慢性阻塞性肺疾病多学科诊疗实施与管理专家共识总结2026

慢性阻塞性肺疾病多学科诊疗实施与管理专家共识总结2026慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）是一种严重危害人类健康的常见病，严重影响患者的生命质量，是导致死亡的重要病因。慢阻肺病在病因、病理生理与临床表现上具有高度异质性，治疗措施包括药物治疗和多种非药物干预。此外，慢阻肺病常合并其他肺内和肺外疾病（合并症），常见疾病包括心血管疾病、肺癌、代谢性疾病、骨质疏松症、肌少症、精神系统疾病等

［1-3］

。超过85%的慢阻肺病患者合并至少1种慢性疾病

［3］

，即使在轻度的慢阻肺病患者中仍有较高的合并症风险

［4］

；合并症会增加慢阻肺病急性加重风险；合并症越多，急性加重风险越高，急性加重的严重程度越重

［5］

。合并症还会增加慢阻肺病患者的死亡风险，其中心血管疾病和肺癌是慢阻肺病患者重要的死亡原因

［6-7］

。目前，国内外指南均建议慢阻肺病在呼吸学科主导诊疗的基础上，纳入康复医学、临床药学等多学科，通过个性化干预减轻呼吸困难、改善健康状况和运动耐力，优化用药方案、避免药物相互作用，保障治疗的安全性与依从性。同时慢阻肺病患者应积极评估合并症，并给予规范的治疗和管理。但目前临床上多基于单一疾病的诊疗指南进行管理，传统的单一学科诊疗模式无法满足慢阻肺病患者的诊疗需求。在此背景下，由呼吸学科主导、相关学科参与组成的多学科诊疗（multidisciplinaryteam，MDT）模式逐渐受到重视，以期突破单一学科的局限性，实现不同学科协作，为慢阻肺病患者制订综合的个性化诊疗方案。一、共识制订方法学（一）共识制订任务发起本共识由中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组、北京大学第三医院呼吸与危重症医学科组织相关领域专家共同制订。（二）注册本共识已在国际实践指南注册平台进行注册（注册号：PREPARE-2025CN626）。（三）临床问题的确定通过对慢阻肺病和相关专业人员（专家组成员）的调研，形成了初始的临床问题列表。随后进行临床问题重要性调研，在从事慢阻肺病诊治及相关专业的专家范围内发放问卷，回收有效问卷共41份。根据临床问题的重要性评分结果及专家意见，确定了本共识拟回答的11个临床问题。（四）文献检索及证据纳入标准共识制订小组首先在PubMed、Medline、theCochraneLibrary、万方数据库、中国知网、维普网等中英文数据库中，以“chronicobstructivepulmonarydisease”“multidisciplinarydiscussion”“multidisciplinaryteam”“multidisciplinarymanagement”“慢性阻塞性肺疾病”“多学科”等为检索词，检索2025年11月之前发表的关于慢阻肺病MDT运行及应用的文献。纳入标准：（1）慢阻肺病相关指南、共识、系统评价、随机对照试验、队列研究、病例对照研究等；（2）研究对象为慢阻肺病、慢阻肺病伴合并症患者。排除标准：（1）无法获取全文；（2）重复发表或数据重复研究；（3）述评、社论、信件等。（五）证据评价方法本共识采用2009年牛津大学证据等级分级体系对推荐意见的支持证据体进行评级。（六）推荐意见形成过程专家组基于证据评价提供的证据，结合我国现行政策及实际临床诊疗现状，以及多轮会议讨论商榷，最终对形成11个临床问题提出相应的推荐意见。向22名相关学科专家组成的共识工作组征求意见，对每个具体临床问题和干预措施进行了充分讨论。所有推荐意见通过Delphi法进行投票表决。采用李克特5级量表，一个推荐意见达成共识需要得到≥75%的参与专家认可。（七）共识的使用人群本共识使用者为涉及慢阻肺病及其合并症诊治的各专业医师，管理的目标人群为慢阻肺病患者。二、慢阻肺病MDT的管理目标临床问题1：慢阻肺病MDT模式诊疗的管理目标是什么？推荐意见1：以患者为中心，以多学科协作为基础，整合跨学科医疗资源，提供一站式、全流程医疗决策，实现慢阻肺病的最佳综合治疗。（2b，B）慢阻肺病作为一种复杂的慢性疾病，治疗措施包括药物治疗和非药物干预，常涉及多个相关学科。此外，慢阻肺病常合并肺癌、心血管疾病、骨质疏松、肌少症、精神疾病等多系统疾病

