9%以胸闷为主要症状，反映多数患者在确诊时已进入失代偿期［3］。3.病因学特征：退行性改变是老年主动脉瓣狭窄的主要病因，占中重度患者的88.5%。风湿性心脏病仍占一定比例，但多合并多瓣膜损害及反复心力衰竭病史［5］。上述特点导致老年患者对传统外科手术的耐受性显著降低，围术期风险增高。传统心脏瓣膜手术需开胸、体外循环和心脏停搏，虽技术成熟，但对于老年群体存在明显局限：手术创伤大、恢复慢；高龄与合并症增加手术风险；术后抗凝管理复杂；总体干预率低。研究发现，尽管老年瓣膜病患病率高，但治疗率极低，仅4.9%的患者曾接受有创瓣膜治疗，其中外科手术占3.7%，介入治疗仅占0.8%。传统手术的风险限制，使其难以满足高龄高危患者的需求，这也催生了对微创介入技术的迫切期待。二、经导管主动脉瓣置换术：引领结构性心脏病介入治疗变革近5年来，该领域涌现大量高质量临床研究，尤其在瓣膜介入适应证、技术流程和综合管理策略等方面取得显著进展。基于此，2025年欧洲心脏学会联合欧洲心胸外科协会（EuropeanSocietyofCardiology/EuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery，ESC/EACTS）瓣膜性心脏病管理指南进行了多项更新。TAVR适应证年龄下调，二叶瓣及主动脉瓣反流首次被列为适应证：新指南将推荐经导管主动脉瓣置换（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR）的患者年龄从旧指南的75岁调整到70岁，建议年龄≥70岁且解剖结构合适的三叶瓣重度主动脉瓣狭窄患者行TAVR治疗（ⅠA类）。同时，二叶瓣及主动脉瓣反流也首次获得明确推荐。新指南基于近年多项观察性研究和注册研究结果，建议对于外科手术风险较高的重度二叶式主动脉瓣狭窄（bicuspidaorticvalve，BAV）患者，若解剖结构合适，可考虑行TAVR治疗（ⅡbB类）。对于症状明显且经心脏团队评估不适合手术的重度主动脉瓣反流（aorticregurgitation，AR）患者，如果解剖结构适宜，可考虑行TAVR治疗（ⅡbB类）。2.混合性主动脉瓣病变获得手术指征：新指南对于存在主动脉瓣狭窄和反流的患者进行了明确干预推荐。推荐有症状且存在中度混合性主动脉瓣狭窄和中度反流、平均跨瓣压差≥40mmHg（1mmHg=0.133kPa）或峰值流速（peaktransvalvularvelocity，vmax）≥4.0m/s的患者，进行干预（ⅠB类）；对于无症状的患者，如果存在中度混合性主动脉瓣狭窄和中度反流，左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）＜50%且并非其他心脏疾病所致，建议进行干预（ⅠC类）。3.TAVR同期经皮冠状动脉介入指征调整：以TAVR为主要适应证的患者，若合并参考管径≥2.5mm的冠脉狭窄程度≥90%，应考虑进行经皮冠脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗（ⅡaB类），对于所有以经导管瓣膜介入治疗（包括TAVR）为主要适应证的患者，若合并主要冠脉近段狭窄≥70%，可考虑行PCI治疗，新指南的推荐等级从旧指南的Ⅱa类降低至Ⅱb类。指南总体上对于抗栓治疗的推荐是方案趋于简单化，TAVR后建议使用低剂量阿司匹林（75～100mg/d）治疗12个月（ⅠA类）；12个月后，应考虑长期使用低剂量阿司匹林（75～100mg/d）治疗（ⅡaC类）；对于合并口服抗凝药（oralanticoagulant，OAC）适应证（如房颤）的TAVR患者，建议使用OAC（ⅠB类）［7］。