儿科完整住院病历范文（支气管肺炎标准书写模板可直接抄写）

儿科完整住院病历范文（支气管肺炎，标准书写模板，可直接抄写）一、入院记录姓名：王XX性别：男年龄：1岁6月民族：汉

籍贯：本市婚否：未婚监护人：母亲李XX

入院时间：2026-06-1608:30

记录时间：2026-06-1609:15

病史陈述者：患儿母亲，可靠程度：可靠

过敏史：否认药物、食物过敏史主诉咳嗽、喘息3天，发热1天。现病史患儿3天前受凉后出现阵发性咳嗽，有白色稀痰，夜间咳嗽加重，伴喘息，活动后明显；1天前出现发热，体温最高38.9℃，热型不规则，口服布洛芬后体温可暂时下降，间隔4-6小时复升。无寒战、抽搐，无呕吐、腹泻，无声音嘶哑、犬吠样咳嗽，无呼吸困难、口唇发绀。在家口服止咳糖浆治疗3天，症状无缓解，喘息较前加重，为进一步诊治来我院，门诊查胸片后以“支气管肺炎”收入儿科。

自发病以来，患儿精神欠佳，食欲减少，睡眠不安，大小便正常，体重无明显下降。既往史足月顺产，出生无窒息史，母乳喂养至1岁，按时添加辅食。按期完成国家计划免疫接种。否认反复咳喘、湿疹病史；否认心脏病、肝肾疾病；否认手术、输血、外伤史。个人史生于本地，无外地久居史，无粉尘、毒物接触史。家庭环境通风一般，家中无吸烟人群。家族史父母体健，否认哮喘、过敏性疾病、遗传病、传染病家族史。体格检查T：38.3℃P：132次/分R：38次/分Wt：11kgBP：80/52mmHg

一般情况：神志清楚，精神疲软，轻度喘息貌，呼吸稍促，查体配合。

皮肤黏膜：无黄染、皮疹、出血点，弹性可。

浅表淋巴结：颈部、耳后未触及肿大淋巴结。

头颅五官：前囟闭合，眼睑无水肿，结膜无充血；鼻腔少量清涕；咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓性分泌物。

颈部：柔软，无抵抗，气管居中。

胸部：胸廓对称，无三凹征；双肺呼吸音粗，双肺可闻广泛中细湿啰音及散在哮鸣音。

心脏：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无腹胀，肝脾未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢：无畸形，活动自如。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查（门诊）胸部DR（2026-06-16）：双肺中下野纹理增多模糊，可见斑片状渗出影，提示支气管肺炎。初步诊断急性支气管肺炎诊断依据幼儿，受凉后起病；阵发性咳嗽、喘息3天，间断发热1天；查体：咽部充血，双肺闻及湿啰音、哮鸣音；胸片提示双肺炎症浸润影。鉴别诊断急性上呼吸道感染：仅有流涕、轻咳，肺部无啰音，胸片无渗出，可排除；急性喉炎：特征犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，本患儿无，排除；支气管哮喘：多反复喘息、湿疹史，本次为感染诱发，无既往反复发作史，暂不考虑。诊疗计划儿科护理常规，一级护理，清淡流质饮食，间断低流量吸氧，勤拍背祛痰；完善血常规、CRP、痰培养、心肌酶、电解质等入院检查；抗感染、雾化平喘、化痰、退热对症支持治疗；监测体温、呼吸、精神状态，观察有无气促加重、发绀、心衰等并发症；向监护人交代病情、治疗方案及住院注意事项。

医师签名：XXX二、首次病程记录2026-06-1608:45

患儿王XX，男，1岁6月，因“咳嗽、喘息3天，发热1天”入院。

病例特点：幼儿急性起病，受凉诱发；主要表现：咳嗽、咳痰、喘息伴间断高热；体征：双肺固定湿啰音、哮鸣音；胸片提示双肺支气管肺炎改变。

初步诊断：急性支气管肺炎。

诊疗计划：同入院记录，密切监测呼吸、心率，警惕肺炎合并心衰、中毒性脑病，及时调整用药。

医师签名：XXX三、住院第3天主治医师查房记录2026-06-1909:00

患儿入院第3天，家长诉发热已消退1天，咳嗽、喘息明显减轻，夜间可安睡，进食好转，无呕吐、腹泻。查体：T36.8℃，呼吸平稳，双肺哮鸣音消失，仅双肺底少量细湿啰音。

主治医师查房意见：目前抗感染、雾化治疗有效，炎症逐步吸收；继续当前抗炎、雾化化痰方案，减少吸氧频次；指导家长空心掌拍背排痰，加强呼吸道护理；复查血常规、CRP评估炎症指标。遵嘱执行。

医师签名：XXX四、出院记录入院日期：2026-06-16

出院日期：2026-06-22

住院天数：6天入院诊断急性支气管肺炎入院情况患儿因咳嗽喘息3天、发热1天入院，查体双肺闻及湿啰音、哮鸣音，胸片提示双肺炎症。诊疗经过入院完善相关检验检查，给予抗感染、雾化平喘、止咳化痰、退热、氧疗等综合治疗。住院期间体温平稳，咳喘症状基本消失，肺部啰音完全吸收，复查炎症指标恢复正常，病情痊愈，今日准予出院。出院诊断急性支气管肺炎出院医嘱居家休息1周，避免受凉、去人群密集场所；居家多饮水，清淡饮食，每日拍背促进痰液排出；出院带止咳化痰药物，按剂量口服3天；注意观察有无反复发热、喘息、精神差，不适立即儿科门诊复诊；1周后儿科门诊复查肺部情况。

医师签名：XXX五、儿科