医用耗材医保基金使用违规风险点分析总结2026

医用耗材医保基金使用违规风险点分析总结20261前言医用耗材的使用和管理历来都是医保基金监管的重点，不管是作为2023年飞检重点的骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗，还是今年飞检可能聚焦的重症医学、麻醉、肺部肿瘤、口腔等领域，耗材都是其中的关键内容之一。本期，笔者将梳理医用耗材使用和管理中的违规风险点以及在医保检查时医用耗材会从哪些方面查、查什么内容。2医用耗材违规风险点

收取不能单独计费的一次性耗材费用根据物价规定，价表除外内容和说明中未列明的耗材一律不能单独收费，否则违规。比如，换药收取一次性换药包、纱布；动静脉置管护理收取预充式导管冲洗器；有创血压监测收取一次性压力传感器；气管插管下全身麻醉时收取麻醉耗材如麻醉面罩；妇科荧光检查，收取收一次性扩阴器；灌肠治疗，收取灌肠袋或灌肠管；非腔内B超收取超声耦合剂等。2串换耗材低值耗材串换为高值耗材：主要指收费为高价值、高规格、高标准的耗材，实际使用则是低价值、低规格、低标准的同类耗材。比如实际使用普通输液器，收费为精密输液器；实际使用普通钢板，收费为锁定型钢板等等。不能收费耗材串换为可收费耗材或诊疗项目比如口腔治疗中使用的纱布、棉签、树脂等串换为根管预备、填充治疗；腹腔穿刺使用的一次性穿刺包串换为穿刺针。

串换医保待遇主要表现为将不属于医保报销的耗材串换为甲类或乙类耗材。比如将自费的敷料串换为可吸收止血材料。3虚计耗材指患者实际未使用相关耗材，却有收费。一是虚增耗材数量，比如实际使用一根注射器，收取2根的费用。二是虚增耗材种类，比如患者术中未使用微导丝、微导管，却有相关收费。

虚计耗材有几个方面的原因：一是医院维护了收费组套，造成重复计费。比如增强CT检查，如果同时开颅脑和胸部增强CT组套，就可能造成造影注射器的重复计费。二是病历记录书写所致。比如术中确实使用了5枚螺钉，也收费了5枚，但记录却误写为4枚。三是收费人员收费错误，这其中又可分为主观故意和非主观原因造成的错误。4耗材分解收费、重复收费分解收费。将按“套”“系统”“包”等规格采购的配套、组合式耗材拆分计费，并且拆分计费总费用高于耗材应售价格。比如，金属锁定接骨板系统包含锁定钢板、接骨螺钉、螺帽等，医院进行拆分计费，造成总费用高于该系统应售价格。重复收费，指一次性耗材经消毒后多次使用，并重复收取耗材费用。比如医院将使用过的一次性消融针、导管、导丝等进行消毒后再次使用，且每次使用都有收取费用。5耗材过度使用指耗材虽有实际使用，但不符合临床诊疗指南、临床规范的要求。比如术中少量出血，使用多支止血材料。6耗材进销存数据异常正常来说，医用耗材的期初库存加上入库数量减掉期末库存，一定要大于等于收费数量的。反之，则说明耗材的进销存数据存在异常。耗材的串换收费、虚计、多计费用等都会造成进销存的数据异常。3医用耗材检查内容

进销存数据通过核查医院耗材盘点表、随货同行单、采购发票、财务报表、会计凭证、出入库记录、销售数据等资料，以及现场清点耗材实际库存，并根据耗材类别、品规、厂家、价格等不同，分类核查耗材购销存数据。再与医院HIS系统相应耗材收费数据进行对比，核查相关数据是否一致、相关票据是否真实、财务账目是否合规、耗材价格加成情况（公立医院零加成，民营医院在政策许可的范围内加成），以及是否存在“收费多入库少”“收费多出库少”“收费多结余多”“出库多收费少”等进销存数据异常问题，以此判断是否存在串换、虚记耗材费用等问题。2病历资料审核手术记录、术前讨论记录、高值耗材知情同意书、高值耗材标签、收费清单等资料，比对使用和收费耗材是否存在使用数量、规格、型号、厂家等方面的不一致，以此判断是否存在耗材串换、分解、重复收费等问题。调取病历时，一般筛选重点病历：一是，单次住院耗材使用量大的病历；二是，耗材使用量及其收费金额靠前的医生所涉及的病历；三是，次均使用耗材数量较大的医生所涉及的病历；四是，医院使用量和金额排名靠前的耗材涉及的病历。3影像记录通过影像记录可以很清晰、直观看到患者植入的耗材种类以及数量，与患者的病历记录及收费进行比对，以此判断是否存在串换、虚计耗材费用等问题。4问询发现耗材进销存数据异常时问询医院和科室耗材管理人员，了解原因；发现病例存在串换、分解、虚计耗材等违规问题时，问询收费人员及手术医生，进一步了解具体情况。

4、总结随着医保基金监管手段的多样化、智能