［6,8］

，进一步导致患者生活质量下降、急性加重次数增加、死亡风险升高

［2,9-12］

。MDT可整合专科知识，覆盖诊断、治疗及合并症处理，满足慢阻肺病患者改善症状、增加活动耐力、延缓疾病进展、减少急性加重等需求

［13］

。对于患有合并症的慢阻肺病患者来说，合并症带来的多重用药不仅增加药物间相互作用，还可能影响治疗效果，增加患者安全性风险，甚至导致疾病恶化等不良结局

［4,13-15］

。MDT管理模式可以优化慢阻肺病患者的长期药物治疗，减少药物间相互作用的风险

［16］

。因各种疾病需进行外科手术的慢阻肺病患者术后肺部和肺外并发症风险增加

［17-18］

。手术治疗前需进行充分评估，加强围手术期管理以降低术后并发症，改善患者预后

［19］

。综上所述，慢阻肺病MDT模式诊疗管理的目标是，以患者为中心，整合呼吸病学、心血管病学、肿瘤学、康复医学、外科学、临床药学等相关多学科优势，提供个体化、一站式诊疗服务，实现全流程的最佳治疗

［20-23］

，从而规避单一学科局限，让病情评估和方案制定更精准、更合理

［24-26］

，缩短诊疗时间

［24,27-28］

、降低合并症恶化风险

［29-30］

、提高患者生活质量

［21,31-32］

以及延长患者生存时间

［33-34］

。三、慢阻肺病MDT的组织形式及流程临床问题2：慢阻肺病MDT的成员有哪些？应当采取什么样的组织架构？推荐意见2：首席专家由呼吸病学专家担任，负责牵头组建MDT模式；核心专家包括呼吸病学、心血管病学、胸外科学、康复医学、营养学、临床药学等学科专家，负责慢阻肺病及重要合并症的治疗和管理；扩展成员为根据诊疗需要邀请的相关专业人员，如肿瘤学、精神病学/神经病学、内分泌学、麻醉学、影像医学、检验医学、外科学（如耳鼻喉科学、骨科学等）、病理学、中医学等学科专家；设MDT工作秘书。（2b，B）（一）慢阻肺病MDT团队的组成及组织构架慢阻肺病MDT是在医院医务部门统一管理下进行的诊疗模式。团队组成涵盖多个学科及专业人员，建议采用“1+N”模式，即以呼吸病学专家牵头、担任首席专家，多个相关学科参与的模式，通过住院或门诊MDT流程实现多学科协作，为慢阻肺病患者提供个体化的综合管理。（二）慢阻肺病MDT模式诊疗流程临床问题3：慢阻肺病MDT的组织形式是什么？推荐意见3：慢阻肺病MDT模式诊疗推荐采用现场MDT模式，如无法现场MDT，可采用现场与远程相结合的方式，按照规范MDT流程定期开展，对于急危重症患者的需求，应能随时开展。除临床诊疗外应定期开展业务学习和交流，掌握相关专业方向的进展。（5，D）MDT的开展应有固定的场所，有能够展示病历资料的显示设备（如投影、显示器等），现场可以调取病历资料。推荐采用现场MDT模式，如无法现场MDT，可采用现场与远程相结合的方式。拟讨论病例的主管医师需出席会议，依据临床实际需求确定会议的频率、时长、参加人数和讨论病例数。MDT会议前准备

