成人急性肺栓塞评估与管理指南解读急性肺栓塞应急救治团队的临床实践总结2026

成人急性肺栓塞评估与管理指南解读急性肺栓塞应急救治团队的临床实践总结2026肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是高发病率、高致死率、高误诊率的心肺血管急症之一，在美国心脑血管病死亡病因中位列第3，仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中［1］。其临床表现异质性突出、诊疗窗口期短［2］。传统单学科体系仅适用于无合并症的低危患者，中危和高危PTE患者由于缺乏统一临床循证路径，导致出现诊疗决策分散、流程滞后、救治质量不均、复杂病例处置不规范等短板［3］。基于此，2012年由美国麻省总医院牵头，借鉴心脑血管急救模式，以“快速反应、联合行动、正确决策、精准诊治”为准则，建立全球首个急性肺栓塞应急救治团队（pulmonaryembolismresponseteam，PERT）［4-6］，采用即时电话激活与初筛后多学科会诊机制，并逐渐发展至跨院重症患者救治协调网络。2015年在波士顿召开了美国PERT联盟成立大会［5-7］，完成了标准化定义、多中心注册数据库等核心体系建设，推动PERT从单中心经验向标准化模式转型。鉴于PERT联盟临床实践和注册登记研究结果，2019年欧洲心脏病学会、ERS联合发布的《急性肺栓塞诊断和管理指南》首次将PERT列为高危和部分中高危PTE患者的2a类推荐（证据等级C级）［8］；同年PERT联盟发布全球首个诊疗共识，规范激活流程、多学科架构和适用人群［9］。2026年美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）、美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）联合多家学术机构发布的《成人急性肺栓塞评估与管理指南》（2026年AHA/ACC指南）［10］将PERT升级为1类推荐（证据等级B-NR级）（表1），并明确指出通过PERT体系整合专科资源并规范救治流程，从而实现临床决策精准化，有利于提升C～E级PTE患者的规范化水平与救治效率。本文将结合国内外医疗体系和现状解读并探讨PERT的临床实践。1PERT多学科架构和成员PTE患者的治疗方案制定涉及多个学科，包括初次就诊、住院治疗和出院后随访等不同阶段，患者的诊疗过程需要不同学科之间的密切合作。2026年AHA/ACC指南采用中心辐射式图的形式详细展示了标准PERT体系的多学科团队组成，包括核心组成员和重要辅助支持角色［10］。核心组成员是PERT的决策核心，需要在团队激活后数分钟内响应，牵头制定初步诊疗方案，包括呼吸与危重症医学科、心脏内科（介入或非介入）、急诊医学科、ICU、介入放射科、心脏外科和血管外科；重要辅助支持角色虽非PERT初始激活必需成员，但其专业意见为PTE患者全流程诊疗安全提供关键保障，包括血液内科、肿瘤内科、影像科（包括核医学科）、药学和护理部门，以及其他相关科室（如妇产科、神经科、肾脏科、老年医学科等）。值得关注的是，2026年AHA/ACC指南首次将患者和（或）家属纳入PERT组织体系，通过反馈诊疗意愿及高级别再灌注治疗的接受度与偏好，彰显诊疗人文关怀，提升治疗依从性。最后，2026年AHA/ACC指南特别强调由于医疗机构的条件、学科设置和患者数量等因素差异，不同医疗单位的PERT架构可能存在差异，故PERT的构成应因地制宜，不要求配齐上述PERT的全部专科，可以通过区域医联体/专科联盟远程会诊或协作来弥补，以保障PTE患者的精准及时诊治。2PERT诊疗流程2026年AHA/ACC指南指出PERT是PTE多学科诊疗流程的枢纽和危险分层至个体化治疗的关键衔接环节［10］。PERT不仅主导着PTE患者急性干预决策的制定，还改善了传统多学科会诊决策延迟与效率低下等问题［4，11］，并且PERT参与PTE患者全周期闭环管理，助力PTE精准诊疗。其工作流程［10］见图1。2.1快速初始评估所有疑诊PTE患者均需接受全方位初始评估，包括病史采集、体格检查、必要实验室检查和影像学检查。《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》［12］推荐高度疑诊的高危或中高危患者在初始评估的同时立即启动PERT。2.2精准危险分层确诊PTE患者立即按2026年AHA/ACC指南A～E连续性危险分层体系，明确患者风险层级，此为PERT启动及响应强度的唯一依据。