结核病与糖尿病共病营养治疗专家共识2026

结核病与糖尿病共病营养治疗专家共识Contents目录共识背景与制定营养治疗原则治疗实施路径监测与特殊管理共识背景与制定0103022024年全球结核病新发病例约1070万例，结核病患者中糖尿病患病率高达15.3%。我国结核病患者的糖尿病共病率约为8%~12%，两者并存显著增加了疾病负担与治疗难度。结核分枝杆菌感染可引发糖尿病患者严重氧化失衡，干扰胰岛素信号肽，加重胰岛素抵抗。同时，糖尿病高血糖状态会抑制免疫功能，降低机体清除结核分枝杆菌的能力。TB-DM患者普遍存在营养不良，易导致维生素D、维生素A及微量元素缺乏。营养不良是影响预后的关键因素，而营养治疗可改善免疫反应并稳定血糖水平。全球与我国共病流行现状严峻共病相互加剧病理生理紊乱营养不良与微量营养素缺乏普遍共病问题严重性010203营养不良在结核病与糖尿病共病患者中普遍存在，会严重影响疾病预后。合理的营养治疗能纠正负氮平衡，增强机体免疫反应，从而提升抗结核治疗效果与患者生活质量。营养治疗改善TB-DM患者预后营养治疗需同时满足结核病的高能量消耗与糖尿病的血糖管理要求。通过个性化方案调整宏量营养素比例，可在支持结核病康复的同时维持血糖稳定，解决治疗矛盾。营养治疗协调双重代谢需求TB-DM患者易缺乏维生素A、D、B族及维生素C等微量营养素，这些缺乏会影响免疫与糖代谢。在专业指导下进行补充，有助于改善免疫功能并辅助血糖控制。微量营养素补充营养治疗营养治疗重要性共识制定必要性结核病与糖尿病共病率高，全球约15.3%，我国为8%-12%。两者并存时，结核感染可加剧糖尿病患者胰岛素抵抗，而糖尿病又会增加结核病发病与复发风险，相互加重病情。共病率高且相互加重营养不良在TB-DM患者中普遍存在，易导致微量营养素缺乏，是影响疾病预后的关键因素。营养治疗对改善患者免疫反应、维持血糖稳定及提高治疗效果至关重要。营养问题突出且影响预后我国此前缺乏针对TB-DM患者营养治疗的专家共识与指导文件，导致临床实践缺乏统一标准。制定本土化共识旨在规范营养治疗，以应对这一复杂共病管理的挑战。缺乏本土化临床指导规范营养治疗原则01”02”03”抗结核治疗优先并同步控糖营养支持需满足双重代谢需求个体化平衡营养与血糖管理双重治疗目标共识强调结核病治疗是基础，必须尽早规范用药以遏制病菌繁殖、防止耐药。同时需严格管理血糖，因为高血糖会抑制免疫细胞功能，降低结核病治疗效果并增加复发风险。TB-DM患者能量摄入应在单纯糖尿病基础上增加10%-20%，以应对结核病高消耗状态。需根据个体情况调整，避免因能量限制过度导致营养不良与免疫功能下降。需依据年龄、体重、血糖水平及结核病严重程度制定个性化方案。血糖稳定者可适当增加蛋白质；血糖波动大者需控制总能量并优化碳水、蛋白质与脂肪比例。能量摄入调整共识指出，TB-DM患者每日总能量摄入应较单纯糖尿病患者增加10%-20%，以应对结核病导致的高代谢消耗，避免因能量限制加重营养不良和免疫功能受损。能量摄入糖尿病基础上增加对于肥胖（BMI≥28kg/m²）患者，能量目标建议为20-25kcal/(kg·d)，旨在控制血糖并适度减重；对于体重极低（BMI<16kg/m²）者，则需高达40-45kcal/(kg·d)的高能量支持。能量目标需BMI个体化制定能量调整需综合考虑患者年龄、性别、体重及应激状况，旨在平衡结核病的高代谢营养需求与糖尿病的血糖管理，以改善治疗效果并提高生存质量。能量调整需兼顾双重治疗目标共识推荐TB-DM患者蛋白质摄入量为1.2-2.0克/公斤/日，占总能量15%-20%，其中优质蛋白质需占50%以上。这有助于纠正结核病导致的高分解代谢负氮平衡，同时维持糖尿病患者瘦体重并增强免疫功能，促进组织修复与病灶愈合。蛋白质摄入量与优质蛋白质占比碳水化合物供能比应控制在50%-55%，优先选择低血糖生成指数粗杂粮。每日膳食纤维摄入需达12-14克/1000千卡，以延缓餐后血糖上升、改善血脂并维护肠道健康，实现结核病能量需求与糖尿病血糖管理的双重平衡。碳水化合物供能比与膳食纤维脂肪供能比推荐25%-30%，需限制动物脂肪与反式脂肪。优先选用橄榄油等植物油，重症患者肠外营养建议使用中长链脂肪酸或富含ω-3脂肪酸脂肪乳剂，以在提供必需脂肪酸的同时减少对胰岛素敏感性的不利影响。