［35］

：（1）预约：至少提前1d由高年资主治医师及以上职称的医师提交MDT申请表，报请MDT秘书统一安排。（2）病例筛选：秘书将收到的病例资料汇总并进一步整理，确保资料的准确性及完整性。经MDT首席专家审阅后确定最终讨论病例，未被接受的病例由秘书通知主管医师并告知其原因。（3）准备：MDT秘书将当次MDT讨论的时间、地点及病例资料等基本信息提交给专家组成员；专家组成员应提前作好充分准备，保证MDT质量。MDT会议流程：（1）签到。（2）首席专家主持MDT会议。（3）由申请医师汇报病例情况，提出拟解决的问题和讨论目的。（4）专家讨论，由相关专科的专家针对需要讨论的问题一一进行讨论，提出诊治方案。（5）记录员记录会议讨论的内容并整理归纳，由各科专家审核后，按照医院的病历格式存档。（6）决策方案的制订：首席专家综合专家组的讨论意见，最终确定个体化治疗方案，并交由相关的专科具体实施。MDT会议后工作：（1）患者及家属会谈：会议结束后需与患者和家属沟通MDT模式诊疗建议。（2）随访跟踪：对患者进行随访，确保MDT治疗方案在临床实施。（3）MDT首席专家负责组织团队成员进行相关专业的业务学习和交流，掌握慢阻肺病及合并症的最新诊疗知识、相关指南/共识和政策。（三）资料准备临床问题4：开展慢阻肺病MDT模式诊疗前需要准备的临床资料有哪些？推荐意见4：开展慢阻肺病MDT模式诊疗前需准备完整的病例资料，包括基本信息、病史、检查/检验结果、目前治疗方案（慢阻肺病治疗方案和合并症治疗方案）、目前治疗效果评估以及患者的诊疗需求。（5，D）在开展慢阻肺病MDT前，需准备以下临床资料，确保讨论高效、决策精准

［24,36-41］

。1.一般资料与病史：（1）患者基本信息（姓名、年龄、联系方式等）；（2）现病史：慢阻肺病确诊时间、症状演变（如咳嗽、咳痰、呼吸困难的频率及程度）、急性加重次数及诱因；诊治经过。（3）既往病史及个人史：吸烟史、职业粉尘/有害气体暴露史、合并症史、手术史。（4）体格检查：生命体征、腰围、体质指数、经皮血氧饱和度、胸部查体体征、各专科查体体征。2.检验检查资料：（1）实验室检查：动脉血气分析、血常规、生化指标。合并心血管疾病的患者需有心肌酶、心肌损伤标志物、B型利钠肽或N末端B型钠尿肽前体等；合并肺部结节/肿瘤的患者需有肿瘤标志物；合并糖尿病的患者需有糖化血红蛋白、空腹血糖等。（2）慢阻肺病相关检查：胸部CT、支气管扩张剂前后肺通气功能和弥散功能、呼出气一氧化氮、心肺运动试验、6min步行试验等指标。（3）合并症相关检查（推荐）：如心电图、超声心动图、动态心电图、骨密度检测（评估骨质疏松）、双能X线（评估营养状态）、握力（评估肌少症）、多导睡眠监测、心理量表评估（如焦虑/抑郁量表评估精神状态）等。3.治疗及疗效信息：（1）慢阻肺病治疗方案：药物（类型、剂量、使用频率）、氧疗、康复治疗、家庭无创通气治疗等。（2）合并症治疗方案：抗感染药物、降糖药、降压药、抗肿瘤药物、抗焦虑/抑郁药物、质子泵抑制剂等。（3）疗效评估：症状改善情况，可使用改良呼吸困难指数量表、慢阻肺病评估测试（CAT）定量评估；急性加重控制效果；肺功能变化趋势。（4）患者及家属意见：患者对目前诊疗的反馈、治疗意愿及预期，家属对治疗方案的疑虑或需求（如拒绝有创治疗、关注生活质量等）。四、慢阻肺病MDT模式诊疗的指征临床问题5：慢阻肺病MDT模式诊疗的目标人群及指征是什么？推荐意见5：慢阻肺病MDT模式诊疗的目标人群及指征包括诊治困难、病情复杂、病情严重、罹患合并症，需要多种药物和非药物治疗、无法接受标准治疗以及需要手术的患者。（5，D）结合MDT模式诊疗的通用原则及慢性疾病管理特点，慢阻肺病MDT模式诊疗主要面向以下人群：（1）病情严重（如重度或极重度慢阻肺病）、反复急性加重或合并呼吸衰竭等严重并发症的患者；（2）考虑进行肺部手术，包括但不限于肺切除术、外科肺减容术、肺移植术的患者；（3）病情复杂、涉及多系统疾病诊断、合并症需多学科协同处理者；（4）患者或家属因为各种原因对于标准治疗方案依从性不佳，需要MDT共同沟通并制定替代方案者；（5）慢阻肺病患者合并其他疾病需手术治疗者。针对慢阻肺病合并多种疾病的患者，各种合并症进行MDT模式诊疗的指征建议如下：（一）慢阻肺病合并心血管疾病心血管疾病是慢阻肺病最常见的合并症之一，患病率高达50%左右，主要包括缺血性心脏病、心力衰竭、高血压、心律失常和外周血管疾病