多项里程碑式研究奠定了TAVR的循证医学基础，近年来，TAVR的研究主要集中于以下几点：（1）TAVR长期疗效与瓣膜耐久性方面：PARTNER3研究7年随访结果显示，对于低风险症状性重度主动脉瓣狭窄患者，SAPIEN瓣膜TAVR的疗效不劣于外科手术治疗；PARTNER2研究10年随访结果显示，对于中高手术风险的症状性重度主动脉狭窄患者，SAPIEN3瓣膜TAVR的疗效不劣于外科手术治疗；（2）二叶式主动脉瓣TAVR治疗：国际多中心回顾性研究结果显示，在接受TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄患者中，BAV-0型患者的长期预后优于三叶瓣和BAV-1型患者；OCEAN-TAVR研究结果显示三叶式主动脉瓣狭窄患者TAVR术后中度和重度患者-人工瓣膜不匹配（prosthesis-patientmismatch，PPM）的发生率高于二叶式主动脉瓣狭窄患者；（3）TAVR相关治疗新策略与技术：DAPA-TAVR研究结果显示，在接受TAVR且心衰事件高风险的老年主动脉瓣狭窄患者中，与标准治疗相比，达格列净治疗可显著降低全因死亡或心衰恶化的复合终点事件发生率；BHFPROTECT-TAVI研究结果显示，TAVR治疗的患者中，常规使用脑保护装置（cerebralembolicprotection，CEP）并未降低术后72h内卒中发生率；DOUBLE-CHOICE研究结果显示，麻醉策略与自膨式瓣膜类型在TAVR术式中的比较，仅含局部麻醉的微创入路安全性不劣于采用清醒镇静的标准治疗；全球首个AI驱动的TAVR术中导航软件TAVIPILOTSoft完成首次临床应用，在10例临床手术中，AI预测位置与最终植入位置零偏差，且无术中并发症［8-13］。我国学者在该领域亦取得了突出成果，经导管主动脉瓣置换术中国专家共识2025年发布：60岁以下列为外科手术高危适应证，60岁以上列为外科手术高危、中危及低危的适应证。葛均波院士、周达新教授团队发现HanchorValve早期临床结果优秀；王建安院士、刘先宝教授团队发现单把缝合器较双把存在优势；吴永健教授团队发现SciencrownTAVR瓣膜1年结果优异；王焱教授TCT发布全球首个机器人辅助TAVR可行性临床试验结果。器械进展方面也取得了重大突破：三款主动脉瓣反流专用瓣膜获批上市，包括TA-kenvalve、TFJ-valveTAVR、TaurusTrioTAVR；至2025年，中国上市TAVR瓣膜15款。据统计，2025年TAVR患者特点包括：（1）性别分布：男性与女性患者比例分别为59.7%和40.3%；（2）年龄分布：＜60岁患者占比为3.8%，60~80岁患者占比为80%，80岁以上患者占比为16.2%；（3）自膨瓣使用率为87%，球扩瓣使用率为13%；（4）主动脉瓣病变类型为：主动脉瓣狭窄占78.3%，单纯主动脉瓣反流占19.8%，外科生物瓣术后衰败占1.3%，TAVR术后瓣膜衰败占0.6%；（5）主动脉瓣类型：三叶瓣（无融合）占50.7%，三叶瓣（融合为功能性二叶瓣）占7.4%，外科术后瓣膜占1.5%，TAVR术后瓣膜占0.7%，二叶瓣占39.7%（其中1型二叶瓣占19.9%，2型二叶瓣占2%，0型二叶瓣占17.6%，其他占0.2%）；（6）TAVR围手术期严重不良事件发生率呈下降趋势：瓣中瓣发生率1.6%，死亡率1.3%，转外科手术0.8%，卒中发生率0.8%，术后永久起搏器植入率4.2%［14］。该领域未来的发展将主要集中于全生命周期管理、主动脉瓣反流、合并疾病管理、Redo-TAVR、AI辅助等方面。三、二尖瓣疾病：介入治疗的“主战场”随着循证医学证据的积累，新指南在二尖瓣反流介入治疗方面，二尖瓣经导管缘对缘修复（transcatheteredge-to-edgemitralvalverepair，TEER）指征的推荐有重大升级。