阿尔马尔在肾内科的应用

阿尔马尔在肾内科的应用文档ppt第1页，共47页。CKD临床概念-涵盖范围广

——1期-5期；——原发、继发；

免疫异常；

代谢疾病；

血管疾病；

药物损害；

不明原因等。面临的问题多持续蛋白尿、血尿；高血压；电解质紊乱及酸碱失衡；贫血；骨病；多系统代谢异常；CVD；肾损害的不断进展；终末期肾脏病（ESRD）第2页，共47页。RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25事件/1000病人年P<0.001P=0.32P=0.13P<0.001051015202530血肌肝≤1.5mg/dl血肌肝>1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有中风心血管死亡HOT研究肾功能损伤导致心血管疾病危险升高第3页，共47页。FromtheAtherosclerosisRiskinCommunities(ARIC)prospectivelongitudinalcohortstudyof15,792subjects45-64yrold.ASCVD=atheroscleroticcardiovasculardisease.GFR=glomerularfiltrationrate.ManjunathGetal.JACC.2003;41:47-55.15≤GFR≤59(mL/min/1.73m2)n=44460≤GFR≤89(mL/min/1.73m2)n=766590≤GFR≤150(mL/min/1.73m2)n=7241p-value<0.001自基线起的时间(天)未发生动脉粥样硬化性心血管疾病的比例0500100015002000250030001.000.800.840.880.920.96慢性肾病患者:心血管事件高危人群肾功能减退,心血管事件发生率显著升高第4页，共47页。高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症50％～75％的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290第5页，共47页。慢性肾脏病时GFR下降程度与血压、特别是收缩压密切相关JASN2001,12:2832高血压：

是影响肾脏疾病预后的独立高危因素第6页，共47页。随着慢性肾病进展，高血压的发生率上升CKD3-5期患者50%-75%有高血压K/DOQIguidelineonHTNAJKD43(5):S1-268,2004第7页，共47页。积极降压能够有效延缓肾功能的衰退BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压(mmHg)GFR下降(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果第8页，共47页。CKD1-4期目标血压<130/80mmHg如果随机尿蛋白/肌酐>500ng-1000mg/g,应降低收缩压目标值尿蛋白<1g/d，BP<130/80mmHg尿蛋白

1g/d，BP<125/75mmHgCKD5期透析前血压应该<140/90mmHg，透析后应<130/80mmHg（C)CKD患者血压控制的目标值K/DOQIguidelineonHTNAJKD43(5):S1-268,2004第9页，共47页。内

容

慢性肾脏病与高血压交感神经亢进在CKD中的作用α/β受体阻滞剂共识精读阿尔马尔—第3代β受体阻滞剂第10页，共47页。1965发现：随肾功能减退全身交感活性明显增加，肾切除后改善1970s末期发现CRF患者血儿茶酚胺水平升高1992年：Converse等首次发现血透治疗患者的肌肉交感神经活性（MSNA）增强RLConverseetal,NEJM,1992，

327:1912–1918肾脏疾病时交感神经活性增强第11页，共47页。260280300320340360ECV(ml/kgLBM无脂肪体重/)1000260280300320340360ECV(ml/kgLBM)45403530252015105PRA(fmol/I/sec)MSNA(bursts/min)慢性肾病患者中肾素和交感活性增高JAmSocNephrol14:3239-3244,2003正常血容和高血容的状态下CRF患者（●）ECV与MSNA、PRA的关系低盐饮食和高盐饮食的健康对照组（●）ECV与MSNA、PRA的关系第12页，共47页。Circulation.2002;106:1974肾切除对ESRD患者交感活性的影响第13页，共47页。CKD引起交感神经亢进的机制下丘脑调节作用RAAS系统激活作用瘦素及不对称二甲基精氨酸(ADMA)的作用其他：肾损伤时NO产生下降，活性氧簇（ROS）生成增加，加上高碳酸血症等，促进SNS异常活化第14页，共47页。液体量