［40］

。与无慢阻肺病的普通人群相比，存在严重气流受限的慢阻肺病患者心血管疾病的发病率更高

［42］

。合并心血管疾病会导致慢阻肺病患者呼吸困难和疲劳症状加重，运动能力下降

［43］

。同样，合并慢阻肺病也会对心血管疾病的预后产生严重不利影响，增加其发病率和病死率

［42,44］

。慢阻肺病与心血管疾病的主要临床表现相似，需要进行鉴别。在慢阻肺病的综合评估过程中，应主动筛查慢阻肺病患者是否存在心血管合并症，并在治疗时予以兼顾。支气管舒张剂的使用存在诱发心律失常的风险。对于有心血管合并症，尤其是房颤患者，应根据临床实际制定个体化药物治疗方案

［42］

。当患者出现以下主要指征时推荐进行MDT，主要参与学科包括呼吸病学、心血管病学、临床药学、影像医学和检验医学。（1）出现难以鉴别的心源性与肺源性呼吸困难；（2）存在肺动脉高压；（3）心血管疾病控制不佳（如高血压、心律失常）或诱发慢阻肺病急性加重

［40］

；（4）合并急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭、严重的心律失常、高血压急症/亚急症、外周动脉事件等心血管急危重症。（二）慢阻肺病合并肺癌肺癌是慢阻肺病最常见的合并症之一，肺癌患者中慢阻肺病的患病率为40%~70%

［45］

，每年有0.8%~2.7%的慢阻肺病患者发生肺癌

［46］

。慢阻肺病已成为肺癌患者非癌症死亡的第二大常见原因

［47］

，同时，肺癌也是慢阻肺病患者的重要死因，约33%的慢阻肺病患者死于肺癌

［46］

。慢阻肺病可影响肺癌治疗方案的选择，并增加发生不良反应的风险

［48-49］

。肺癌的存在可能会忽视慢阻肺病的治疗。二者共存会使治疗变得更加复杂、更具挑战性。对于需要手术治疗的中重度慢阻肺病患者，应做好充分的术中、术后风险评估，加强围手术期管理，并在MDT基础上施行合适的手术

［30,41］

。当患者出现以下主要指征时，需进行全程MDT管理，参与学科包括呼吸病学、外科学、肿瘤学、影像医学、病理学、康复医学和临床药学。（1）胸部CT发现肺部占位性病变，需明确病变性质；（2）确诊肺癌后，需评估手术可行性（如肺功能是否能耐受肺切除术）或制定放疗、药物治疗方案；（3）治疗中出现慢阻肺病急性加重、免疫治疗相关肺炎等并发症

