跟师一日一得临证取象

跟师一日一得临证取象清晨，随师门诊。甫一坐定，便有患者络绎而至。师常言：“医道精微，莫过于察‘象’。天地有象，人身亦有象，疾病更有其象。临证之时，能于细微处见真章，从纷繁中辨端倪，此‘取象’之要也。”今日，便深有体会。一、望其形，知其本第一位患者，年届五旬，形体偏胖，步履略显沉重，进门便自行找了张椅子坐下，似有气短之象。师未急于问诊，先令其伸舌。舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。师问：“平日可有胸闷，痰多，大便或溏？”患者连连点头称是。待患者陈述病情，无非是反复感冒，咳嗽痰多，胸闷不舒，神疲乏力。师谓余曰：“观此患者，‘胖人多痰湿’，此为总纲。舌胖有齿痕，苔白腻，是内有湿浊之象；气短、神疲，是正气不足之征。其形、其舌，已将病之本——‘脾虚痰湿内盛’，昭然若揭。此即‘望而知之谓之神’之‘象’也。”遂处以健脾益气、燥湿化痰之剂。方中用了苍术、白术，师言：“苍术之燥，如烈日当空，可祛湿；白术之补，如春雨润物，可健脾。一燥一补，湿去脾健，则痰无由生。”寥寥数语，将用药之理与取象之意结合，浅显而深刻。二、闻其声，辨其机午后，一妇人抱一幼童就诊，患儿啼哭不止，声音嘶哑，喉间似有痰鸣。师并未立即上前，而是先静听其哭声。待其稍缓，方问其母：“孩子咳嗽否？夜间哭闹可甚？”母答：“咳，尤其夜间，咳起来脸都红了，嗓子里呼噜呼噜的，睡不安稳。”师诊毕，对余曰：“方才闻患儿哭声，嘶哑而不扬，且喉间痰鸣，此为‘金实不鸣’之象。金者，肺也。实者，痰热壅肺也。其声重浊，如釜中沸水，有物阻碍，故气机不畅，咳嗽夜甚，乃痰热扰肺，肺失肃降。”再观患儿指纹，色紫达气关，舌质红，苔黄。师曰：“指纹紫，舌红苔黄，皆热象也。综合其声、其纹、其舌，痰热闭肺之象已明。治当清热化痰，宣肺开闭。”方选麻杏石甘汤合三子养亲汤加减。师特别指出：“石膏之用，如清天彻地之凉雨，直折其热；葶苈子、莱菔子，则如疏浚河道之工，导痰下行。”三、问其苦，察其变临近下班，一位老患者复诊。主诉胃脘胀闷，食后尤甚，伴有嗳气。师问：“胃脘是胀闷为主，还是疼痛？嗳气后可舒否？口中可有异味？”患者答：“胀为主，隐隐有些痛，嗳气后稍好一点，但过一会儿又胀起来了。嘴里有点淡淡的，没什么味道。”师又问：“大便如何？近日情绪可有波动？”答曰：“大便有时干，有时不成形。最近家里事多，有点烦。”师望其舌，舌淡红，苔薄白，脉弦细。师对余曰：“此患者，初看似乎是脾胃气虚，但细问其‘胀闷食后甚’、‘嗳气稍舒’、‘情绪烦’、‘脉弦’，则‘肝木乘土’之象已露。土虚则木易乘之，肝气横逆犯胃，胃失和降，故见胀闷嗳气。情绪波动则加重，此乃肝气不舒之明证。口中淡，大便不调，亦是脾胃功能失调之象。”“故治之，不可纯补其脾，当疏肝理气，兼以健脾和胃。”方用柴胡疏肝散合香砂六君子汤之意。师强调：“问，不仅要问疾苦，更要问其诱因、加重缓解因素、伴随症状，方能从诸多‘象’中，抓住主要矛盾之‘象’，辨清疾病之转机。”四、临证取象之悟一日跟诊，所见所闻，皆围绕“取象”二字。师之“取象”，非独指望诊之形态，更涵盖了闻其声、问其苦、切其脉（今日未详述脉诊，然脉亦为象）所获得的一切信息。这些“象”，并非孤立存在，而是相互关联，共同指向疾病的本质——病机。正如师所言：“象者，藏之于内，形之于外。医者之能，在于透过外在之‘象’，洞察内在之‘变’。如同观天而知风雨，见叶落而知秋至。此非一日之功，需用心体悟，日积月累，方能渐入佳境。”今日之得，在于更深切地体会到，“取象”是中医诊断的灵魂。它要求医者具备敏锐的观察力、深刻的思辨力，以及对人体生命与自