临床腓骨肌腱滑脱解剖、病因、分型、辅助检查、治疗等疾病要点

临床腓骨肌腱滑脱解剖、病因、分型、辅助检查、治疗等疾病要点腓骨肌腱滑脱症是指腓骨肌腱在创伤等因素作用下离开了正常的解剖位置，滑出到腓骨远端的外侧面，使腓骨肌腱失去支撑点，或者在肌腱腱鞘内改变了正常的解剖位置。最早是在1803年由Monteggia描述在芭蕾舞演员中出现了腓骨肌腱滑脱这种情况。腓骨肌腱滑脱症是导致踝关节外侧疼痛和不稳定的重要原因之一，该病多发生于青年群体。解剖腓骨长短肌位于小腿外侧间隔。腓骨长肌（PL）：起于腓骨头、腓骨外侧面上2/3和小腿深筋膜，止于第1跖骨外侧及毗邻的第1楔骨的内侧，至小腿下1/3处，长肌移行为肌腱，在它到达止点前的行程中有三个弯曲，第一个在外踝顶点，第二个在跟骨外侧壁的腓骨肌滑车下，第三个在骰骨结节处经90°转到足底。腓骨短肌（PB）：起于腓骨外侧面下2/3及前后肌间隔，短肌至外踝的后下方始为移行为肌腱，紧贴于外踝后方，通过外踝顶点转向足外侧前方，经过跟骨外侧壁腓骨肌滑车上方最后止于第五跖骨基底。腓骨肌腱鞘：起于外踝顶点上3.5cm并向远端延伸4cm，在腓骨的远端，腱鞘分为两部分，腓骨长、短肌腱各自进入独立的滑液鞘。

腓骨外踝窝：外踝的后方近端较宽广，远端呈锥形变小并有一浅的沟。纤维软骨脊（FCR）：腓骨外踝窝的外侧缘有一纤维软骨形成的缘，构成了窝的结构。该纤维软骨脊近端明显，向远端渐变小，使得沟的整体深度增加了2-4mm，且形状更适于容纳腓骨肌腱，从而促进应力分散。腓骨肌支持带：腓骨上支持带（SPR）：起于腓骨外侧面和腓骨外踝窝，绕过腓骨肌腱后止于跟骨和跟腱外侧。SPR没有直接牢固固定于纤维软骨脊，而是与腓骨外侧面的骨膜融合；下支持带（IPR）：前上方与伸肌支持带外侧根延续，后下方附着于跟骨前部外侧面。在跟骨滑车上下形成两个纤维管道固定肌腱于跟骨外侧壁。相关文献在单纯切断下支持带后，腓骨肌腱的稳定性不受影响，但单纯切断上支持带后，将跟骨外翻后腓骨肌腱有脱位趋势。因此认为：腓骨肌上支持带是稳定腓骨肌腱的重要结构。腓骨外踝窝、纤维软骨脊和腓骨上支持带是稳定腓骨肌腱的基本结构。其中又以腓骨肌上支持带最为重要。病因腓骨肌腱滑脱的原因有：

(1)在足内翻位时，踝关节突然被动背伸，导致腓骨长、短肌腱收缩导致腓骨肌上支持带松弛、断裂，最后发生腓骨肌腱的脱位，半脱位；(2)腓骨沟发育不良，腓骨沟扁平甚至呈凸面；(3)腓骨肌上、下支持带及外踝诸韧带的薄弱或缺失；(4)外踝骨折后畸形愈合以及背伸外翻足畸形等也都可造成腓骨肌腱滑脱；(5)

某些神经肌肉病变（如脊髓灰质炎、脑瘫）常伴有腓骨肌腱滑脱。分型Ecket和Davis根据73例手术患者的术中观察发现并无腓骨上支持带的撕裂，他们将患者分为3型：I型：最常见（51%），腓骨上支持带（SPR）和骨膜仍保持联系，骨膜从外踝上撕脱，腓骨肌腱滑向前方使骨膜和外踝分离。Ⅱ型：（33%）纤维软骨脊连同腓骨上支持带（SPR）一起和外踝分离，腓骨肌腱向前脱位。Ⅲ型：（16%）纤维软骨脊连同部分外踝骨质和腓骨上支持带（SPR）一起与外踝分离，肌腱脱位至骨折块下方。IV型：Oden1987年在此基础上外，还有少见的第IV型，表现为腓骨上支持带（SPR）的完全撕脱或断裂，并且肌腱移位于支持带的外表面。提出将腓骨沟内腱鞘内半脱位不伴有腓骨上支持带损伤划为腓骨脱位的亚系。这些腱鞘内半脱位共有两型：A型：腓骨肌腱无撕裂，肌腱暂时换位；B型：腓骨短肌存在纵向撕裂，腓骨长肌腱自撕裂处半脱位。I型损伤只能在手术中分型，只有在脱位时才不稳定；Ⅱ型损伤只能在手术中分型，复位后也不稳定；Ⅲ型损伤可以通过放射平片检查发现，复位后非常不稳定。临床表现急性脱位时，患者有明确的外伤史，受伤时常可以听到局部的声响，受伤后患者难以再继续行走。外踝后外侧可见明显肿胀，局部有压痛。如伴有骨折可在局部触及到骨擦音，让患者抗阻力背伸外翻踝关节，局部出现疼痛，或腓骨肌腱出现脱位，但由于肿胀疼痛，肌腱脱位不易出现或被看到。在慢性腓骨肌腱脱位半脱位时，患者常表现为踝关节无力，不稳定，活动时弹响疼痛。患者抗阻力背伸外翻踝关节腓骨肌腱出现脱位，腓骨肌腱部位可触及捻轧音。如果有外侧明显不稳定，可能伴有踝关节外侧韧带损伤。激发试验：即足在背屈、外翻和外旋位时对抗检查者施加的内翻跖屈力可以明确诊断。辅助检查X线检查:腓骨肌腱脱位伴腓骨撕脱骨折（斑点征）有一定的诊断意义。

CT∶可显示腓骨外侧窝的解剖形态、腓骨撕脱骨折及腓骨肌腱的位置。超声:在踝关节背伸、外翻动态活动过程中，可以实现实时动态观察腓骨肌腱。

MRI:能更清楚地显示软组织损伤情况，如支持带撕裂和腓骨肌腱半脱位。对于指导临床治疗及后期随访观察疗效具有重要参考价值。

治疗急性损伤:01非手术治疗使用轻微跖屈、外翻位的良好塑形的膝下石膏，6周之后开始活动范围训练和理疗。有较高的概率再次脱位。02手术治疗选择手术治疗的原因:①非手术治疗失败率较高；②急性损伤者年轻人居多，需要迅速恢复正常工作；③手术治疗有较好的效果。很多医生认为对急性损伤应手术治疗。慢性损伤:慢性损伤常伴有腓骨短肌腱的磨损和纵行撕裂，非手术治疗不能达到理想的效果，而取手术治疗是较为一致的意见。手术方法可分为以下5类:腓骨支持带解剖修复:

如不合并其他病理改变，可将支持带和骨膜直接缝合于外踝骨质上。SPR撕脱开放手术锚钉修复SPR撕脱关节镜手术锚钉修复2、腓骨支持带结构的重建和加强使用跟腱、跖肌腱、腓骨短肌腱等肌腱的一部分加强固定腓骨支持带。

3、腓骨外踝窝加深术

开放手术腓骨沟加深手术病例

开放手术腓骨沟加深手术病例

内镜下腓