第4节-经食管超声心动图

第4节经食管超声心动图自1987年经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）应用于临床以来，不仅为心脏疾病的超声诊断提供了新的视窗，同时在心脏疾病尤其是结构性心脏病的治疗中也扮演着十分重要的角色。超声探头技术的进步不断变革着这一检查技术的面貌，TEE探头经历了单平面、双平面、多平面探头及矩阵型实时三维探头的不同发展阶段。新近问世的还有一种可经鼻腔-食管进行多平面TEE检查的微小探头（micro-probe）。一、TEE检查适应证、禁忌症（一）适应证 1.二、三尖瓣与主动脉瓣疾病；2.感染性心内膜炎；3.人工瓣膜功能障碍；4.主动脉扩张及主动脉夹层；5.先天性心脏病；6.心腔内肿物及血栓；7.心脏手术监护。由美国心脏病协会（AmericanHeartAssociation，AHA）及美国超声心动图学会（AmericanSocietyofEchocardiography，ASE）牵头发表指南，考虑或存在以下疾病时，TEE可作为首选检查：①明确瓣膜反流机制及确定有无瓣膜成形术指征；②高度怀疑或确诊为感染性心内膜炎；③带有心内辅助装置且不明原因发热者；④房扑、房颤等患者术前评估；⑤临床疑诊主动脉病变，如主动脉夹层等；⑥经皮非冠脉介入治疗术的引导，如先天性心脏病封堵术、肥厚型心肌病消融术、二尖瓣成形术等。（二）禁忌症TEE检查微创，除咽部不适或轻度恶心外，一般无任何不良反应，但重症心脏病患者本身常会发生一些突发的意外情况。TEE检查过程中，极个别患者可能出现某些并发症：①黏膜麻醉剂过敏；②恶心、呕吐、呛咳；有时口腔内容物误吸入气管导致窒息；③严重心律失常（如室性心动过速、室颤、心室停搏等）；④食管局部血肿、出血甚至穿孔；⑤其他意外，如：心肌梗死、急性心力衰竭、休克或主动脉夹层破裂大出血等。故有以下情况应列为禁忌症或相对禁忌症：1.严重心律失常；2.严重心力衰竭；3.体质极度虚弱；4.持续高热不退；5.有食管静脉曲张、食管狭窄、食管憩室或食管癌者；6.剧烈胸痛、胸闷或剧烈咳嗽症状不能缓解者；7.血压过高、过低者；8.心肌梗死急性期；9.活动性上消化道出血；10.有食管手术或纵隔放射治疗史者。二、TEE检查前准备（一）基本准备1.嘱患者检查前12h内禁食，情绪紧张者检查当日清晨可口服地西泮2.5mg。2.检查前须向患者交代检查的必要性、解释检查的过程及可能出现的不适，消除患者的疑虑和不安。3.检查者应向患者家属说明术中可能发生的意外，征求家属的同意与合作，请家属签署谈话记录书。4.为确保过程安全顺利进行，根据ASE建议，行TEE操作插管的人员应为经过专业培训、相当于主治医师职称及以上的人员。同时需另有一位助手协助操作仪器，观察屏幕上的图像与心电图的变化。（二）药物准备要实施一个安全、成功的TEE检查，需要装备良好的TEE实验室，配备包括心肺复苏相关的设备和药品、吸氧装置、心电监护仪及清洗探头的设备。其它必要的物品还有一次性手套、毛巾、压舌器、开口器、输液器。超声心动图室还应该有药品柜，包括以下药物：口咽部麻醉剂、镇静剂、急救药物。华西医院使用的口咽麻醉剂为盐酸丁卡因胶浆，一次使用4-8g。术中TEE检查体位应根据患者手术所需进行选择，TEE探头一般在患者全麻、气管插管等准备工作结束后，由麻醉师辅助插入食管，必要时可借助可视喉镜放置探头。（一）操作技术患者取左侧卧位，检查者站于患者左侧，插管前先放置咬口垫，向前轻微弯曲探头并在换能器表面涂以消毒耦合剂，经咬口垫进入口腔，于舌根上方正中处插入，探头进入咽部后嘱患者做吞咽动作，顺势快速推进，使之到达食管中段。