慢性心力衰竭诊断治疗文档

慢性心力衰竭诊断治疗文档第一页，共38页。五、地高辛(Ⅱa类，A级)六、醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)七、神经内分泌抑制剂的联合应用八、其他药物第二页，共38页。第三页，共38页。利尿剂应用要点1、利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。是标准治疗中必不可少的组成部分。2、所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴留。不需应用利尿剂。第四页，共38页。3、利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速。数小时或数天内即可发挥作用．而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。4、利尿剂应与AcEI和β受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。第五页，共38页。5、襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。第六页，共38页。6、利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托拉塞米10mg/d)，逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。第七页，共38页。7、长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。第八页，共38页。8、在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留。则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。第九页，共38页。9、出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10～40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～250ug/min)第十页，共38页。ACEI应用要点1、全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF<40％～45％者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。第十一页，共38页。2、ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应(如严重血管性水肿)、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：(1)双侧肾动脉狭窄，(2)血肌酐水平显著升高[>265.2umol/L(3mg/dL)]，(3)高血钾症(>5.5mmoL/L)，(4)低血压(收缩压<90mmHg、待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI，(5)左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。第十二页，共38页。3、ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。4、ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用。对冠心病患者的利大于弊。第十三页，共38页。(1)采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受。可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。(2)从极小剂量开始，如能耐受则每隔1～2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化。一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。ACEI的应用方法第十四页，共38页。(3)起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高<30％为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高>30％～50％为异常反应，ACEI应减量或停用。第十五页，共38页。(4)应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时。ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾>5.5mmoL/L，应停用ACEI。第十六页，共38页。ARB应用要点1、ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者。替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗(包括AcⅡ)后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。第十七页，共38页。2、各种AIm均可考虑使用。其中坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。3、ARB应用注意事项同ACEI。需监测低血压、肾功能不全和高血钾等。第十八页，共38页。1、所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ一Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级的患者(LVEF<40％)，均必须应用β受体阻滞剂。且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。2、NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。β受体阻滞剂第十九页，共38页。3、应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。第二十页，共38页。4、禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率低于60次/min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安置起搏器)患者。有明显液体潴留。需大量利尿者，暂时不能应用。5、起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)。利尿剂已维持在最合适剂量。第二十一页，共38页。6、推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始【琥珀酸美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg、2次/d)。每2—4周剂量加倍。结合中国国情。也可应用酒石酸美托洛尔片，从6.25mg、3次/d开始。第二十二页，共38页。7、以用药后的清晨静息心率55一60次/min为达到目标剂量或最大耐受量。但不宜低于55次/min。也不按照患者的治疗反应来确定剂量。第二十三页，共38页。应用时需注意监测(1)低血压：一般在首剂或加量的24一48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。第二十四页，共38页。(2)液体潴留和心衰恶化：起始治疗前。应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加>2kg。立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2—4天减一次量。2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适。第二十五页，共38页。(3)心动过缓和房室传导阻滞：如心率<55次/min、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将β受体阻滞剂减量。第二十六页，共38页。地高辛应用要点1、应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。第二十七页，共38页。2、地高辛也适用于伴有快速心室率的房颤患者。但加用β受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效。3、地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用。因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAI级患者。第二十八页，共38页。4、急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房颇。5、急性心肌梗死后患者。特别是有进行性心肌缺血者。应慎用或不用地高辛。第二十九页，共38页。6、地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房窒结功能的药物(如胺碘酮、β受体阻滞剂)合用时，必须谨慎。7、地高辛需采用维持量疗(0.25mg/d)；70岁以上，肾功能减退者宜用O.125mg、1次/d或隔日1次。第三十页，共38页。8、与传统观念相反。地高辛是安全的。耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时。但治疗心衰并不需要大剂量。第三十一页，共38页。醛固酮受体拮抗剂应用要点

1、适用于NYHAⅢ一Ⅳ级的中、重度心衰患者。急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40％的患者亦可应用第三十二页，共38页。2、螺内酯应用方法为起始量10mg/d。最大剂量20mg/d，酌情亦可隔日给予。◆本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)一221.O(男性)umoL/L(2.0—2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0mmoL/L。第三十三页，共38页。3、一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂。应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。第三十四页，共38页。神经内分泌抑制剂的联合应用1．ACEI和β受体阻滞剂的联合应用:2．ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用：3．ACEI加用ARB：4．ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：5．ACEI、ARB与β受体阻滞剂三药合用：第三十五页，共38页。八、其他药物(一)血管扩张剂(二)钙拮抗剂(Ⅲ类，c级)◆由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。◆心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用CcB时。可选择氨氯地平或非洛地平。◆具有负性肌力作用的CCB(如维拉帕米和地尔硫卓对心肌梗死后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害。不宜应用。(三)正性肌力药物的静脉应用(Ⅲ类，A级)第三十六页，共38页。(四)抗凝和抗血小板药◆心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病