医院行政查房制度

第一章总则第一条目的与依据为进一步加强医院科学管理，规范医疗服务行为，及时发现并解决医院运行和发展中存在的问题，提升医疗质量与安全，改善患者就医体验，促进医院各项工作持续改进，依据国家相关法律法规及医院管理要求，结合本院实际，制定本制度。第二条定义本制度所称行政查房，是指医院领导班子成员带领相关职能科室负责人，定期或不定期深入临床、医技科室及其他重点部门，通过现场察看、听取汇报、座谈交流、查阅资料等形式，对科室管理、医疗质量、安全运营、服务流程、学科建设、人才培养及员工关怀等方面进行全面检查、指导与协调的管理活动。第三条适用范围本制度适用于本院各临床科室、医技科室、行政职能部门及后勤保障等相关部门的行政查房工作。第四条基本原则行政查房工作应遵循以下原则：（一）问题导向原则：聚焦医院发展中的重点、难点和薄弱环节，注重发现实际问题。（二）实事求是原则：客观反映情况，深入调查研究，确保信息的真实性和准确性。（三）注重实效原则：以解决问题、推动工作、提升效能为出发点和落脚点，力戒形式主义。（四）持续改进原则：建立健全问题反馈、整改落实及效果追踪机制，促进管理水平螺旋式上升。第二章组织领导与职责分工第五条组织领导医院行政查房工作在院党委和院长办公会领导下开展。成立行政查房工作领导小组，由院长任组长，分管院领导任副组长，相关职能科室负责人为成员。领导小组下设办公室，设在院办公室（或医务部/质量管理部，根据医院实际情况确定），负责行政查房的日常组织、协调、记录及整改督办工作。第六条职责分工（一）院领导：根据分工牵头组织或参与相应领域的行政查房，明确查房重点，提出指导性意见，协调解决重大问题。（二）职能科室：1.牵头科室（如院办公室）：负责制定年度及月度查房计划，通知相关人员，准备查房资料，做好查房记录，整理形成《行政查房纪要》，跟踪问题整改情况。2.业务管理科室（如医务部、护理部、质控部、感控科等）：负责围绕医疗质量、护理安全、感染控制、核心制度落实等专业领域提出查房重点，参与现场检查与问题分析，并牵头落实相关问题的整改。3.行政管理科室（如人事科、财务科、总务科、设备科、信息科等）：根据查房计划，结合本科室职责，对分管领域的工作进行检查、指导，并为科室解决实际困难提供支持。（三）被查科室：积极配合行政查房工作，提前准备相关材料，如实汇报工作情况，认真听取意见建议，针对查出的问题制定整改措施并落实。第三章查房内容与重点第七条查房内容行政查房内容应涵盖医院管理的各个方面，主要包括但不限于：（一）医疗质量与安全管理：核心制度执行情况，医疗技术临床应用管理，病历书写质量，合理用药，不良事件上报与处置，患者安全目标落实情况等。（二）科室运行与管理：科室发展规划与年度计划执行情况，人员配置与梯队建设，岗位职责落实，教学科研活动开展，科室文化建设，成本效益分析等。（三）服务流程与患者体验：门急诊服务流程便捷性，住院患者就医感受，医患沟通情况，投诉处理机制，医德医风建设，人文关怀落实情况等。（四）学科建设与人才培养：学科发展方向，重点专科建设，新技术新项目开展，科研立项与成果转化，人才招聘、培养、使用与激励机制等。（五）后勤保障与安全生产：房屋设施维护，水电气暖供应，医疗设备运行与维护，消防安全，环境卫生，后勤服务满意度等。（六）上次查房问题整改落实情况。（七）其他需要列入查房的重要事项。第八条查房重点根据医院年度工作重点、阶段性工作安排及上级要求，可动态调整查房重点。对存在问题较多、管理相对薄弱的科室，应适当增加查房频次。第四章查房实施流程第九条查房准备（一）制定计划：牵头科室于每年初制定年度行政查房计划，明确查房时间、路线、重点内容及参与人员，并报领导小组审批。每月初可根据年度计划和实际情况，制定月度查房安排。（二）通知预告：查房前1-2个工作日，由牵头科室将查房安排通知相关参与人员及被查科室，被查科室做好汇报及资料准备。第十条查房实施（一）听取汇报：被查科室负责人围绕查房重点及本科室工作情况进行简要汇报，时间一般不超过规定时长。（二）现场察看：查房组深入科室病房、诊室、治疗室、示教室、库房等场所，实地了解情况。（三）查阅资料：抽查病历、台账、记录、排班等相关文件资料。（四）座谈交流：与科室医护人员、技术人员、实习进修人员及患者（或家属）进行随机或有针对性的交流，听取多方意见。（五）反馈沟通：查房组现场就发现的亮点和问题与科室进行初步沟通，提出初步改进建议。第十一条查房总结与纪要（一）查房结束后，牵头科室应及时组织召开小结会，汇总查房情况，梳理存在问题，明确整改责任和时限。（二）在小结会基础上，牵头科室负责整理形成《行政查房纪要》，内容应包括查房时间、地点、参与人员、主要成效、存在问题、整改要求（明确责任科室、责任人、完成时限）等。《行政查房纪要》经分管院领导审签后，报院长审定。第十二条问题整改与追踪（一）《行政查房纪要》下发后，各责任科室应按照要求，制定详细整改方案，明确责任人及完成时限，并将整改情况按时限要求书面报送牵头科室。（二）牵头科室负责对问题整改情况进行跟踪督办，定期向领导小组汇报整改进度。对整改不力或未按期完成的，应及时上报，必要时由院领导进行约谈。（三）建立问题整改销号制度，整改一项，销号一项，确保问题得到有效解决。第五章工作要求与纪律第十三条工作要求（一）高度重视，精心组织。各部门、各科室要充分认识行政查房的重要性，将其作为提升管理水平的重要抓手。（二）深入实际，求真务实。查房人员要深入一线，掌握第一手资料，避免走过场、搞形式。（三）加强协作，形成合力。各职能科室要密切配合，加强信息共享与工作联动，共同推动问题解决。（四）及时总结，持续提升。定期对行政查房工作进行总结评估，不断优化查房流程和方法，提升查房工作实效。第十四条工作纪律（一）查房人员应遵守工作纪律，准时参加，不得无故缺席、迟到、早退。（二）坚持客观公正，实事求是，不隐瞒问题，不回避矛盾。（三）严格遵守保密纪律，不得泄露查房中涉及的敏感信息。（四）被查科室应正确对待查房中发现的问题，不得弄虚作假、消极抵触。第六章监督与持续改进第十五条监督检查医院纪检监察部门应对行政查房制度的执行情况进行监督，对在查房工作中不作为、慢作为、乱作为或弄虚作假的行为，依规依纪严肃处理。第十六条效果评估与反馈每半年或一年，由牵头科室组织对行政查房工作的整体效果进行评估，包括问题发现率、整改完成率、科室满意度等，并将评估结果向领导小组汇报，作为改进工作和评价部门绩效的参考依据。第十七条制度修订本制度应根据国家政策法规变化、