【1155】妊娠合并急性阑尾炎、妊娠合并急性胰腺炎

妊娠合并急性阑尾炎——妇产科学主讲人：医学生文献学习【知识要点】急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症。0102妊娠期的变化增加了阑尾炎诊断难度。03一经诊断，首选手术治疗。病例摘要患者：女性，30岁，孕2产0（G2P0）。主诉：停经32周，转移性右下腹痛10小时，伴发热、恶心呕吐2次。现病史：患者平素体健，孕期产检规律，糖耐量正常，无高血压病史。10小时前进食油腻食物后出现上腹部隐痛，后逐渐转移并固定于右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加剧。伴有恶心、呕吐胃内容物一次，自觉畏寒发热。无阴道流血、流液，无腹泻或里急后重。曾在家自行服用“蒙脱石散”，症状无缓解。既往史：否认腹部手术史及慢性腹痛史。体格检查：T38.6℃，P106次/分，R22次/分，BP125/78mmHg。神志清，精神萎靡，呈屈膝侧卧位。腹部：妊娠腹型，宫高30cm，腹围95cm。右下腹（平脐偏右外侧，麦氏点向外上移位处）明显压痛，伴局部肌紧张及反跳痛（+）。腰大肌试验（+），闭孔内肌试验因孕周大无法配合。左侧腹部及上腹部无压痛。肠鸣音减弱（约2次/分）。产科：宫体无压痛，胎心率172次/分（偏快），胎动尚可。未及宫缩。直肠指检：右侧壁触痛明显，未及肿块。辅助检查：血常规：WBC18.5×10^9/L（中性粒细胞占比90%），Hb110g/L，CRP85mg/L（显著升高）。尿常规：尿酮体（+），尿白细胞（-），红细胞（-）。产科超声：胎儿发育符合32周，羊水指数正常，胎盘位置正常，未发现胎盘后血肿。腹部超声：因肠气干扰及子宫遮挡，未能清晰显示阑尾，但右下腹可见一混合性包块回声，边界不清，周边可见少量液性暗区（提示渗出可能）。腹部MRI（平扫）（急诊完善）：清晰显示阑尾增粗，直径约10mm，管壁水肿增厚，周围脂肪间隙模糊，见絮状渗出信号，未发现阑尾穿孔周围脓肿形成。问题该患者的诊断是什么？诊断依据有哪些？妊娠期急性阑尾炎需要与哪些疾病鉴别？为什么极易误诊？为什么首选MRI而非增强CT诊断妊娠期阑尾炎？各种影像学如何抉择？本例患者胎心偏快（172次/分）的病理生理机制是什么？一、基础概述疾病地位：妊娠期最常见外科急腹症发病率：占总妊娠数1/1500～1/800发病时段：妊娠各阶段均可发病，高发于妊娠前6个月诊疗难点：增大子宫改变阑尾位置，临床表现不典型，易漏诊疾病危害：穿孔、腹膜炎发生率显著升高，严重威胁母儿诊疗核心原则：早期诊断、及时处理，改善母婴预后二、妊娠期阑尾位置变化特点妊娠早期：阑尾位置同非孕期，位于麦氏点（右髂前上棘-脐连线中外1/3处）妊娠中晚期：随子宫增大，阑尾逐步向后、向上、向外移位产后恢复：产后14日阑尾回归非孕期正常解剖位置三、对母体的不良影响整体风险：妊娠期阑尾炎穿孔继发弥漫性腹膜炎风险为非孕期1.5～3.5倍，诱因分5点：盆腔血运、淋巴循环丰富，毛细血管通透性升高，炎症进展快，极易穿孔膨大子宫隔开壁腹膜与发炎阑尾，腹部典型疼痛症状不明显子宫上移推开大网膜，大网膜无法包裹阑尾病灶，炎症难以局限阑尾紧邻子宫，炎症刺激诱发宫缩；宫缩反向加速炎症扩散，诱发弥漫性腹膜炎阑尾上移+子宫遮挡，局限性腹膜炎时腹膜刺激征（肌紧张、压痛反跳痛）微弱，体征与病情严重程度不符，易漏诊延误治疗四、对围产儿的不良影响全身炎症、弥漫性腹膜炎→胎儿宫内缺氧炎症刺激子宫→诱发流产、早产手术创伤、治疗药物存在胎儿不良暴露风险综合因素使围产儿死亡率上升五、临床表现与诊断要点（一）诊断总逻辑妊娠不会提升阑尾炎发病概率，但孕期生理状态掩盖典型症状，诊疗难度上升延误诊治会大幅增加母婴不良结局，需重点掌握中晚期阑尾移位特点，依靠病史+查体实现早诊五、临床表现与诊断要点（二）不同孕期临床表现差异妊娠早期症状、体征与非孕期基本一致典型表现：约80%患者存在转移性右下腹痛，伴右下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张妊娠中、晚期多无典型转移性右下腹痛，腹痛、压痛点位置偏高阑尾后位（子宫后方）：疼痛集中于右侧腰部子宫撑起壁腹膜，腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）轻微、不典型全身中毒表现：发热、心率增快伴随消化道症状：恶心、呕吐、食欲下降五、临床表现与诊断要点（三）辅助诊断依据血常规：孕期存在生理性白细胞升高；白细胞＞15×10⁹/L伴中性粒细胞升高，具备诊断参考价值影像学：超声、磁共振（MRI）可辅助明确诊断孕期需鉴别疾病核心鉴别要点妊娠早期（12周前）右侧卵巢囊肿蒂扭转1.病史：多有卵巢囊肿病史，可在体位改变、剧烈活动后诱发