检查者与助手需密切观察患者一般情况和反应，全程密切监护心电图。一旦发现病情有不良变化，应立即退出探头，及时进行处理。检查全过程约为10～15min，时间不宜过长。检查完毕退出探头后，让患者平卧位休息数分钟再离开检查室，并嘱其2小时内不宜饮食。（二）经食管超声探头的基本运动形式1.将探头顶端向食管远端或胃部移动称“深插”，向相反方向拉出称之为“后撤”；2.在食管内将换能器顺时针方向朝向患者右侧转动称之为“右转”，反之称为“左转”；3.使用操作柄的大轮将探头顶端向前弯曲称之为“前屈”，反之向后弯曲称之为“后屈”；4.使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左倾”，反之称为“右倾”（图2-1，图2-4-2）。图2-4-1TEE探头操作旋钮：常见TEE探头及其控制键外观示意图（图A）；侧面两个圆形按钮可实现探头内晶体元件变换不同角度（图B）；通过两个大型内部控制轮进行前屈或后屈（图C，奶油轮）或者左右方向运动（图C，黑色轮）。图2-4-2TEE探头运动形式（三）晶片角度的调整除上述探头基本运动形式外，目前的多平面超声探头均可以通过调整其特有的按钮使得超声切面在0o～180o之间转换（图2-4-3）。图2-4-3在TEE探头的远端，数千个压电晶体元件以矩阵配置排列。晶体可以按顺序激活，以创建一条线性扫描线，该扫描线可以实现探头扫描平面从0°到180°之间旋转（图A）；三维探头中则可以激活其所有晶体元素来创建立体图像（图B）。（四）TEE基本切面通过超声探头的运动和探头内部晶片角度变换，可以衍生出一系列超声切面。为便于掌握，多数学者倾向于将超声切面分为食管上段切面、食管中段切面、经胃底切面、经胃深部切面四个大类（图2-4-4）。在上述四个不同水平可以派生出数十个不同切面，限于篇幅，本节只简要介绍部分常用切面。图2-4-4不同检查深度对应切面三、TEE相关切面1999年，ASE发表了术中多平面经食道超声心动图检查的指南，定义并命名了20个TEE切面，以方便这一影像学检查的培训、报告、存档、质控，并提供统一标准。尽管这一系列切面得到了广泛采用，但它们仍存在不少局限性。随着外科及介入手术的广泛开展，一些新的重要切面逐渐被临床所熟知。（一）食管中段TEE系列切面食管中段系列切面不仅是TEE检查中使用频率最多的切面，也是理解和掌握其它切面的基础（表2-4-1）。超声检查时，针对房间隔、瓣膜等结构进行解剖学评估时，应尽量采用不同成像切面综合评估。在彩色多普勒成像时应特别注意仪器设置，评估高速血流时Nyquist水平应设定到50～60cm/s。同时调节彩色增益来限制远场的彩色散点量、尽可能地减小扇角和彩色深度，以使帧频最大化。图像放大功能在观察局部血流时很有用，可以保证图像较高帧频。在该水平进行胸主动脉，尤其是降主动脉评估存在一定难度。整个胸降主动脉和上段腹主动脉的检查方法是将经TEE探头向左旋转，对后侧和向左胸部成像（降主动脉位于脊柱的左侧）。探头前进直到由于主动脉下行到横膈以下从而看不到图像为止，随后逐渐在食道内回撤，获得降主动脉的图像。为了优化图像质量，可以降低深度来增加主动脉在屏幕上的尺寸，聚焦移到近场，并提高探头频率。在探头从横膈回撤到胸主动脉弓的过程中，可以观察到左锁骨下动脉的起源。由于充满空气的气管位于食管和远端升主动脉和主动脉弓之间，对主动脉的这些节段的成像会受到影响。