［41］

。（三）慢阻肺病合并糖尿病慢阻肺病患者中2型糖尿病的患病率约为9%

［50］

。慢阻肺病患者存在的全身慢性炎症状态，以及糖皮质激素的应用，均会增加2型糖尿病的发病风险

［51-52］

。对于慢阻肺病合并2型糖尿病的患者，规范的降糖药物治疗可有效降低慢阻肺病急性加重的发生风险

［53-54］

。内分泌科医师可协助调控血糖等指标，避免代谢紊乱影响慢阻肺病的治疗效果

［55］

。当患者出现以下主要指征时，视合并症严重程度，有条件时进行MDT管理，参与学科包括呼吸病学、内分泌学、营养医学和临床药学等。（1）糖尿病控制不佳（如高血糖、低血糖及血糖波动大）或出现糖尿病微血管病变、糖尿病周围神经病变等并发症；（2）慢阻肺病急性加重需使用全身糖皮质激素；（3）降糖药物种类可能影响全身情况或慢阻肺病治疗策略；（4）营养状态异常（如肥胖或消瘦）影响呼吸康复

［39,56］

。（四）慢阻肺病合并肌少症15%~55%的慢阻肺病患者会合并肌少症

［57］

，并且肌少症的患病率会随着慢阻肺病严重程度增加而增加

［58］

。慢阻肺病肺功能和运动能力降低、气流受限加重、住院时间延长、死亡风险增加均与严重肌少症有关

［59-61］

。通过指导肌少症患者进行体育锻炼、肌肉康复及营养干预，从而缓解临床症状及改善预后。已有证据表明肌肉质量及力量下降是慢性病的一个“可治疗特征”

［62-63］

。肌少症起病隐匿，早期缺乏典型运动功能障碍表现，仅以肌肉质量下降、肌肉力量减弱或身体机能轻度减退为亚临床特征，临床漏诊风险较高；疾病进展至中晚期，可出现明显运动障碍、跌倒风险升高、生活自理能力下降等严重不良结局

［64］

。早期识别肌少症是改善慢阻肺病患者预后的关键，应加强对于慢阻肺病患者的筛查。当患者出现以下主要指征时，尤其在老年或重度患者中，推荐进行MDT管理，主要参与学科包括呼吸病学、康复医学、营养医学和内分泌学。（1）出现肌肉力量下降、体重减轻；（2）康复训练中因肌力不足无法完成基础动作；（3）合并骨质疏松等骨骼疾病，增加跌倒风险。（五）慢阻肺病合并焦虑、抑郁焦虑和抑郁也是慢阻肺病的常见且容易忽视的合并症

［37,42］

，慢阻肺病患者中，抑郁症患病率为10%~57%，焦虑症为7%~40%

［65］

。慢阻肺病与抑郁之间的关系可能是双向的

［66-67］

，即抑郁既可能是慢阻肺病的危险因素，也可能是其结果。低度慢性炎症可能是抑郁症状与肺功能相关的机制之一

［68］

，抑郁症还与急性加重风险相关

［69］

，并且合并焦虑和抑郁的慢阻肺病患者未来急性加重和死亡风险也更高

［70］

。同时，焦虑和抑郁会从多维度影响慢阻肺病患者MDT治疗的依从性，焦虑和抑郁导致的恐惧、绝望和社会孤立问题，可能引发焦虑和抑郁症状持续存在的恶性循环，增加致残和自杀风险。临床医师应当全面评估患者的精神状态并早期干预。常用的筛查量表—医院焦虑抑郁量表和贝克抑郁及焦虑量表已被推荐为慢阻肺病患者焦虑和抑郁的首选筛查工具

