儿科学儿童结核病（完整版核心考点）

儿科学·儿童结核病（完整版核心考点）一、概述与流行病学（必考基础）1.病原体结核分枝杆菌（人型为主，少数牛型），抗酸染色阳性，生长缓慢、抵抗力强。2.传播途径主要途径：呼吸道飞沫传播（最常见）次要途径：消化道（污染牛奶）、皮肤黏膜、胎盘母婴传播（先天性结核）3.儿童结核核心特点以原发性肺结核为主（成人多为继发性）症状隐匿、不典型，极易误诊为感冒、支气管炎免疫力弱，易发生血行播散、重症结核、肺外结核愈合后易钙化、留陈旧病灶，可终身潜伏、成年后复发4.高危人群结核患者密切接触者、未接种卡介苗、营养不良、免疫低下、长期激素/免疫抑制剂使用者、HIV感染儿童。二、儿童结核分型（考试绝对核心）1.原发性肺结核（儿童最常见）包括：原发综合征、支气管淋巴结结核。2.血行播散性肺结核急性粟粒性肺结核、亚急性/慢性血行播散结核（婴幼儿重症多见）。3.继发性肺结核大龄儿童、青少年多见，成人型结核特点，浸润、空洞、纤维化。4.肺外结核结核性脑膜炎（儿童最凶险）、腹腔结核、骨结核、淋巴结结核、泌尿系结核。三、结核中毒症状（通用体征）所有类型结核共有全身表现，诊断首选线索：低热：午后低热37.5～38℃，持续＞2周盗汗：夜间熟睡后大汗、醒后即止乏力、食欲差、消瘦、面色苍白、生长发育迟缓慢性咳嗽、干咳为主，常规抗炎治疗无效四、结核菌素试验（PPD）判读（必考数值）1.操作标准左前臂皮内注射，48～72小时测量硬结直径（不是红晕）。2.结果判读（精准数值）阴性（-）：硬结＜5mm弱阳性（+）：5～9mm阳性（++）：10～19mm强阳性（+++）：≥20mm或不足20mm但有水疱、破溃、坏死3.临床意义（高频考点）阳性：接种卡介苗后反应/既往感染/现症结核活动强阳性：高度提示活动性结核，需要治疗阴性也不能排除结核（假阴性）：重症结核、免疫低下、营养不良、激素使用、窗口期4.卡介苗接种后阳性vs自然感染阳性鉴别卡介苗阳性：多为弱阳、硬结小、无水泡、1～2年逐渐转阴自然结核感染：多为中强阳性、持续不转阴、动态增大五、原发性肺结核（儿童代表疾病）1.原发综合征经典三联结构（影像必考）肺部原发病灶+淋巴管炎+肺门淋巴结肿大胸片特征：哑铃状双极阴影（教科书经典图示）2.支气管淋巴结结核儿童最常见类型，原发病灶吸收，仅残留肺门淋巴结肿大。3.临床表现症状轻微、隐匿，多数仅有结核中毒症状淋巴结压迫症状：刺激性干咳、喘息、阵发性咳嗽肺部体征不明显（症状重、体征轻是儿童结核特点）4.预后规范治疗大多吸收、钙化、形成陈旧灶；免疫力低下可进展为血行播散、结脑。六、急性粟粒性肺结核（重症考点）1.高发人群婴幼儿、未接种卡介苗、免疫力低下者，多为原发结核血行播散所致。2.临床表现起病急、持续高热、中毒症状重呼吸困难、发绀、肺部啰音广泛极易合并结核性脑膜炎（致死致残主因）3.胸片特征（绝对考点）三均匀：大小均匀、密度均匀、分布均匀的粟粒状阴影，布满双肺。七、结核性脑膜炎（儿童结核最严重并发症）1.发病特点原发结核后血行播散至脑膜，多见于3岁以下婴幼儿，病死率、后遗症率极高。2.典型三期病程早期（前驱期）1～2周：性格改变、烦躁、嗜睡、食欲差、低热盗汗中期（脑膜刺激期）1～2周：剧烈呕吐、喷射性呕吐、颈项强直、克氏征阳性、前囟饱满、面神经麻痹晚期（昏迷期）：昏迷、抽搐、呼吸循环衰竭、脑疝、死亡3.脑脊液特征（鉴别必考）结脑脑脊液经典改变：外观：无色透明或微混、毛玻璃样压力升高细胞数轻中度升高（50～500×10⁶/L），淋巴细胞为主蛋白明显升高糖、氯化物同步显著降低（特征性！）静置后薄膜形成，涂片可找抗酸杆菌4.后遗症脑积水、智力低下、癫痫、肢体瘫痪、视听障碍。八、儿童结核诊断流程接触史+结核中毒症状+PPD试验+胸片/CT+脑脊液/病原学检查病原金标准：痰/脑脊液抗酸杆菌阳性、结核培养阳性、分子检测阳性。九、抗结核治疗（必考原则+方案）1.治疗五大原则早期、联合、适量、规律、全程2.一线抗结核药物（儿童首选）异烟肼（INH/H）：全杀菌，穿透力强，入脑脊液首选利福平（RFP/R）：全杀菌，杀菌力最强吡嗪酰胺（PZA/Z）：半杀菌，针对巨噬细胞内结核菌链霉素（SM/S）：半杀菌，耳肾毒性大，儿童慎用3.药物副作用（高频选择题）异烟肼：周围神经炎、肝损、维生素B6缺乏利福平：肝损、尿液汗液橘红色、胃肠道反应吡嗪酰胺：关节痛、高尿酸、肝损链霉素：耳毒性、肾毒性、前庭损伤4.标准短程疗法（儿童通用）原发肺结核：2HRZ+4HR，总疗程6个月粟粒结核、结脑：强化期+巩固期，总疗程12个月十、预防体系（考试重点）1.卡介苗接种（最关键预防）出生即接种，有效预防儿童重症结核（粟粒结核、结脑），对成人普通肺结核保护有限。2.预防性服药指征密切接触活动性结核患者、PPD强阳性、无症状潜伏感染儿童，予异烟肼预防性治疗。3.传染源管控隔离排菌患者、规范治疗、环境通风、密切接触儿童筛查随访。十一、核心鉴别考点儿童结核vs肺炎：肺炎急性起病、高热、湿啰音明显、抗生素有效；结核慢性低热、干咳、体征轻、抗炎无效结脑vs化脑：化脑糖氯化物正常、中性粒为主；结脑糖氯双降、淋巴为主、慢性起病卡介苗阳性vs自