探头角度从0°（短轴）前旋到90°~110°间，看到先是圆形、斜行，最后是降主动脉长轴，该切面中降主动脉的管壁呈两条平行的直线。应注意主动脉管壁是否存在不规则，以及是否有粥样斑块、斑块厚度，以及是否有活动的粥样硬化组分存在（图2-4-5，图2-4-6）。图2-4-5降主动脉评估中应注意是否合并有管壁增厚、斑块、溃疡及血肿等图2-4-6胸主动脉评估中镜面伪像容易被误诊为主动脉夹层术中进行TEE检查时，应对左心室整体及局部功能进行评估。检查者应熟悉不同切面中，左心室节段划分及冠状动脉支配（图2-4-7，图2-4-8）。在经胸超声心动图检查中，二尖瓣和左心房都在远场，但在TEE中则相反。故TEE是针对二尖瓣实时成像的理想工具。二尖瓣应至少在四个能同时显示左心室和左心房的切面（食管中段四腔心切面、食管中段二尖瓣交界切面、食管中段两腔心切面和食管中段长轴切面）上显示。上述四个切面上可以显示两个瓣叶的所有分区（图2-4-9，图2-4-10）。图2-4-7TEE中左心室节段划分图2-4-8不同TEE切面中左心室冠状动脉支配图2-4-9二尖瓣解剖示意图（左图）及Carpentier分型（右图）图2-4-10经食管超声心动图切面与二尖瓣解剖分区对应关系（心室侧视角）表2-4-1食管中段TEE切面切面及示意图操作要点及图像展示食管中段四腔心切面（ME4-Chamberview）将探头放入食管中部（距门齿约20cm），超声图像深度14cm，旋转角度0°～10°，显示四个心腔。通过轻微后屈探头尖端，尽量多地显示左室心尖部。图像近场为左心房，经过二尖瓣的中心，远场为左心室心尖部。在此切面基础上将探头回撤，还可显示食管中段五腔心切面主要结构包括：左右心房，左右心室，二、三尖瓣，房间隔，后室间隔和左心室侧壁。在这一图像中，通常能看到二尖瓣前叶和后叶中间部分（A2，P2）。此切面主要用于诊断二尖瓣疾病、三尖瓣疾病、房间隔缺损及判断心腔大小、心室功能等食管中段五腔心切面（ME5-Chamberview）在上述四腔心切面基础上，将探头回撤，必要时轻度前屈，当左室流出道及主动脉瓣进入视野后，即可显示食管中段五腔心切面主要结构包括：左心房，左右心室，二、三尖瓣，主动脉瓣、前室间隔和左心室侧壁此切面主要用于诊断二尖瓣疾病、三尖瓣疾病、室间隔缺损、肥厚型心肌病、主动脉瓣病变及是否存在左心室流出道梗阻等食管中段二腔心切面（ME2-Chamberview）在上述食管中段四腔心切面基础上保持探头尖端不动，调整角度至90°左右，右房，右室从图像中消失，左心耳出现；此时后屈探头尖端，寻找并显示真实的左室心尖部，增加图像深度以显示整个心尖部即可获得此切面此图像与食管中段四腔心图像相垂直，可以从左房后壁直接观察左房，二尖瓣和左室心尖部图像中，左室前壁处于图像右侧，左室下壁居左侧。该图像还显示二尖瓣前叶的A1、A2及后叶的P3部分。此切面主要用于评估二尖瓣病变、诊断左心耳占位、测量左室大小及功能等食管中段二尖瓣交界切面（ME-Commissuralview）自食管中段四腔心切面旋转探头角度至50°～70°间即可获得二尖瓣交界切面该切面中自左向右依次显示的二尖瓣P3-A2-P1分区；从中间位置将探头逆时针旋转即显示后叶全部，顺时针旋转显示前叶全部该切面主要用于评估左心室前、侧壁、下壁局部功能和二尖瓣功能。双平面同步成像获得的正交切面是食管中段左心室长轴切面。彩色多普勒血流图能用来帮助确定交界处的二尖瓣反流食管中段左心耳切面（MELeftAtrialAppendageview）在食管中段两腔心切面基础上（探头角度为90°～110°）将探头逆时针旋转，并略微前进和/或前倾，即能切到左心耳，获得食管中段左心耳切面该切面中左上肺静脉通常也能同时显示。