［71］

。当患者出现以下主要指征时，推荐进行MDT管理，主要参与学科包括呼吸病学、康复医学、精神医学和临床药学。（1）标准化量表筛查提示中度及以上焦虑/抑郁；（2）因精神心理问题拒绝肺康复、药物治疗或出现自杀风险；（3）慢阻肺病急性加重期出现急性焦虑或谵妄。（六）慢阻肺病合并睡眠呼吸疾病在慢阻肺病患者中合并阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）的比例为56.5%~78.0%

［72］

。43%的患者并发睡眠相关肺泡低通气

［73］

。与单纯慢阻肺病或OSA相比，慢阻肺病合并OSA或合并睡眠相关肺泡低通气患者更易出现高血压、缺血性心脏病、肺动脉高压、右心室重塑和肺源性心脏病

［74］

。当患者出现以下主要指征时，尤其是对于存在日间嗜睡、反复加重的患者，推荐进行MDT管理，主要参与学科包括呼吸病学/睡眠医学、心血管病学、外科学（耳鼻喉科学）、口腔医学和影像医学等。（1）存在夜间打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等症状；（2）睡眠监测提示低氧血症（夜间血氧饱和度<85%）或呼吸暂停低通气指数≥15次/h；动脉血CO

2分压（arterialpartialpressureofcarbondioxide，PaCO

2）升高至>55mmHg（1mmHg=0.133kPa），持续≥10min，或PaCO

2升高至高于清醒仰卧位值≥10mmHg，并持续≥10min，达到50mmHg以上；（3）合并高血压、缺血性心脏病；（4）合并肺动脉高压或右心功能不全

［75］

。（七）慢阻肺病围手术期管理接受外科手术的慢阻肺病患者术后肺部和肺外并发症风险增加，包括呼吸道感染、静脉导管感染和感染性休克、肺栓塞、心脏骤停、心力衰竭、呼吸衰竭和肾功能衰竭等，术后30d死亡风险更高

［73,76-77］

。慢阻肺病患者术后需重症监护风险更高、住院时间更长、医疗费用也更高

［78-80］

。接受插管和（或）简单的气道内操作也会增加慢阻肺病患者疾病恶化的风险

［38］

。加强慢阻肺病围手术期管理，如术前通过病史、症状、检查结果等全面评估患者身体和精神状况

［81］

，评估患者危险因素并进行干预，术中选择合适的麻醉药物、通气方式和手术方式

［81-83］

，术后管理避免使用可能导致呼吸抑制的药物并进行肺康复训练，有助于降低慢阻肺病患者术后并发症风险，改善生活质量，提高生存率

［84-85］

。当患者出现以下主要指征时，强烈推荐进行术前术后全程MDT管理，主要参与学科包括呼吸病学、外科学、麻醉学、康复医学和临床药学。（1）术前肺功能评估提示中重度通气功能障碍（1秒用力呼气量<50%预计值）；（2）患者既往有频繁急性加重史或合并呼吸衰竭；（3）术后出现呼吸困难加重、肺部感染等并发症。五、慢阻肺病MDT的目标MDT讨论达成的目标包括：（1）疾病的诊断：对于慢阻肺病及其合并症的诊断和病情评估；（2）疾病的管理：包括慢阻肺病及其合并症的治疗方案、围手术期管理、随访计划等

［86］

。决策方案的制订：综合MDT的共识意见，由MDT首席专家最终确定合理的个体化治疗方案，并交由相关专科具体实施。临床决策制订需符合如下标准：（1）方案的制订需有证据支持，具体可参考国内外权威机构制订的指南与共识；（2）通常需选择标准诊治方案，在特殊情况下，因诊疗条件的限制，需有足够理由选择其他非标准治疗方案作为替代，并应将实际情况记录在案；（3）建议推荐两种及以上的治疗方案或可替代方案供患者及家属选择，充分告知每个方案的优劣，尊重患者的知情同意权，取得明确的知情同意并签字后方可执行。临床问题6：慢阻肺病MDT讨论需达成的目标是什么？推荐意见6：通过MDT讨论明确慢阻肺病及其合并症的准确诊断和评估，并共同制订下一步治疗方案、备选方案和随访计划等。按照标准化流程，对慢阻肺病患者进行MDT管理。（5，D）医患共同决策是MDT模式的核心原则之一。MDT强调以患者为中心，MDT模式诊疗方案的制订应由医师主导，同时结合患者及家属的意愿。医患共同决策可确保患者理解诊疗方案的获益与风险，提高治疗依从性，减少医患纠纷，符合MDT“以患者为中心”的核心目标