该指南建议确诊PTE后，立即联系院内PERT医生/值班人员，同时收集相关临床信息，进行PTE危险分层评估［10］。2.3个体化诊疗路径根据PTE患者危险分层结果，将患者分为2条独立诊疗路径。2.3.1危险分层A～B级通常无需激活PERT，由首诊科室或专科人员全程管理，规范抗凝后门诊常规随访，无需多学科紧急干预。但对于特殊人群（如妊娠）和（或）存在特殊合并症（如脑出血）的患者仍有可能通过PERT获益，建议尽早启动。2.3.2危险分层C～E级2026年AHA/ACC指南［10］推荐确诊C～E级的患者需要激活PERT（1类推荐），启动模式［13］如下。（1）前置同时启动：启动时同时通知所有团队成员，然后通过网络平台在线了解患者的病情资料，并进行实时协作讨论以制定合理的治疗方案；优点是通过多学科团队讨论加强了治疗方案的专业性［14］，但缺点是可能会较多调用专科资源，牺牲一定的效率。建议应用于危险分层D～E级PTE患者，由PERT主导临床及辅助检查评估，识别高风险亚组并制定个体化干预策略；针对血流动力学不稳定、濒临心肺功能衰竭/心源性休克的患者，PERT应急响应并快速制定包括血管活性药物、体外膜肺氧合支持及再灌注治疗等高级生命支持的决策与方案；通过远程会诊，为基层复杂病例提供实时指导，降低不良预后风险；若存在初始医疗机构无法提供高级别再灌注治疗的复杂病例，推荐将患者安全转至具备多学科救治能力的三级诊疗中心，PERT应同时评估患者转运获益与风险，制定转运途中的生命支持及治疗方案，协同多学科优化资源统筹，保障救治高效运转，监测救治成功率、并发症发生率等核心指标。（2）分级依次启动：先由PERT的某一成员完成早期评估并提出初步治疗方案，根据患者病情的需要，依次通知相关专业成员参与讨论；优点是响应效率高，决策路径清晰，专家资源占用较少；但缺点是可能增加判断失误的风险，延误高级别治疗，可能需要反复讨论而导致效率下降，以及减少了多学科交叉讨论和学习的机会。建议应用于危险分层C～D级PTE患者。（3）个体化群组启动：在PTE首诊医生完成早期评估后，根据每位患者的具体病情特点，通知所需的专科成员，成立个体化的讨论群组，制定理想的治疗决策。优点是在精准选择团队成员的基础上，最大限度地节省专家资源并提高工作效率，但缺点是对首诊医生的专业判断和组织协调能力有较高要求。建议应用于危险分层C级和部分危险分层A～B级PTE患者。通过上述不同启动模式，达成统一诊疗共识后反馈给接诊团队，快速动员核心医疗资源，保障干预衔接及时。最后，在急性期干预结束后，PERT需要整合循证证据，复盘并制定适配的治疗策略，规范诊疗行为，构建标准化救治体系，并持续跟踪恢复情况，病情稳定后转至专科门诊，完成至少6～12个月规范化随访（包括抗凝调整、慢性血栓栓塞性肺疾病与肺动脉高压筛查及康复指导），形成全周期闭环管理。总之，PERT通过整合多学科专家的多元视角协作优化PTE诊疗流程。其核心价值在于快速评估、精准分层、规范高级别再灌注治疗的合理选择和应用，进而制定个体化方案以改善预后；同时建立标准化病例数据库，填补循证空白，支撑现实世界研究与科研转化；并开展医学培养教育工作，推动诊疗同质化，促进循证诊疗流程与路径在临床实践中的应用［6，10，15-17］。3国际PERT成果和思考自2015年美国PERT联盟成立以来，已经扩展到美国以外100余个机构成员，包括澳大利亚、中国、巴西、西班牙、爱尔兰、波兰和荷兰等国家的医院。多项循证证据证实PERT的临床获益：分诊至抗凝启动时间平均缩短2h［18］；规范下腔静脉滤器使用指征，减少非必要植入［6，19-21］；缩短ICU及住院总时长［15，17-18］；降低出血发生率［16，20，22］；显著提升高级别再灌注治疗应用比例（从15%升至32%）［23］；提升治疗及时性与精准度［15，17］。此外，PERT具有跨学科教育效应［24］，其存在本身即可提高全院医生PTE风险评估敏感性，促进规范诊疗模式的普及。但PERT的临床实践仍存在客观限制：尚无统一的组建、启动与运行规范，高度依赖机构资源［6，25-26］；7d×24h响应团队人力与行政成本高，基层医院难以负担；可能存在过度介入进而推高医疗成本［25］；现有获益证据多为非随机的观察性研究，存在偏倚风险［25］；频繁激活易导致医生会诊疲劳，影响决策质量［24］。关于PERT对PTE病死率的影响，现有的研究结论异质性显著，也尚未形成共识［10］。部分研究显示高危和中高危PTE患者30d及住院病死率显著下降（从20%降至5%）［15-16，18，22］，且与6个月长期预后改善相关［18］。