由于左心耳解剖复杂多变，全面评估其形态通常应在多个切面综合评估；笔者医院常选择在0°～135°之间多角度测量，或应用多平面同步成像该切面主要用于排除附壁血栓及左心耳形态学测量彩色多普勒和脉冲波多普勒也可能有用，尤其是要评估排空速度时食管中段右肺静脉切面（MERightPulmonaryveinview）从食管中段升主动脉短轴切面前进探头并顺时针旋转探头获得右肺静脉切面。另一个可以在90°到110°间显示右肺静脉的方法是先获得食管中段双腔静脉切面，然后将探头右转（顺时针）该切面除了右肺静脉还能看到上腔静脉和升主动脉短轴下肺静脉的血流通常垂直于声束方向，但是上肺静脉血流则与声束方向平行，可以在该切面行多普勒探查食管中段左心室长轴切面（ME-Longaxisview）在上述食管中段二腔心切面上基础上保持探头尖端不动，调整晶片角度至120°～130°。在长轴方向显示主动脉瓣和左室流出道，调整图像深度使整个左心室都可显示此切面始于左心房，从长轴方向对主动脉根部和整个左心室成像。左心室前间隔和下侧壁及二尖瓣前叶（A2）和后叶（P2）都能清晰显示在该图像中。此切面用于诊断二尖瓣、主动脉瓣、主动脉根部和室间隔病变，也可以用于评估左心室功能食管中段主动脉瓣长轴切面（MEAV-LAXview）在上述食管中段左心室长轴切面上基础上保持探头尖端不动，适当回撤探头，必要时使用局部放大（ZOOM）模式，重点显示主动脉瓣及左心室流出道此切面始于左心房，从长轴方向对主动脉根部和左室流出道成像此切面用于诊断二尖瓣、主动脉瓣、主动脉根部和左室流出道病变，也可以用于测量主动脉瓣环径、引导经导管主动脉瓣植入术操作，评估瓣膜位置及手术相关并发症食管中段主动脉瓣短轴切面（MEAVSAXview）在食管中段四腔心切面基础上，向患者头侧回撤探头，显示左室流出道和主动脉瓣后旋转角度至30°～45°，调整图像深度至8～10cm；以主动脉瓣为中心，尽量使主动脉瓣三个瓣膜相互对称即可获得此切面。在此基础上，探头后退可显示冠状动脉开口，推进探头可显示左室流出道图像中三个主动脉瓣呈对称分布，其中无冠瓣紧邻房间隔，右冠瓣靠近右心室流出道，左冠瓣则紧邻肺动脉此切面用于诊断主动脉瓣疾病、Ⅱ孔型房间隔缺损、冠状动脉病变等，同时还可以用于准确测量左心房大小及主动脉瓣环径食管中段右室流入-流出道切面（MERightinflow-outflowview）在上述食管中段主动脉瓣短轴切面基础上，旋转角度至60°～75°，调整图像深度至8～10cm，可同时显示三尖瓣、右室流出道、肺动脉瓣和肺动脉主干此切面可以观察到血液从三尖瓣（图像左侧）流入到右室再从肺动脉瓣口（图像右面）流出的整个过程此切面用于诊断肺动脉瓣、肺动脉、右室流出道及三尖瓣疾病；同时还可以作为室间隔缺损和右室流出道梗阻鉴别诊断的主要观察切面食管中段双腔静脉/双心房切面（MEBicavalview）探头置于食管中段，调整图像深度为10～12cm，角度为90°～100°，或在上述食管中段两腔心切面的基础上将整个探头转向右侧改变角度或轻微右旋探头，下腔静脉（左）和上腔静脉（右）即可同时成像此切面系从长轴方向依次显示左、右心房和腔静脉此切面是诊断房间隔缺损最好的切面之一，同时还用于诊断心房占位性病变及引导微创封堵；另外，麻醉科静脉插管深度的判断、介入医生引导房间隔穿刺，也可以借助于此切面食管中段改良双腔静脉-三尖瓣切面（MEmodifiedbicavalTVview）在上述右心室流入-流出道切面保持探头角度在50°～70°间，将探头右转（顺时针）直到三尖瓣出现在图像中心，即得到食管中段改良双腔静脉-三尖瓣切面该切面可以清晰显示左心房、右心房、房间隔、下腔静脉和三尖瓣。