2.症状：突发一侧下腹撕裂样剧痛，伴恶心呕吐，一般无发热

3.体征：患侧附件区压痛、反跳痛明显，可触及张力较大的包块，麦氏点压痛不典型

4.辅助检查：妇科彩超可见盆腔囊性包块、扭转征象，血白细胞轻度升高，血HCG正常右侧输卵管妊娠破裂1.病史：有停经史、不孕史、盆腔炎病史

2.症状：停经后不规则阴道流血，突发一侧下腹撕裂样剧痛，可伴肛门坠胀感，严重时出现失血性休克

3.体征：下腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，宫颈举痛、摇摆痛阳性，子宫稍大

4.辅助检查：血HCG升高，妇科彩超可见宫腔内无孕囊、附件区包块、盆腔积液，后穹窿穿刺可抽出不凝血六、鉴别诊断孕期需鉴别疾病核心鉴别要点妊娠中期（13-27周）右侧卵巢囊肿蒂扭转1.病史：多有孕前卵巢囊肿病史，或孕期超声发现的卵巢囊肿，体位改变后诱发

2.症状：突发右侧下腹剧痛，呈持续性，伴恶心呕吐，疼痛可随体位变化加重或缓解

3.体征：右侧附件区可触及压痛明显的包块，边界清晰，张力高，子宫无压痛，宫缩阴性

4.辅助检查：妇科彩超可见右侧卵巢囊性包块，蒂部扭转征象，子宫、胎儿无异常，血白细胞轻度升高子宫肌瘤红色变性1.病史：有子宫肌瘤病史，孕期肌瘤快速增大

2.症状：突发下腹持续性剧痛，伴恶心呕吐、发热，疼痛部位与肌瘤位置相关

3.体征：子宫不规则增大，肌瘤部位压痛明显，可触及质硬结节，宫缩阴性，无阴道流血

4.辅助检查：妇科彩超可见子宫肌层低回声结节，边界清晰，内部回声不均，血白细胞升高，中性粒细胞比例升高右侧肾盂积水、急性肾盂肾炎1.病史：可有泌尿系结石、尿路感染病史

