医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）

医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）发文文号：国卫办医函〔2019〕480号发文单位：国家卫生健康委办公厅实施说明：本制度为全国各级各类医疗机构感控底线强制性制度，适用于综合医院、专科医院、基层医疗机构、门诊、诊所全部医疗场所，为院感质控、等级评审、绩效考核一票否决核心依据总则第一条为规范医疗机构感染预防与控制工作，筑牢医疗质量与医疗安全底线，降低医源性感染、院内感染暴发风险，落实医疗机构主体责任，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。第二条本制度为医疗机构感染防控底线性、强制性基础制度，各级各类医疗机构必须全面落实、不得简化、不得变通执行。第三条院感防控坚持“预防为主、关口前移、全员参与、分级负责、全程管控、闭环处置”原则，覆盖诊疗全流程、全员、全部门、全物资。1.感控分级管理制度第四条建立三级感控责任体系，压实层级责任：一级责任（院级）：医疗机构法定代表人、主要负责人为院感防控第一责任人；设立医院感染管理委员会，统筹全院感控规划、资源配置、风险研判、重大感染事件处置。二级责任（科室）：临床医技科室主任、护士长为科室感控第一责任人，落实科室日常防控、人员管理、问题整改。三级责任（个人）：全体医务人员、后勤保洁、陪护、外包人员落实岗位感控职责，执行标准预防操作规范。第五条床位≥100张医疗机构设置独立感控管理部门、配齐专职感控人员；床位＜100张机构配备专职/兼职感控人员；重点科室设置科室感控专员。第六条感控工作纳入医院绩效考核、等级评审、评优评先，实行院感不良事件一票否决制。2.感控岗位职责制度第七条院感管理委员会职责：审定院内感控制度、年度工作计划；研判聚集性感染风险；统筹多学科协作；落实行政追责与整改督导。第八条院感专职人员职责：开展全院感控监测、督导检查、全员培训、风险评估；处置院感暴发、对接卫健行政部门；审核消毒灭菌、抗菌药物、医疗废物管控台账。第九条科室感控小组职责：落实科室手卫生、消毒隔离、器械处置、陪护管理；上报院感病例、隐患台账；开展科室岗前及常态化培训。第十条后勤、保洁、安保、物资采购外包人员统一纳入全院感控管理范畴，同等落实防控考核。3.感控监测及报告管理制度第十一条常态化开展医院感染病例监测、目标性监测、环境卫生监测、消毒灭菌效果监测、耐药菌监测五大监测工作。第十二条落实病例上报：临床医务人员确诊院内感染病例后依规时限上报；隐匿、漏报、迟报追责问责。第十三条感染暴发界定与上报：短时间内科室出现3例及以上同源院感病例判定为疑似暴发；医疗机构2小时内上报属地卫健部门及疾控机构。第十四条建立监测台账，留存原始数据、整改记录、溯源资料，台账归档留存不少于3年。第十五条重点监测科室：ICU、血透室、新生儿科、手术室、产房、内镜中心、消毒供应中心、发热门诊、急诊科。4.感控风险评估制度第十六条医疗机构每季度开展全院院感综合风险评估；重点科室、侵入性操作每月专项风险评估。第十七条核心评估内容：建筑布局、三区两通道、人员操作、器械灭菌、环境清洁、抗菌药物、陪护探视、耐药菌流行、污水废物处置、职业暴露风险。第十八条建立风险清单、分级标注高/中/低风险点位，制定整改时限、责任人，实现风险研判—整改—复核闭环管理。第十九条新科室启用、新设备投入、流程改造、突发公共卫生事件后，即刻开展专项风险评估。5.标准预防措施执行管理制度（核心必考）第二十条全院全员落实标准预防，认定所有患者血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，统一执行基础防护。