偶尔还能看到右心耳和上腔静脉。正交平面（位于120°～140°）是三尖瓣的长轴切面，同样可显示平行于声束方向、偏向内侧的反流束主要用途为显示三尖瓣反流食管中段降主动脉短轴切面（MEDescendingAortaSAXview）探头位于食管中段，调整图像深度为10～12cm，将探头向左侧旋转显示主动脉，进而减小图像深度至5cm，使主动脉处于图像正中即可显示降主动脉横截面图像近场的弧形管壁为降主动脉的右前壁。在此切面基础上，探头推进或后退可以显示降主动脉全程此切面主要用于诊断主动脉病变，可以通过降主动脉内逆向彩色血流评估主动脉关闭不全严重程度。此外，还可以用于引导主动脉球囊反搏及判断有无左侧胸腔积液等食管中段降主动脉长轴切面（DescendingAortaLAXview）在上述降主动脉短轴切面基础上，保持探头不动，旋转角度至90°～100°，即可显示降主动脉长轴图像左侧为主动脉远端，右侧为主动脉近端，扇形图像顶端管壁为主动脉前壁，与之相平行的为主动脉后壁此切面主要临床用途与降主动脉短轴切面相类似注意：降主动脉与食管之间关系复杂，二者在不同水平空间位置变异较大，故观察降主动脉短轴时需要根部目标结构实时调整食管中段升主动脉短轴切面（ME-AscendingAortaSAXview）在上述食管中段主动脉瓣长轴图像基础上，探头后退（显露升主动脉长轴），并旋转角度至0°；或在食管中段主动脉瓣短轴基础上后退探头（显露升主动脉短轴），然后旋转成像平面至0°均可获得此切面此切面图像中显示的结构从主动脉瓣略上方开始，依次为右肺动脉长轴、升主动脉短轴和上腔静脉短轴此切面主要用于诊断升主动脉病变、肺栓塞、动脉导管未闭及检测上腔静脉内的漂浮导管等食管中段升主动脉长轴切面（ME-AscendingAortaLAXview）将超声探头置于食管中段，在食管中段主动脉瓣长轴切面基础上，回撤探头至右肺动脉进入视野，调整图像深度至8～10cm，调整角度至10°～20°即可获得此切面在该切面中扇形图像的顶点为右肺动脉，其后方为升主动脉近端长轴此切面主要用于诊断主动脉病变、判断右肺动脉有无栓子等食管中段左右肺静脉切面（UpperRight&LeftPulmonaryveinsview）自上述食管中段双腔静脉切面进一步右转（顺时针）探头能显示右肺静脉；若探头左转（逆时针）则使图像平面穿过整个心脏（通过左房）得到食管中段左、右肺静脉切面（该切面探头角度90°～110°）该切面中，右上肺静脉在图像右侧，左上肺静脉在图像右侧由于该切面中血流通常与声束方向平行，故而多用于肺静脉多普勒评估，可用测量肺静脉口血流速度及有无狭窄、血栓（二）经胃底/深胃部TEE系列切面既往临床实践中，该系列切面主要用于评估心室整体及局部功能，同时作为人工瓣膜评估、瓣膜脱垂影像学定位的辅助。随着经导管缘对缘瓣膜修复术的广泛开展，介入医生对经胃进行TEE检查的需求日益增加。表2-4-2展示了经胃部系列切面的成像技巧及临床用途。除非是刻意规避，在食管中段系列切面中，心尖可能会短缩，进而导致心室容量被低估、左室收缩功能被误判。经胃底左室系列短轴切面，成为术中监测左心室大小和功能的重要切面，可同时看到由前降支、左旋支和右冠状动脉供血区域（图2-4-11，图2-4-12）。