但也有部分研究并未观察到全因死亡率的统计学差异［17，27］。故而PERT可多维度改善PTE临床结局，但对病死率的影响暂无定论［10］。2026年AHA/ACC指南以救治时效与预后为核心终点，指出PERT核心价值在于规范诊疗决策、消除单学科偏倚、缩短救治时间窗、平衡治疗不足或过度。4中国PERT实践和展望我国PTE的防治从“认知觉醒”到“体系构建”至今经历了25年。2001年，王辰院士提出了划时代的“提高意识、规范诊疗、加强研究”策略，同年全国肺栓塞防治协作组成立，标志着中国PTE防治的正式启航［28］。1997—2008年全国静脉血栓栓塞症防治项目中60家三级医院的数据分析显示，18206例PTE住院患者病死率从25.1%降至8.7%［29］。随着全国范围内基于PTE危险分层诊断和管理的实施及中国肺栓塞注册登记研究的开展，2009—2015年纳入7438例PTE住院患者的注册登记研究结果发现全因死亡率从3.1%降至1.3%［30］。在美国PERT联盟指导下，2017年北京安贞医院整合10个专科成立国内首支PERT［31］，同年10月，组建中国PERT联盟（亚洲首个）。2018年10月13日（世界血栓日）受国家卫生健康委员会委托，中日友好医院牵头正式启动“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”，通过推广诊疗标准、建立质控体系、规范转诊流程、开展科学研究，构建各级医院静脉血栓栓塞症防治管理体系，开启全国静脉血栓栓塞症和PERT标准化推广进程。2021年国家卫生健康委员会首次将提高静脉血栓栓塞症规范预防率列入国家医疗质量安全改进十大目标之一，标志着静脉血栓栓塞症防治正式上升为国家战略。2022年《急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识》创新性提出诊断和治疗双阶段PERT理念，系统规范其启动指征、工作流程与质量控制标准［32］。至今，全国已有1700余家医院加入静脉血栓栓塞症防治网络，静脉血栓栓塞症防治区域联盟在全国各省市蓬勃发展，防治能力从省级医院向市级乃至县级医院不断延伸，PERT建设取得突破性进展且具有鲜明的本土化特色，针对危重症患者救治已基本实现7d×24h响应，在临床实践中屡次成功挽救危重PTE患者。值得注意的是，我国PERT体系已建立但尚处于发展阶段，仍面临着诸多挑战和机遇。4.1危险分层与激活标准不统一国际研究显示，不同PERT中心30d死亡率差异悬殊，分层不统一是重要原因［27］。另外，不同层级、地区医疗机构针对血流动力学状态的判定标准不一，中高危患者早期恶化征象识别不足，进而导致危险分层偏差及PERT激活延误。全国目前已有数百家医院建立PERT，但发展并不均衡：三级医院平均参与学科6个，仅27%具备完整PERT条件；介入科和心脏外科参与度分别仅54%和39%，70%以上未建立多学科协同救治机制［32］，致使PERT实践过程中同质化缺陷突出。4.2高级别介入技术的区域可及性差距显著2021年我国PTE发病率约为14.2/10万，尽管总体住院患者病死率明显下降，但高危患者病死率仍达7.7%［12］。一线城市三甲医院已常规开展经导管机械取栓和溶栓等再灌注技术，但地市级及以下医院缺乏合格团队及协作能力；我国单中心数据表明PERT实施1年内（2017—2018年），导管定向治疗、外科血栓切除术比例仅3.9%和2.0%，与国际差距较大［33］。国产取栓系统虽进入临床，但循证证据不足，全国推广尚处于起步阶段。4.3特殊人群和共病管理亟须提升2009—2015年中国肺栓塞注册登记研究中7438例PTE住院患者的随访结果表明，无论血流动力学是否稳定，患者共有的全因死亡预测因素包括合并癌症、高龄和肾功能受损［30］；约22.3%PTE患者合并肾功能不全，然而给予调整剂量的低分子肝素抗凝方案比例仅占26.2%［34］。此外，中国一项纳入1836例结直肠癌术后患者的观察性研究发现，静脉血栓栓塞症发生率约11.2%，其中药物血栓预防比例71.7%，但95.2%的预防启动存在延迟，87.8%的预防持续时间不足［35］。4.4全病程闭环管理体系尚未全面建立我国PTE的管理重心集中于急性期，出院后的标准化随访尚未普及。北京安贞医院研究显示，PERT实施后患者1年随访率仅为74.8%；尽管利伐沙班的使用率及抗凝时长显著提高且未增加出血风险，但在抗凝方案调整、CTEPH筛查及康复指导等环节仍存在断裂，从而影响患者的长期预后［33］。4.5医保支付与激励机制缺失