自行工伤协议书

PAGE自行工伤协议书甲方（职工）：姓名：性别：年龄：身份证号码：家庭住址：联系电话：乙方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在为乙方工作过程中发生工伤事故，为妥善解决甲方工伤事宜，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：一、工伤事故基本情况甲方于年月日在乙方（工作地点）从事（工作内容）时，因（事故原因）导致受伤。经（医疗机构名称）诊断，甲方的伤情为（具体伤情描述）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议的约定支付工伤待遇。有权获得乙方提供的必要协助和配合，以便其进行工伤治疗和康复。2.义务积极配合乙方进行工伤事故的处理，提供真实、准确的事故经过和相关证据。按照乙方的要求，及时到指定的医疗机构进行治疗，并遵守医疗机构的治疗规定。在工伤治疗和康复期间，遵守法律法规和乙方的规章制度，不得从事与工伤康复相悖的活动。（二）乙方权利与义务1.权利在法律法规允许的范围内，对工伤事故的处理享有知情权和参与权。2.义务及时为甲方申报工伤认定，并承担申报过程中所需的费用。按照法律法规和本协议的约定，向甲方支付工伤待遇。为甲方提供必要的工伤康复条件和协助，包括但不限于安排合适的康复机构、提供康复所需的设备和资源等。配合甲方办理工伤理赔等相关手续，提供必要的证明材料和协助。三、工伤待遇及支付方式（一）工伤医疗费用1.乙方已为甲方缴纳工伤保险，甲方因工伤所需的医疗费用，按照国家和地方工伤保险政策的规定，由工伤保险基金支付的部分，乙方应及时向社保部门申报，确保甲方能够及时获得相应的报销款项。2.工伤保险基金支付范围以外的医疗费用，由乙方承担。乙方应在甲方提供有效票据后，按照本协议约定的支付方式及时支付给甲方。（二）停工留薪期工资1.甲方的停工留薪期为个月，自工伤发生之日起计算。停工留薪期工资按照甲方受伤前月平均工资元/月的标准支付，共计元。2.停工留薪期工资由乙方按月支付给甲方，支付时间为每月的日。（三）伤残津贴（如构成伤残）若甲方经劳动能力鉴定委员会鉴定为级伤残，乙方应按照以下标准支付伤残津贴：1.伤残津贴计算基数为甲方受伤前月平均工资元。2.每月伤残津贴金额为计算基数×伤残津贴比例（%），即元。3.伤残津贴由乙方按月支付给甲方，支付时间为每月的日。伤残津贴的调整按照国家和地方有关规定执行。（四）一次性伤残补助金若甲方经劳动能力鉴定委员会鉴定为级伤残，乙方应按照国家和地方工伤保险政策的规定，向甲方支付一次性伤残补助金。一次性伤残补助金的标准为甲方受伤前月平均工资×相应伤残等级的月数，共计元。该款项由乙方在劳动能力鉴定结论作出后日内支付给甲方。（五）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金（如解除或终止劳动关系）1.若甲乙双方解除或终止劳动关系，乙方应按照国家和地方工伤保险政策的规定，向甲方支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。2.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的标准为：一次性工伤医疗补助金=元，一次性伤残就业补助金=元。3.乙方应在双方解除或终止劳动关系后的日内，将一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金支付给甲方。（六）支付方式乙方应将上述工伤待遇款项支付至甲方指定的银行账户：开户银行：银行账号：户名：四、工伤康复与后续治疗1.乙方应根据甲方的伤情和康复需要，为甲方安排合适的工伤康复机构进行康复治疗。康复治疗费用按照本协议第三条的约定执行。2.甲方在工伤康复期间，乙方应定期了解甲方的康复情况，并提供必要的数据和信息，以便及时调整康复计划。3.对于甲方工伤后的后续治疗，乙方应根据医疗机构的建议和甲方的实际情况，承担相应的费用，并协助甲方办理相关手续。五、保密条款1.甲乙双方应对本协议的内容及工伤事故处理过程中涉及的商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露本协议的内容及相关信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未按照乙方的要求及时提供相关材料或配合工伤事故处理工作，导致乙方无法正常申报工伤认定或获得工伤保险待遇的，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失。2.甲方在工伤治疗和康复期间，若从事与工伤康复相悖的活动，影响工伤康复效果或导致工伤复发的，甲方应自行承担相应的医疗费用和后果，乙方有权要求甲方返还已支付的工伤待遇款项，并承担违约责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定及时为甲方申报工伤认定、支付工伤待遇或提供工伤康复条件等，应承担违约责任。乙方应按照未支付金额的%向甲方支付违约金，并继续履行本协议约定的义务。2.乙方违反保密条款的约定，向第三方披露本协议内容及相关信息的，应向甲方支付违约金元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。七、争议解决1.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。2.对仲裁裁决不服的，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方