自该切面将探头右转通常能显示右室中间段的短轴。图2-4-11胃底乳头肌短轴切面（图A）中使用M型超声心动图测量左室射血分数（图B）；LVEDD左室舒张末内径，LVESD左室收缩末内径。图2-4-12经胃底左心室短轴切面中可测量左室舒张末及收缩末容积表2-4-2经胃TEE切面切面及示意图操作要点及图像展示经胃底左心室乳头肌短轴切面（TransgastricMidpapillarySAXview）将探头推进入胃腔，调整图像深度为12cm、角度为0°，继续推进探头直到显示胃（皱褶）或肝脏，之后向前弯曲探头使其接触胃壁和心脏下壁；向左或右旋转探头使左心室处于图像正中并充分显露两个乳头肌即可显示胃底左心室乳头肌短轴切面此图像顶端为左心室后壁，左室其它节段亦可清楚显示此切面主要用于评估左心室大小、功能及心肌节段性运动，同时还可以诊断肌部室间隔缺损和心包积液经胃底基底段短轴切面（TransgastricBasalSAXview）在上述胃底左室乳头肌短轴切面的基础上，回撤探头即可以看到二尖瓣口短轴图像，调整图像深度，便可以获得二尖瓣连合部的图像该图既显示了左室基底部6个节段，还有助于观察二尖瓣前叶的后半部分（A3）、后叶以及与探头紧邻的后连合（PC）此切面主要用于评估左心室大小、功能，更重要的是可以在没有三维超声的时候用于判断二尖瓣病变的部位和严重程度经胃底心尖短轴切面（TransgastricApicalSAXview）在上述胃底左室乳头肌短轴切面的基础上，深插探头并调整图像深度，即可以看到左室心尖短轴图像该图既显示了左室心尖段4个节段，还有助于观察是否合并有心尖室壁瘤、附壁血栓、节段性室壁运动异常等此切面主要用于评估左心室大小、功能，更重要的是可以在经心尖相关侵入性操作中作为引导手段，如人工心脏植入、经心尖二尖瓣或主动脉瓣置换术等经胃底右心室基底段短轴切面（TransgastricRVBasalview）在上述基底段短轴切面基础上（探头前倾、成像角度0°～20°间），将探头右转（顺时针），即获得经胃底右心室基底段短轴切面该切面同时显示三尖瓣短轴和右室流出道长轴；双平面同步成像获得的三尖瓣的正交切面是经胃底右室流入道观切面（右室流出道的正交切面是经胃底右室流入-流出道切面）该切面的中三尖瓣彩色多普勒血流图能帮助描述反流口形态。术中可用于引导经导管三尖瓣缘对缘修复术经胃底右室流入-流出道切面（TransgastricRVinflow-outflowview）自上述右心室基底段短轴切面（探头成像角度0°～20°），最大程度地右倾探头，即能获得经胃底右室流入-流出道切面该切面的镜像切面也可以自探头的自然位置（无弯曲）获得，只要将探头右转（顺时针）显示右室，然后前旋到90°～120°即可该切面通常能看到三尖瓣的前叶和后叶，以及肺动脉瓣的左瓣和右瓣。为了更好的显示右室流出道血流，可能需要前进探头以将声束对准右室流出道长轴血流经胃底左心室两腔心切面（Transgastric2-Chamberview）此切面与经胃底短轴切面相互垂直，在后者的基础上，旋转角度至90°，即可获得该图像依次显示了左心室下壁、二尖瓣瓣下结构和左心室前壁，与食管中段两腔心相似，只是探头更靠近左心室下壁此切面主要用于诊断二尖瓣瓣下结构病变及评估左心室功能经胃底右心室流入道切面（TGRV-inflowview）TG两腔观（探头角度90°～110°）右转（顺时针）能获得TG右室流入道（或右室两腔）切面能显示右室的前壁和下壁以及乳头肌、腱索和TV。RVOT近端也常能显示，探头略微前进可能显示PV并对