［55,87］

。做到“提供方案、知情同意、合法合规、记录在案”，既维护MDT方案的科学性，也保障患者的知情权与自主权

［88-90］

。临床问题7：慢阻肺病MDT模式诊疗是否应进行医患共同决策？推荐意见7：建议慢阻肺病MDT模式诊疗决策的制订由医师主导，患者参与；做到“提供方案、知情同意、合法合规、记录在案”。（5，D）六、慢阻肺病MDT文件归档慢阻肺病MDT需按时间顺序归档“申请-讨论-决策-执行-随访”全流程文件，形成可溯源、可质控、可研究的完整病案链

［35,40,87］

。由工作秘书负责慢阻肺病MDT会议相关资料的整理。MDT相关医学资料由所申请MDT医院留存，并备上级主管部门检查。（一）MDT组织与讨论文件MDT申请与审批文件：主管医师填写的《MDT申请单》（

扫描二维码可查阅附录1

），包含患者病历摘要，注明申请理由（如确诊困难、合并症多等）、拟邀请参与的学科及专家；科室主任/医疗主任审批意见。MDT讨论记录文件：标准化《MDT讨论记录》（

扫描二维码可查阅附录2

），包括讨论时间、地点、参与学科及专家名单、主持人及记录人；各学科专家发言要点（如对病情的评估、对合并症的处理建议、康复科的康复计划等）、最终形成的诊疗共识方案（需明确治疗目标、具体措施、执行科室及负责人）。（二）诊疗方案与执行文件MDT模式诊疗方案文件：标准化《MDT综合诊疗意见书》（

扫描二维码可查阅附录3

），详细记录最终诊疗方案（包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预等）。病历中需记录患者及家属对方案的理解、接受程度及选择意见（若存在替代方案，需注明选择理由）。方案执行与跟踪文件：有条件情况下应完成患者随访，随访病历中需记录该患者诊疗效果，内容包括MDT治疗方案的实施情况及患者转归。患者疗效评估、不良反应记录、疾病进展状况。临床问题8：规范化的慢阻肺病MDT模式诊疗流程中应整理归档的文件有哪些？推荐意见8：建议由工作秘书负责慢阻肺病MDT会议相关资料的整理，包括MDT申请与审批文件、MDT讨论记录文件、MDT模式诊疗方案。尽可能完成患者随访，并记录方案执行与跟踪情况。MDT相关医学资料由所申请MDT医院患者的医疗档案管理部门留存，并备上级主管部门检查。（5，D）七、慢阻肺病MDT模式诊疗的评价与改进MDT规范化实施需要有完善的质量控制体系及合理的质量控制指标。根据中国医院协会制订的《中国医院质量安全管理第3~6部分：医疗保障多学科联合诊疗（MDT）》要求