肾脏钠潴留钠摄入过多遗传因素收缩力

心率

血管收缩交感神经系统RAAS前负荷

血压=心输出量

×

外周阻力高血压=心输出量增加和/或外周阻力增加交感神经在高血压发病中的作用第15页，共47页。肾交感神经对肾脏的作用肾交感神经肾血管α1AR肾小管上皮α1AR肾小球旁器细胞βAR入球小动脉出球小动脉肾血管收缩肾血流量GFR肾素分泌RAASNa+-K+-ATP酶活性小管水钠重吸收近端小管Na+-K+交换第16页，共47页。BPNORASS肾缺血腺苷影响因素：肥胖高血脂吸烟血碳酸过多症高胆固醇血症氧化应激感染内皮功能传入信号交感活性增加MarkusP.Schlaich,Dr,Erlangen交感神经活性与高血压及靶器官损害增生血管收缩动脉硬化顺应性左室肥厚心率失常缺血心衰Na潴留血容量增多RASS蛋白尿肾小球炎症第17页，共47页。拮抗交感神经系统亢进在CKD中的作用升高血压损伤肾脏促进心脏重塑增加心脑血管意外的危险有效控制血压减轻靶器官损害降低

CKD患者死亡率改善患者长期预后抑制交感活性第18页，共47页。内

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慢性肾脏病与高血压交感神经亢进在CKD中的作用α/β受体阻滞剂共识精读阿尔马尔—第3代β受体阻滞剂第19页，共47页。β受体阻滞剂的分类及特征第一代第二代非选择性竞争性阻断β1、β2肾上腺素能受体常用药物为普萘洛尔和噻吗洛尔负性肌力作用较强第三代选择性的作用于β1肾上腺素能受体常用药物为美托洛尔、阿替洛尔等慢性心衰时有一定耐受性选择性阻滞α1受体，非选择性阻滞β1β2受体常用药物为卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔不增加心脏后负荷第20页，共47页。

拉贝洛尔

卡维地洛

阿罗洛尔亲脂性YY1/2非选择性（β1/β2）YYY心选择性（β1）NNNa1阻断YYYα/β受体阻滞比口服1:31:121:8胰岛素敏感性←→↑↑血清甘油三脂←→↓↓血清HDL胆固醇←→↑↑高钾血症YNN半衰期6-8h7-10h约11h对肾脏影响RVR←→↓↓RBF←→↑↑GFR←→↑↑α/β受体阻滞剂的特征第21页，共47页。Β阻滞剂心肌需氧

心率血压心输出量系统血管阻力

外周血流量

生物利用率

心脏血管α/β受体效应阻滞剂的血流动力学αβ阻滞剂血管心脏系统血管阻力

外周血流量

生物利用率

心率血压心输出量心肌氧需

第22页，共47页。药理作用机制抑制RAAS系统降低肾素分泌抑制RAAS亢进状态降低血压抑制中枢神经系统降低交感神经冲动降低血压阻滞心脏β受体降低心率降低心肌收缩力心输量减少降低耗氧降低外周血管阻力扩张血管降低周围血管阻力α/β受体阻滞剂药理作用机制第23页，共47页。降低心肌氧耗降低肾素、醛固酮浓度减轻心、肾组织的纤维化.血液透析不能清除不需调整剂量不会诱发或加重高钾血症降压作用在低剂量时主要为β受体阻滞所致，高剂量时则是α1受体阻滞的作用阻滞骨骼肌β2受体受体双重阻滞作用血透优势抗震颤心肾保护α/β受体阻滞剂治疗特点第24页，共47页。-阻滞剂的不足增加心脏后负减少肾脏血流灌

增强胰岛素抵抗血脂异常良好的降压作用

降低蛋白尿，延缓CKD进展

不导致胰岛素抵抗、异常脂代谢

减少CVD并发症α/β阻滞剂的特殊地位α/β受体阻滞剂在CKD高血压中治疗优势第25页，共47页。・糖代谢异常・脂质代谢异常・冠状动脉痉挛・末梢循环障害・缓脉当β加上适宜的α阻断作用对窦性节律、房室传导的抑制作用小，减慢心率副作用小负性肌力作用小降低冠状动脉循环阻力，增加冠脉循环血流量扩张周围血管，降低周围循环阻力第3代β受体阻滞剂

—以α阻断剂克服β阻断剂的副作用第26页，共47页。临床应用合并糖或脂代谢紊乱的高血压清除抑制氧自由基生成提高胰岛素敏感性改善糖、脂代谢紊乱合并交感神经兴奋的高血压有效降压抗心律失常改善心功能等作用其他合并缺血性心脏病高血压非杓型高血压合并脑血栓或震颤高血压顽固性高血压有效地降低血压保护靶器官功能α/β受体阻滞剂在CKD治疗中的临床应用第27页，共47页。目标剂量：心率是有效指标，清晨起床前静息心率55～60次/分达患者耐受剂量起始剂量：推荐从小剂量开始剂量递增：遵循小剂量开始、逐渐加量、缓慢调整原则，调整速度因人而异强调早期及长期应用：早期应用降低因心血管事件猝死的发生率，长期应用显著改善心功能，增加左室射血分数强调用药剂量个体化遵循撤药递减剂量原则:减量过程一般经过3～7天左右α/β受体阻滞剂的用法用量第28页，共47页。α/β受体阻滞剂禁忌症心功能Ⅳ级

Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞HR<50次/分心源性休克

病窦综合征

严重低血压哮喘伴有支气管痉挛的COPD

肝功能异常对药物过敏

第29页，共47页。α/β受体阻滞剂不良反应中枢神经系统：多梦、幻觉、失眠以及抑郁、神志模糊消化系统：腹泻、恶心、胃痛等

，“硬化性腹膜炎”肢端循环障碍：四肢冰冷、发绀、脉搏消失、间歇性跛行支气管痉挛：诱发或加重支气管哮喘的急性发作低血糖反应：DM患者，延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度心血管系统不良反应：低血压、心率过慢;突然停药，可产生高血压、快速心律失常、心绞痛加剧、心肌梗死。第30页，共47页。内

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慢性肾脏病与高血压交感神经亢进在CKD中的作用α/β受体阻滞剂共识精读阿尔马尔—第3代β受体阻滞剂第31页，共47页。阿尔马尔的

受体阻断作用和

受体阻断作用的作用比为1:8。

这一作用比符合人体内α和β受体均衡阻断作用，有助于防止长期应用造成的肾上腺功能失调、血脂增高以及胰岛素抵抗。[竹越

襄

等：Jpn.HeartJ.,24:925,1983]阿尔马尔药效动力学既具有β受体的阻断作用，又具有α受体的阻断作用第32页，共47页。血中浓度服用后時间阿尔马尔优异的药代药动学

——为血液透析患者打造的β受体阻滞剂0501001300246812243448（時间）（ng/mL）服用后2小时血中浓度到达高峰，半衰期约为10小时溶解性：水脂双溶（偏脂溶性）排泄：肝脏：84%肾脏：16%蛋白结合率：91%10第33页，共47页。上海市七家综合性医院肾脏科门诊的慢性肾功能不全（血清肌酐值Scr>1.5～5mg/dL）合并高血压病人85例给予盐酸阿罗洛尔治疗12周分别观察患者服药前后血压、心率和肝肾功能等生化指标变化及其不良反应上海第二医科大学学报Vol.24No.12Dec,2004阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的多中心研究第34页，共47页。降压总有效率达81.18%；服药4周后患者心率显著减慢,但平均心率>60次/min;

肾功能、血脂、血常规、血糖、肝功能和EKG等均未见显著性变化；尿素氮BUN显著性下降。结果第35页，共47页。血压（mmHg）40608010012014016004周8周12周SBPDBP180P<0.01N＝85上海第二医科大学学报Vol.24No.12Dec,2004阿罗洛尔显著降低血压，有效率达81.8%第36页，共47页。024681012BUN(mmol/L)14SCr(mg/dL)治疗前治疗12周P<0.05P>0.05N=85上海第二医科大学学报Vol.24No.12Dec,2004阿罗洛尔对肾功能无不良影响，且BUN显著下降第37页，共47页。阿罗洛尔联合非洛地平治疗CRF合并高血压的随机对照研究研究目的：阿罗洛尔联合非洛地平随机前瞻性研究降压效果降压对患者的CKD进展，心、脑保护意义林珊等：《中华肾脏病杂志》，2009年2月，25期145-146第38页，共47页。入选对象：总例数：63例，男性32例，女性31例年龄：18-75岁，Scr:140-265umol/L血压：>130/90mmHg剔除重度高血压（舒张压>110mmHg或收缩压>180mmHg剔除中重度心衰，心源性休克，严重心动过缓，房室传导阻滞，病态窦房结综合征剔除支气管哮喘，严重肝损害，妊娠期或哺乳期女剔除两周内已经合作过B受体阻滞剂患者第39页，共47页。研究方法阿尔马尔10mgbid合用非洛地平5mgqd25例G1g1g2阿尔马尔

10mgbid9例2周降压不达标降压达标指标降压指标<130/80mmHg尿蛋白量24h<1g中止标准心率<50次/分严重不良反应氯沙坦50mgqd合用非洛地平5mgqd14例G2g3g4氯沙坦

50mgbid15例2周