西医内科新版标准住院病历（急性酒精中毒）

西医内科新版标准住院病历（急性酒精中毒）适用科室：消化内科/急诊内科｜执行标准：2026新版病历书写规范｜用途：实习抄写、作业上交、病案归档、医保审核入院记录姓名：王某性别：男年龄：36岁民族：汉族婚否：已婚职业：公司职员出生地：本省本市现住址：XX小区5号楼2单元入院时间：2026-06-1619:30记录时间：2026-06-1620:15病史陈述者：家属代诉可靠程度：可靠主诉饮酒后头晕、恶心呕吐伴意识模糊3小时。现病史患者3小时前聚餐时大量饮用高度白酒（约450ml），饮酒后逐渐出现头晕、步态不稳，伴恶心、反复呕吐胃内容物4次，呕吐物为食物残渣及清水，无咖啡色样物质、无胆汁；随后出现精神萎靡、嗜睡、意识模糊，面色潮红，呼气浓烈酒精味，无肢体抽搐、大小便失禁，无胸痛胸闷、腹痛腹泻，无头部外伤、口鼻出血。家属自行居家观察，症状无缓解，意识嗜睡加重，为求系统诊治急诊入院，急诊完善血生化、血常规、腹部彩超后，以“急性酒精中毒”收入我科。自发病以来，患者嗜睡状态，精神极差，未进食，睡眠差，小便1次，量正常，未排便，近期体重无明显变化。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、脂肪肝慢性病史；否认肝炎、结核等传染性病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地社会计划进行。个人史生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学毒物、放射性物质职业接触史；平素间断饮酒、少量吸烟，今日过量饮酒；作息尚可，已婚，配偶体健。家族史父母健在，否认家族遗传病、传染病、酒精依赖性病史，否认家族肿瘤病史。体格检查T：36.6℃P：88次/分R：21次/分BP：120/78mmHgSpO₂：95%（室内空气）一般情况：神志嗜睡，呼之能应，查体欠合作，急性醉酒面容，颜面皮肤潮红，口唇无发绀，周身散发浓烈酒精气味。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官未见异常，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部查体：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体：腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢肌力查体不配合，双侧肢体无水肿，病理征未引出。神经系统：生理反射减弱，巴氏征、克氏征均阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查（急诊2026-06-16）1.血常规：白细胞7.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比66.5%，指标大致正常；2.血生化：谷丙转氨酶轻度升高，血糖、电解质轻度紊乱，肾功能未见异常；3.腹部彩超：肝、胆、胰、脾未见器质性异常；4.指尖血氧饱和度：95%。初步诊断1.急性酒精中毒2.急性胃黏膜损伤诊断依据1.短时间大量高度白酒饮酒史，急性起病；2.临床表现：头晕、反复呕吐、嗜睡、意识模糊、颜面潮红，呼气酒精异味；3.查体：嗜睡状态，生理反射减弱，上腹轻压痛；4.辅助检查提示肝功能轻度受损、电解质紊乱，排除急腹症、颅脑病变。鉴别诊断1.急性脑血管意外：可出现意识障碍、肢体偏瘫、病理征阳性，患者无肢体偏瘫、脑膜刺激征阴性，无高血压基础病，排除。2.急性胰腺炎：持续性剧烈左上腹痛、呕吐后腹痛不缓解，血淀粉酶显著升高，本患者腹痛轻微、淀粉酶正常，予以排除。3.低血糖昏迷：心慌、出冷汗、血糖显著降低，患者血糖轻度异常，无低血糖体征，排除。诊疗计划1.内科护理常规，二级护理，禁食6小时、平卧头偏向一侧，防止呕吐物误吸；2.完善心肌酶、淀粉酶、凝血、心电图入院全套检查；3.促醒治疗：给予纳洛酮静脉静滴拮抗酒精、促醒醒脑；4.对症治疗：补液纠正电解质紊乱、抑酸护胃、保肝、补液利尿加速酒精代谢；5.持续监测生命体征、意识、瞳孔变化，禁食禁水，卧床休息；6.患者清醒后清淡流质饮食，健康宣教，禁酒。医师签名：XXX首次病程记录2026-06-1620:40患者青年男性，急性起病，大量饮酒后头晕、呕吐、意识模糊3小时入院。病例特点：①短时间大量饮用高度白酒；②嗜睡、呼之能应，反复呕吐胃内容物，呼气酒精味浓烈；③查体生命体征平稳，上腹轻压痛，神经系统病理征阴性；④辅检排除脑血管病、急性胰腺炎，提示肝功、电解质轻度异常。初步诊断：1.急性酒精中毒2.急性胃黏膜损伤。鉴别诊断及诊疗计划同入院记录。已下达补液、促醒、抑酸护胃、保肝补液医嘱，已告知家属病情、呕吐误吸风险、治疗方案，家属知情同意，配合诊疗。医师签名：XXX上级医师查房记录2026-06-1708:20副主任医师查房：患者神志转清，头晕缓解，无恶心呕吐，自诉轻微上腹隐痛，精神好转，可正常应答。查体：生命体征平稳，面色恢复正常，双肺、心脏查体无异常，腹部压痛消失，神经系统查体无异常。上级医师指示：诊断明确，急性酒精中毒合并胃黏膜损伤；患者意识恢复，停用促醒药物，继续抑酸护胃、保肝、补液纠正电解质紊乱；解除禁食，给予温凉流质饮食；密切观察腹部及肝功能指标，做好戒酒宣教。遵医嘱执行。医师签名：XXX日常病程记录2026-06-1809:00患者入院第2天，神志清楚，头晕、腹痛症状完全消失，无恶心呕吐、腹胀不适，饮食、睡眠恢复正常，大小便通畅。查体：生命体征平稳，全身查体无阳性体征。复查电解质、肝功能基本恢复正常。今日调整医嘱，停用静脉输液，改为口服护胃、保肝药物，患者病情恢复良好，准予次日办理出院。医师签名：XXX出院记录入院日期：2026-06-16出院日期：2026-06-18住院天数：2天入院诊断1.急性酒精中毒；2.急性胃黏膜损伤入院情况大量饮酒后头晕、反复呕吐、嗜睡意识模糊3小时入院；颜面潮红，呼气酒精气味重，上腹轻压痛，生理反射减弱，辅检提示肝功、电解质轻度异常。诊疗经过入院后给予卧床监护、促醒醒脑、补液利尿、抑酸护胃、保肝纠正电解质紊乱对症治疗，完善辅助检查，排除心脑、胰腺合并疾病。经治疗后患者意识完全清醒，消化道症状消失，化验指标恢复正常，病情痊愈，准予出院。出院诊断1.急性酒精中毒；2.急性胃黏膜损伤出院医嘱1.清淡易消化饮食，忌辛辣生冷、油腻食物，严格禁酒1个月；2.规律口服护胃、保肝药物3天，巩固治疗；3.注意休息，避免劳累、熬夜，近期禁止聚餐饮酒；4.1周后门诊复查肝功能；5.出现腹痛、恶心、乏力不适，及时门诊复诊。医师签名：XXX内科长期医嘱（新版标准）急诊内科护理常规、二级护理、禁食6h、平卧头偏