2.症状：右侧腰背部胀痛、绞痛，伴发热、尿频尿急尿痛，疼痛可向会阴部放射

3.体征：右侧肾区叩击痛阳性，肋脊点压痛明显，无腹膜刺激征，子宫无压痛

4.辅助检查：尿常规可见白细胞、红细胞、脓细胞，尿培养阳性，泌尿系彩超可见右侧肾盂积水、输尿管扩张右输尿管结石1.病史：可有泌尿系结石病史

2.症状：突发右侧腰腹部绞痛，呈阵发性，疼痛剧烈难忍，可向会阴部、大腿内侧放射，伴恶心呕吐、血尿

3.体征：右侧肾区叩击痛阳性，输尿管走行区压痛，无腹膜刺激征，子宫无压痛

4.辅助检查：尿常规可见红细胞，泌尿系彩超可见输尿管内强回声光团，伴声影，肾盂积水急性胆囊炎1.病史：可有胆囊结石、胆囊炎病史，油腻饮食后诱发

2.症状：右上腹持续性绞痛，可向右肩背部放射，伴恶心呕吐、发热，严重时出现黄疸

3.体征：右上腹压痛、反跳痛，Murphy征阳性，无腹膜刺激征，子宫无压痛

4.辅助检查：腹部彩超可见胆囊增大、壁增厚、结石征象，血白细胞升高，肝功能可见胆红素、转氨酶升高先兆临产1.病史：足月妊娠，有不规律宫缩史

2.症状：不规律下腹部紧缩感、坠胀痛，伴见红、胎儿下降感，疼痛无进行性加重

3.体征：子宫不规则收缩，宫缩间歇期子宫完全放松，无压痛、反跳痛，宫颈管逐渐消退、宫口扩张

4.辅助检查：胎心监护可见不规律宫缩，胎儿生物物理评分正常，血白细胞正常胎盘早剥1.病史：多有妊娠期高血压疾病、腹部外伤史

2.症状：突发持续性下腹剧痛，伴阴道流血（出血量与贫血程度不成正比），严重时出现休克、胎儿窘迫

3.体征：子宫板状硬，压痛明显，宫缩无间歇，胎位不清，胎心异常或消失

4.辅助检查：腹部彩超可见胎盘后血肿，胎盘增厚，胎心监护可见胎儿窘迫，血色素进行性下降，凝血功能异常六、鉴别诊断孕期需鉴别疾病核心鉴别要点妊娠晚期（28周至分娩前）妊娠期急性脂肪肝1.病史：多发生在妊娠晚期，初产妇、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病高危因素

