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文档简介

医保飞检：病历抽查清单总结2026一、基本信息核查1.1

病历完整性检查●入院记录完整（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查）●病程记录完整（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录）●出院记录完整（入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院医嘱）●知情同意书齐全（手术同意书、特殊检查治疗同意书、输血同意书等）●医嘱单完整（长期医嘱、临时医嘱）●护理记录完整（护理评估、护理措施、病情观察）1.2

时间逻辑性核查●入院时间与首次病程记录时间逻辑合理●诊疗操作时间与医嘱时间一致●出院时间与出院记录时间匹配●各项检查检验报告时间与临床诊疗过程相符二、诊疗行为合规性检查2.1

入院标准符合性●是否符合临床诊疗指南和医保住院标准●是否存在门诊可治疗却安排住院情况●是否存在轻症收治住院现象●是否存在"挂床"住院嫌疑2.2

诊疗项目合理性●检查检验项目是否与诊断相关●治疗项目是否符合诊疗常规●用药是否符合临床路径和药品说明书●是否存在过度诊疗或诊疗不足2.3

手术操作规范性●手术适应症是否明确●手术级别与医师资质匹配●手术记录完整规范●术后处理符合规范三、收费行为合规性检查3.1

收费标准执行●是否超标准收费●是否重复收费●是否分解收费●是否无医嘱收费●是否超范围收费3.2

项目内涵核查●收费项目是否与实际服务一致●是否存在套高收费●是否存在虚记费用●是否存在无指征检查检验收费四、DRG/DIP支付方式改革执行情况4.1

分组准确性核查●主要诊断选择是否正确●主要手术操作填写是否规范●其他诊断填写是否完整准确●是否存在低标准入院●是否存在分解住院●是否存在升级诊断4.2

病案首页质量●疾病诊断编码准确●手术操作编码规范●病案首页填写完整●病案首页与病历内容一致五、药品耗材管理检查5.1

药品使用合规性●药品使用是否有明确指征●是否符合抗菌药物使用管理规定●是否存在超说明书用药●药品收费与实际使用一致5.2

耗材使用规范性●高值耗材使用是否有指征●耗材收费与实际使用一致●是否存在重复收费●是否存在分解收费六、医疗文书质量检查6.1

病历书写质量●病历书写及时性●病历内容真实性●病历记录完整性●病历修改规范性6.2

签字手续完备性●各项医疗文书签字齐全●签字权限符合规定●签字时间逻辑合理七、特殊项目检查7.1

高值检查项目●CT、MRI等大型设备检查指征明确●检查结果与临床诊断相符●检查收费规范7.2

特殊治疗项目●血液净化治疗指征明确●肿瘤放化疗方案合理●介入治疗适应症符合八、数据一致性核查8.1

医保结算清单●医保结算清单与病案首页一致性●医保结算清单填写规范●医保结算清单上传及时8.2

费用数据核对●医保结算费用与医院收费一致●自费项目告知充分●费用清单提供完整九、问题处理流程9.1

问题确认●发现问题及时与临床科室沟通●核实问题真实性●收集相关证据材料9.2

整改落实●制

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