既往大型随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）如COAPT研究、RESHAPE-HF-2研究均证实TEER在治疗重度继发性二尖瓣反流（secondarymitralregurgitation，SMR）方面是安全和有效的。对于血流动力学稳定、有症状、LVEF＜50%、尽管接受了最佳指南推荐药物治疗（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT）和心脏再同步治疗（若适用）仍持续存在重度心室性SMR患者，若符合特定的临床和超声标准，新指南将TEER升级为Ⅰ类推荐。此外，新指南首次将房性与室性SMR作区分推荐。对于接受最佳GDMT后仍有症状的房性继发性二尖瓣反流（atrialfunctionalmitralregurgitation，AFMR），首次被列为TEER适应证（Ⅱb类推荐）。在外科高风险且解剖合适的重度原发性二尖瓣反流（primarymitralregurgitation，PMR）方面，旧指南TEER的适应证为Ⅱb类，新指南更新为Ⅱa类指征。最新一代TEER设备的使用及团队经验的增长改善了患者结局，并允许成功治疗更复杂的解剖条件，TEER在二尖瓣介入治疗领域将有广阔的前景［7］。经导管二尖瓣植入（transcathetermitralvalveimplantation，TMVI）和经导管二尖瓣置换（transcathetermitralvalvereplacement，TMVR）一直是研究的热门，目前尚未完全成熟。但在二尖瓣环钙化（mitralannularcalcification，MAC）方面，TMVI较为成熟，首次获得指南推荐。美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）首次批准Tendyne用于MAC的TMVI治疗，使得TMVI进入临床推广应用阶段。MAC是心血管疾病严重程度的一个指标，并与心房颤动（房颤）、脑卒中和死亡风险增加相关。多数MAC患者无显著瓣膜功能障碍，但部分患者可发生二尖瓣狭窄或反流。MAC所致的二尖瓣狭窄通常由于钙化延伸至二尖瓣瓣叶或瓣下解剖而发生的，且在某些患者中与混合性二尖瓣反流相关。这类患者外科手术风险较大，钙化的瓣环使得难以行瓣膜置换或修复，TMVI提供一种良好的解决方案。除此以外，You等［15］的荟萃分析证实了TMVR治疗二尖瓣生物瓣衰败或二尖瓣成形环失效患者的早期安全性和有效性。相较于再次外科二尖瓣置换（redosurgicalmitralvalvereplacement，redoSMVR），TMVR具有创伤更小、手术时间更短、恢复更快和避免输血等优点。2021年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲胸心外科协会（EACTS）VHD管理指南将TMVR作为手术风险增加或特定患者的选择［16-17］。指南的更新基于循证医学证据的进展。2025年，EuroPCR报道了EXPLOREMR研究的1年随访结果，前期结果显示91.1%即刻手术成功率，1年时全因死亡率28.9%，91%患者MR≤1+，NYHA分级较前改善；会上同时报道了应用AMEND治疗前期11例探索性研究结果：即刻器械成功率91%，30d时无死亡，100%患者MR≤1+［18］。国内进展主要集中在经导管二尖瓣缘对缘修复（M-TEER）器械发展：国产经心尖TEER器械Valveclamp，国产经股静脉TEER器械有DragonFly，2025年国家药品监督管理局（NationalMedicalProductsAdministration，NMPA）获批，国产弹性自锁TEER器械NeoNova广泛应用于临床。2025—2026年，国产二尖瓣修复器械百舸争流，有九种经股静脉入路器械获批或即将获批。