2.症状：突发恶心呕吐、右上腹疼痛，伴进行性黄疸、嗜睡、意识障碍，严重时出现肝肾功能衰竭、DIC

3.体征：皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，无腹膜刺激征，子宫无压痛，胎心可出现异常

4.辅助检查：肝功能可见转氨酶、胆红素显著升高，凝血功能异常，血氨升高，腹部彩超可见肝脏弥漫性脂肪浸润肠粘连、肠梗阻1.病史：多有腹部手术史、盆腔炎病史

2.症状：腹痛、腹胀、恶心呕吐，停止排便排气，腹痛呈阵发性绞痛

3.体征：腹部膨隆，可见肠型、蠕动波，肠鸣音亢进或消失，无腹膜刺激征，子宫无压痛

4.辅助检查：腹部立位平片可见肠管扩张、气液平面，血白细胞轻度升高，电解质紊乱肠穿孔1.病史：多有消化性溃疡、腹部外伤史

2.症状：突发剧烈刀割样全腹疼痛，伴恶心呕吐、发热，严重时出现感染性休克

3.体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失

4.辅助检查：腹部立位平片可见膈下游离气体，血白细胞显著升高，中性粒细胞比例升高产褥感染1.病史：分娩后，有胎膜早破、产程延长、阴道助产史

2.症状：发热、下腹部疼痛，伴恶露增多、异味，严重时出现寒战、高热、感染性休克

3.体征：子宫压痛、复旧不良，宫颈口可见脓性分泌物，附件区压痛，可触及炎性包块

4.辅助检查：血白细胞显著升高，中性粒细胞比例升高，恶露培养阳性，妇科彩超可见子宫增大、宫腔积液、附件区炎性包块六、鉴别诊断七、处理原则（一）治疗总原则风险数据：孕期阑尾炎穿孔风险为非孕期1.5～3.5倍；炎症刺激子宫易诱发宫缩，炎症扩散可致流产、早产、胎死宫内胎儿死亡率对比单纯阑尾炎无穿孔：胎儿病死率1.5%～4%穿孔伴弥漫性腹膜炎：胎儿病死率21%～35%核心方案：不主张保守治疗，确诊后抗感染同时立即阑尾切除；中晚期高度怀疑但无法确诊，积极剖腹探查七、处理原则（二）手术治疗手术方式开腹手术、腹腔镜手术均可；孕期腹腔镜安全性存在争议，术后早产风险有所升高开腹首选椎管内麻醉，术中预防仰卧位低血压手术切口选择妊娠早期：麦氏切口；诊断不明确选用下腹正中纵切口，方便全面探查妊娠中晚期：取腹部压痛最显著位置做切口晚期需联合剖宫产：下腹正中纵切口七、处理原则（二）手术治疗术中操作要点手术床左倾30°，推移子宫，充分暴露阑尾操作轻柔，减少子宫刺激阑尾穿孔、盲肠水肿、腹腔严重局限炎症，放置腹腔引流管是否同期剖宫产常规：无产科急症，仅切除阑尾，不同时剖宫产可先行剖宫产再切阑尾的3种情况：术中阑尾暴露极度困难；阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎，盆腔重度感染、子宫受累；近预产期、胎儿成熟具备存活能力七、处理原则（三）术后处理抗感染用药选用对胎儿安全、广谱敏感抗生素本病75%～90%合并厌氧菌感染，推荐甲硝唑联合青霉素/头孢类保胎治疗：有流产、早产风险者短期使用宫缩抑制剂胎儿成熟且有剖宫产指征：可同期剖宫产，术后加强抗感染妊娠合并急性胰腺炎——妇产科学【知识要点】妊娠合并急性胰腺炎起病急、并发症多、治疗困难、病死率高，严重威胁母儿健康。临床诊断主要依靠病史，血、尿淀粉酶检测，超声，磁共振成像等检查。处理依据患者病情轻重，多学科协同救治。一、基础概述疾病定位：妊娠期常见外科急腹症之一好发时段：妊娠晚期、产褥期发病率：1/1000～1/12000，近年发病率呈上升趋势主要病因：脂代谢异常、胆道疾病分型标准按病情轻重：轻症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎按病理改变：急性水肿性胰腺炎、出血坏死性胰腺炎疾病特点：起病急、并发症多、治疗难度大、病死率高，严重危及母婴安全二、临床表现（一）症状核心症状：腹痛，多在高脂饮食、饱餐后诱发，阵发性加重，疼痛以左上腹为主，可放射至腰背部、肩部；孕期宫底抬高，胰腺位置深，腹痛表现可不典型伴随轻症表现：恶心、呕吐、腹胀、黄疸、发热重症全身/多器官受累表现休克：脉搏细速、四肢厥冷多器官功能损伤：水电解质紊乱、呼吸急促、发绀、少尿、消化道出血对胎儿影响：胎儿重度缺氧、死胎、胎儿生长受限、流产、早产二、临床表现（二）体征轻症：上腹压痛，无明显腹肌紧张，伴腹胀重症腹膜炎、腹腔积液体征：压痛伴反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音减弱/消失，移动性浊音阳性严重并发症腹腔压力升高：腹腔间隔室综合征腹膜后出血皮下瘀斑：GreyTurner征（左腰部青紫）、Cullen征（脐周青紫）三、辅助检查实验室：淀粉酶、脂肪酶血清淀粉酶发病数小时升高，24h达峰值，48h下降，4～5天恢复正常局限性：胰腺大面积坏死时淀粉酶可正常，不能单凭数值排除胰腺炎尿淀粉酶发病24h升高，48h达峰，持续1～2周恢复腹腔穿刺：积液淀粉酶检测，辅助诊断血清脂肪酶发病24～72h升高，持续7～10天优势：灵敏度、特异度均优于淀粉酶三、辅助检查2.影像学检查超声典型影像：胰腺弥漫性增大；出血坏死型见粗大强回声，胰周渗液为无回声区局限：胃肠道胀气会干扰成像，影响诊断增强CT作用：评估胰腺渗出、坏死、脓肿检查时机：尽量发病72h后做；病情必需时即使存在胎儿辐射风险仍可使用MRI价值：评估胰腺坏死范围、炎症程度、有无游离气体，诊断效能与CT相近四、鉴别诊断诊断难点：胰腺位置深、增大子宫遮挡，易误诊妊娠早期鉴别：妊娠剧吐（均有明显消化道症状）妊娠晚期易混淆疾病临产：胰腺炎炎症刺激诱发宫缩，易误判为分娩发动胎盘早剥：腹膜炎引发压痛、板状腹，体征相似通用鉴别疾病：