脂肪供能比与脂肪酸类型选择营养素配比优化治疗实施路径早期营养风险筛查的必要性与工具选择全面营养评估的内容与核心工具营养筛查评估与临床结局的关联共识强调TB-DM患者入院24小时内需完成营养风险筛查，这是启动规范营养干预的医保前提。首选工具为NRS2002，因其能有效识别有营养风险的患者，该群体常伴随血糖控制不佳，早期筛查对改善预后至关重要。对于筛查阳性（NRS2002≥3分）者，应在48小时内进行综合营养评估。评估涵盖膳食调查、人体测量、实验室检查及临床症状四方面，并推荐使用PG-SGA作为核心工具，其评分与结核病患者死亡风险升高相关。营养风险筛查与评估直接关联临床结局。研究发现，存在营养风险的TB-DM患者血糖控制更差；而全面的PG-SGA评估能有效预测营养状况和预后，评分较高者死亡风险显著增加，凸显了精准评估对指导治疗的重要性。风险筛查评估主食每日总量应控制在200-250克，优先选择燕麦、荞麦等低血糖生成指数粗杂粮。血糖不稳定时需严格限制在200克/日以下，并避免精制糖及高淀粉食物，以平稳餐后血糖。每日需保证充足优质蛋白，包括500毫升牛奶、1-2个鸡蛋及适量瘦肉、鱼类和豆制品。每餐应均衡分配蛋白质摄入，早餐尤为重要，以支持结核病高代谢需求与组织修复。烹调油每日控制在25-35克，优选橄榄油等植物油，减少动物脂肪摄入。烹饪以蒸、煮、炖为主，避免油炸。合并高脂血症时，脂肪摄入可进一步限制至总能量的20%。主食选择与血糖控制优质蛋白质的均衡摄入脂肪摄入与烹调方式膳食营养方案肠内营养制剂的选择原则补充性肠外营养的启动时机重症患者肠外营养的配方与策略当TB-DM患者经营养评估存在营养不良且饮食无法满足需求时，应启动肠内营养。优先选择糖尿病专用型肠内营养制剂，其特点是碳水化合物比例较低、富含复合糖和膳食纤维，有助于平稳餐后血糖并减少胰岛素用量。若患者接受肠内营养但1周内摄入未达目标能量的60%–80%，应启动补充性肠外营养。对于存在肠内营养禁忌的严重营养不良者，则需给予全肠外营养支持，以纠正能量及蛋白质摄入不足。重症TB-DM患者的肠外营养需个体化制定。初期遵循“允许性低能量”原则，目标能量可设为25–30kcal/(kg·d)。配方应平衡提供葡萄糖、脂肪乳剂（优先选中长链或ω-3型）及氨基酸，并联合胰岛素控制血糖在6–10mmol/L。肠内外营养选择监测与特殊管理010203重症患者能量供给的渐进策略肠外营养的个体化配方设计肠内与肠外营养的衔接与调整重症TB-DM患者初期需采用“允许性低能量”原则，目标能量设定为25–30kcal/(kg·d)且初始供给低于50%，在48–72小时内逐步增至80%，以预防再喂养综合征并稳定代谢状态。肠外营养需平衡葡萄糖（占非蛋白能量50%–60%）、氨基酸（1.2–2.0g/(kg·d)）及脂肪，优先选用中长链脂肪酸或富含ω-3的脂肪乳剂，并根据血糖水平联合胰岛素调控，以支持免疫功能。当肠内营养一周内未达目标能量60%–80%时，应启动补充性肠外营养；待肠道功能改善后，需逐步增加肠内营养比例，直至完全过渡，以降低感染风险并改善预后。多指标监测体系010302重症患者能量供给的渐进达标策略肠外营养中宏量营养素的精准配比肠内与肠外营养的协同与转换时机重症TB-DM患者初始营养支持应遵循“允许性低能量”原则，在48-72小时内逐步达到目标。初期能量供给应低于目标值的50%，以预防再喂养综合征，目标能量可按25-30kcal/(kg·d)计算，并优先通过间接能量测定制定个体化方案。肠外营养配方需平衡提供糖、脂肪与蛋白质。葡萄糖供能占比建议50%-60%，并联合胰岛素控制血糖于6-10mmol/L。氨基酸推荐摄入1.2-2.0g/(kg·d)，脂肪乳剂宜优先选用中长链脂肪酸混合型或富含ω-3脂肪酸的类型。当肠内营养无法满足目标能量的60%-80%超过1周时，应及时启动补充性肠外营养。一旦患者胃肠功能改善，需逐步增加肠内营养并减少肠外营养比例，最终实现完全由肠内营养供能，以优化疗效并降低感染风险。重症患者营养策略TITLEHERE血糖波动应对措施优先选择低血糖生成指数食物当监测发现血糖波动较大，特别是血糖变异系数高于36%时，应优先选择血糖生成指数不高于55的食物。这类食物能有效减缓餐后葡萄糖释放速率，降低血糖峰值，从而帮助稳定餐后血糖水平，是管理血糖波动的核心饮食策略。调整碳水化合物摄入量与结构应对血糖波动，需严格控制每日碳水