随着新的器械应用于临床，国内多项注册研究同时开展：探究结构心手术辅助下TEER安全性和有效性；探究纯超声引导下TEER手术安全性和有效性；探究在房颤合并AFMR的患者中射频消融术是否能减轻二尖瓣反流程度；探究重度功能性二尖瓣反流（functionalmitralregurgitation，FMR）患者TEER手术是否能减少心衰再入院率［19-20］。未来，二尖瓣介入治疗将更加注重个体化策略的制定，依赖多模态影像学指导、人工智能辅助规划和心脏团队的紧密协作，以应对其固有的解剖与病理复杂性。退行性二尖瓣反流（degenerativemitralregurgitation，DMR）的TEER治疗将更加强调手术质量和安全性的把控，并不断向高位复杂病变发起挑战，循证医学证据向中低危患者覆盖，未来TEER的适应证人群将进一步扩大；FMR的综合管理策略以及患者筛选将是未来研究的重点，要识别出哪些心室性FMR（ventricularfunctionalmitralregurgitation，VFMR）患者能从TEER中获益，对AFMR患者需要进一步开展大规模的随机对照试验；TMVR国际临床研究不断涌现，国内处于初步探索阶段，是二尖瓣介入进展的重要方向；国内二尖瓣M-TEER器械均有良好有效性和安全性，在国内应用将进一步提升。四、三尖瓣疾病：从“被遗忘”到迎来曙光既往三尖瓣反流的治疗以药物和外科手术为主，但药物难以改善长期预后，外科手术因创伤大、风险高，许多高龄、衰弱患者无法耐受。三尖瓣介入治疗（transcathetertricuspidvalveintervention，TTVI）技术由于创伤小、无需心脏停搏、安全性高，成为颇具前景的TR治疗新手段。三尖瓣反流的介入治疗主要包括TEER、直接瓣环成形术及原位和异位三尖瓣置换。2025ESC/EACTS指南将外科高危症状性重度TR的TTVI推荐从Ⅱb类提升至Ⅱa类，标志着该领域进入快速发展阶段［7］。经导管三尖瓣修复术（transcathetertricuspidvalverepair，TTVr）：以TriClip和PASCAL系统为代表，均已获美国FDA及欧盟CE认证。TRILUMINATE3年随访结果（TriClip）显示，79%受试者的TR降低至中度或更低水平，因心衰发生的住院率从植入器械前1年的56%降低至植入器械后3年的14%，1年随访时实现的TR减少维持至3年，患者持续获益。Tri.Fr研究、Triluminatepivotal研究同样证实TEER可显著减轻三尖瓣反流严重程度，并降低心力衰竭再住院率。PASTE研究（PASCAL）1年随访结果显示，83%的患者TR程度下降至中度及以下，66%的患者NYHA分级下降至Ⅰ/Ⅱ级。比较使用第一代PASCAL和新型PASCALPrecision治疗效果，随访至1年时，precision组TR降低至微量/轻度方面表现更佳，显示出迭代产品更为优异的治疗效果［21］。2.经导管三尖瓣置换术（transcathetertricuspidvalvereplacement，TTVR）：EVOQUE系统是首款FDA批准的TTVR产品。TRISCENDⅡ试验1年随访的主要结果显示，基于EVOQUE瓣膜系统的TTVR治疗为严重及以上程度的三尖瓣反流患者提供了显著的临床获益和生活质量改善。EVOQUE真实世界的30d数据研究中，98.4%的患者三尖瓣反流严重程度由重度及以上减轻至轻度或消失，71%的患者心功能改善＞1级，肾功能也有明显改善，30d全因死亡率为5.1%［22］。3.经导管异位三尖瓣置换术（heterotopiccavalvalveimplantation，CAVI）：可防止TR的腔静脉回流，缓解全身静脉淤血。BicavalRegistry一年研究结果显示，术后1年，NYHAⅠ～Ⅱ级患者比例从基线的12.4%升至81.5%，NYHAⅣ级从基线的80%降至19.8%；患者下腔静脉的压力显著降低，同时右心衰竭征象明