第二十一条六大硬性管控内容：手卫生：严格落实五时刻手卫生，配齐速干手消、洗手设施，手卫生依从性纳入日常质控；个人防护用品（PPE）：分级配备口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜，按需规范穿戴脱卸；呼吸卫生/咳嗽礼仪：门诊、候诊区落实宣教，发热患者分区管控；患者安置隔离：感染患者、耐药菌患者单间隔离或同种病例集中安置；医疗器械复用管控：一人一用一消毒/灭菌；环境清洁消毒：分区清洁、清洁工具分区专用，杜绝交叉混用。第二十二条根据传播途径，叠加接触隔离、飞沫隔离、空气隔离三项额外防护措施。6.侵入性器械、操作相关感染防控制度第二十三条涵盖手术、中心静脉导管、导尿管、呼吸机、内镜、血液透析、介入、口腔科全部侵入性诊疗操作。第二十四条侵入器械分级管控：高度危险器械无菌灭菌；中度危险高水平消毒；低度危险中低水平消毒。第二十五条落实三大核心防控：适应症管控、最小化留置、每日评估尽早拔管；无菌操作执行；管路护理标准化；环境及管路周边皮肤消毒。第二十六条复用器械统一回收至消毒供应中心集中处置，禁止科室私自清洗、私自复用高危器械。7.消毒灭菌与隔离制度第二十七条遵循“先清洁、再消毒、后灭菌”原则，禁用不合格消毒剂、过期灭菌物品。第二十八条灭菌物品落实追溯管理，标注灭菌批次、日期、失效期、操作人员；无菌物品分区存放、离地离墙。第二十九条隔离管理：落实三区两通道划分；感染患者、多重耐药菌患者标识管理；专人诊疗、物品专用。第三十条空气、物表、织物、医用设备定期消杀，每日留存消毒登记台账。8.多重耐药菌感染预防与管控制度第三十一条重点管控MRSA、VRE、CRAB、CRE等多重耐药菌株。第三十二条落实筛查预警、床头标识、接触隔离、专人护理、物品专用、手卫生强化、环境高频消杀。第三十三条联动药学部管控抗菌药物使用，遏制耐药菌院内传播；定期开展全院耐药菌流行病学分析。9.医疗机构传染病相关感染防控制度第三十四条落实传染病早发现、早报告、早隔离、早治疗。第三十五条发热门诊、预检分诊规范设置，闭环分流疑似、确诊传染病患者；杜绝院内交叉感染。第三十六条传染病患者出院、转科、死亡后，执行终末标准化消毒。10.医疗废物与污水处置管理制度第三十七条医疗废物分类收集、双层包装、标识清晰、密闭转运、专人交接，台账全程可追溯。第三十八条严禁医疗废物混放生活垃圾、院内私自处置、违规外运。第三十九条医疗机构污水达标预处理，消毒合格后排入市政管网；定期开展水质微生物监测。11.医务人员职业暴露防控制度第四十条完善针刺、锐器伤、体液暴露、呼吸道职业暴露应急处置流程。第四十一条配齐防护物资、锐器收纳盒、应急处置药品；发生暴露即刻处置、上报、评估、随访、干预。第四十二条全员开展职业暴露应急培训与演练，降低岗位暴露风险。12.院感培训、宣教与考核制度第四十三条全院年度至少1次全员专项感控培训，新员工岗前必过感控考核方可上岗。第四十四条培训覆盖医护、医技、行政、保洁、陪护、物业、后勤全部人员。第四十五条培训考核结果纳入职称晋升、绩效、执业考核档案。13.陪护、探视及后勤外包感控制度第四十六条规范病区陪护人数、探视时间、探视流线；发热、感染人员禁止陪护探视。第四十七条保洁、餐饮、物业外包人员统一岗前感控培训、统一督导考核；清洁工具分区专用。14.感染暴发应急处置制度第四十八条制定院感聚集暴发应急预案，明确人员分工、溯源流程、隔离关停、消杀、人员管控流程。第四十九条暴发后即刻关停风险病区、隔离病例、全面终末消毒、溯源传染源、全员排查、整改复盘。第五十条完成事件调查报告、根因分析、整改措施、责任追责闭环归档。15.督导考核与追责问责制度第五十一条院级月度督导、科室每日自查；针对消毒、手卫生、隔离、废物处置高频督查。第五十二条存在制度不落实、整改不到位、瞒报漏报、引发院感暴发、群体性感染事件，依规追责管理人员及一线责任人。第五十三条上级卫