［91］

，监督慢阻肺病MDT模式诊疗的实施，科学地进行会诊质量评估。定期对于MDT运行情况、MDT模式诊疗进行评价，以实现持续质量改进。（一）会诊质量评估慢阻肺病MDT档案质量评估：应结构化、标准化、全病程化记录患者的MDT病历。MDT模式诊疗方案质量评估：（1）应构建具有循证医学依据的诊疗方案，同时遵循国内外权威组织制订的诊疗指导原则、指南及专家共识；（2）应以患者为中心，基于患者个体化的临床资料制订MDT模式诊疗方案；（3）需选择其他非标准治疗方案作为替代的，并应将实际情况记录在案；（4）应明确将MDT建议传达给患者或家属及其医疗组的责任人，并记录传达信息的方式和时间；（5）MDT在决策讨论过程中需形成清晰明确、可执行的诊疗建议和共识。建议将MDT讨论记录完整率纳入评价标准。MDT会诊效果评估：（1）应评估诊疗方案落实情况，一般包括完全执行、部分执行、未执行，并提供部分执行、未执行原因等；（2）应评估是否持续跟踪反馈患者转归，是否动态监测并及时修订MDT方案等；（3）应客观评价患者并发症等不良反应发生率、患者依从性、治疗意愿，有条件情况下应完成患者随访。建议将诊疗方案执行率、患者对MDT流程满意度评分纳入评价标准。（二）运行情况及诊疗模式评价评价MDT运行情况，包括MDT病例年诊疗数量和占比、MDT初诊病例占全部MDT患者比例和MDT患者纳入临床试验比例等。定期开展MDT模式诊疗评价，采用包括患者满意度、治疗费用、治疗时间等在内的绩效指标进行考核衡量；其中患者满意度评估应为总体满意度（包括住院/门诊服务、治疗费用、治疗时间、治疗疗效等）

［92］

。临床问题9：慢阻肺病MDT模式诊疗的质量控制标准及质量评估方法有哪些？推荐意见9：慢阻肺病MDT应从MDT目标管理、MDT模式诊疗全流程管理、医院管理、数据和资料管理等方面进行质量控制，推动慢阻肺病及其合并疾病的临床诊疗的规范化、个体化，提高诊疗水平，最终使患者获益。（5，D）（三）优化运行体系MDT模式是慢阻肺病诊疗的重要实践形式，建立有效的运行保障体系和质量控制体系以维持高质量的MDT模式诊疗有助于为更多慢阻肺病患者提供最佳诊疗服务

［24,30］

。1.制度设计：MDT模式诊疗涉及人员众多，原则上保持参与人员相对固定。在MDT整体运行方面，首席专家对MDT项目全权负责，在MDT实现稳定运行后，首席专家定期（至少每年1次）召开MDT运行质控会议，回顾开展情况，总结运行过程中的经验与不足，推动MDT模式诊疗质量不断提高

［93］

。2.流程管理：各单位根据实际诊疗情况，制定标准化流程图、实施路径图、病例申请表、讨论记录表及阶段性评估工具表，以提升MDT标准化流程管理质量。3.实施效果：构建具有循证医学依据的诊疗方案，并持续更新。对于进入MDT讨论的患者，应评估讨论所得诊疗方案的完成情况，随访、追踪MDT方案的执行效果。对于MDT模式诊疗方案完成情况的质控有利于落实MDT模式诊疗方案，改善患者预后。4.患者满意度：以患者为中心，基于患者个体化的临床资料制订MDT模式诊疗方案。如有病情变化，及时调整。临床问题10：优化慢阻肺病MDT模式诊疗运行体系的措施有哪些？推荐意见10：优化慢阻肺病MDT运行体系需要按照标准化流程进行管理，包括制度设计、流程管理、实施效果及患者满意度四个维度。（4，C）八、远程会诊开展慢阻肺病MDT远程会诊是指通过多媒体处理技术、音视频实时通讯技术和现代互联网信息技术构建远程医疗平台，为患者开展病情分析、疾病诊断并确定下一步治疗方案的新型诊疗模式，也是远程医疗的重要实践形式

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。这种模式能够打破地域与学科壁垒，组织多机构、多学科专家共同参与疾病讨论，实时共享诊疗信息与医疗档案，提升慢阻肺病的整体疾病管理能力。慢阻肺病MDT远程会诊主要适用于（但不限于）以下情况：（1）慢阻肺病或合并症复杂/疑难，所在医院相关专科诊疗能力不足；（2）病情复杂/疑难、重度急性加重或围手术期风险高，但患者病情危重不宜转运，或条件所限无法转诊至上级医院。可申请上级医院或区域性慢阻肺