胃肠道腹膜转移瘤局部治疗进展总结2026

胃肠道腹膜转移瘤局部治疗进展总结2026腹膜转移（peritonealmetastasis，PM）是多种实体瘤（如结直肠癌、胃癌、腹膜假黏液瘤等）进展至晚期的常见表现，其特征为肿瘤细胞在腹膜腔种植、增殖，引发腹腔积液、脏器压迫和肠梗阻等严重并发症，患者生活质量显著降低，生存期缩短

[1]。随着肿瘤局部治疗技术的快速发展，PM的治疗模式正从传统全身性治疗向“全身+局部”联合治疗方向转型，局部治疗凭借精准靶向病灶、快速缓解症状、降低肿瘤负荷等优势，已成为改善患者预后的关键环节。本文系统梳理结直肠癌和胃癌的PM主流局部治疗技术的操作规范、临床证据及适用场景，旨在为胃肠外科的临床实践与后续研究提供参考。一、细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）近年来，CRS作为一种针对PM的局部治疗方案，在临床实践中得到了广泛应用。CRS的核心目标是通过手术切除腹腔内所有肉眼可见的肿瘤病灶，以减轻肿瘤负荷，并结合腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，

HIPEC）进一步清除微小残留病灶，已成为部分腹膜转移瘤的“根治性”方案。1.CRS的适应证：（1）术前影像学评估提示腹膜癌指数（peritonealcarcinomatosisindex，PCI；将腹腔分为13个区域，腹部9个标准分区及小肠4个节段；每个区域根据肿瘤的最大径评为0~3分，0分为无肿瘤累及，1分为肿瘤结节<0.5cm，2分为肿瘤结节直径为0.5~5.0cm，3分为肿瘤结节>5.0cm或出现融合浸润，各分区评分之和即为PCI总分[2]）<20

分；（2）不存在肝门、肠系膜根部或胰腺等重要脏器的不可根治性受累；（3）转移范围局限于腹腔，无肝、肺、脑和骨等远处实质器官的转移，或仅合并可同期根治性切除的局限性转移灶；（4）经综合评估，患者具备实现CC0~1级切除的条件；（5）患者体能状态良好，东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）体力状态评分0~1分，心肺肝肾等重要脏器功能可耐受重大手术及术后辅助治疗，无严重基础疾病或合并症；（6）消化道肿瘤原发灶须具备完整切除条件，无广泛血管侵犯或肿瘤组织与周围结构致密粘连致无法游离的情况[3]。2.CRS的治疗方法：通常包括盆腔腹膜切除术、大网膜和小网膜切除术、肠系膜切除术、膈肌剥离术及肝包膜切除术等。根据肿瘤分布情况，可能还需进行胆囊切除术、脾切除术及女性生殖道切除术。手术目标是尽可能切除所有肉眼可见的肿瘤病灶，达到无残留或残留瘤灶<2.5mm[4]。CRS完成后，通常立即进行HIPEC。HIPEC通过将加热至41°C~43°C的化疗药物注入腹腔，并维持一定时间（60~120min），利用热疗与化疗药物的协同作用，进一步清除残留癌细胞[5]。3.CRS的疗效：CRS的疗效受到多种因素的影响，包括术前评估的精准度和手术技巧的熟练度，以确保最大限度地切除肿瘤病灶，同时减少术后并发症。此外，患者个体差异，包括肿瘤生物学行为、全身状况和免疫状态，也显著影响CRS的疗效。二、HIPECHIPEC是通过将化疗药物直接作用于腹腔，结合热效应增强化疗药物的细胞毒性，从而有效清除腹腔内的游离癌细胞和微小转移灶。1.HIPEC的治疗方法：HIPEC的操作通常在CRS后进行。在CRS后，将预先配置好的化疗药物加热至40℃~43℃，通过腹腔灌注系统均匀地灌注到腹腔内。灌注过程中，药物在腹腔内循环流动，持续一定时间（通常为60~120min），以确保药物与腹腔内组织充分接触，发挥热化疗的协同作用[6]。治疗结束后，将腹腔内的灌注液排出，必要时进行腹腔冲洗。灌注过程中，需要密切监测患者的体温、血压、心率等生命体征，以确保患者的安全。2.HIPEC化疗药物的选择：HIPEC作为一种局部治疗手段，其疗效在很大程度上依赖于化疗药物的选择。常用的化疗药物包括顺铂、氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素C（MMC）、多柔比星（阿霉素）和奥沙利铂等。这些药物在HIPEC中的应用各有特点，且其作用机制也有所不同，在选择和使用时仍需根据具体的肿瘤类型、患者的身体状况以及治疗目标进行个体化调整。此外，不同药物的联合使用方案也在不断探索中，以期进一步提高HIPEC的治疗效果。三、加压腹腔内气溶胶化疗（pressurizedintraperitonealaerosolchemotherapy，PIPAC）2011年，德国Reymond团队提出“腹腔镜辅助下加压气溶胶给药”理念，正式命名为pressurizedintraperitonealaerosolchemotherapy（PIPAC），为无法耐受CRS+HIPEC的患者提供了新的局部治疗选择[7]。1.PIPAC的作用机制：与HIPEC的“热-药协同”不同，主要依赖气溶胶的物理特性：高压CO₂环境使药物颗粒在腹膜表面形成湍流，粒径小、动能高，可穿透至腹膜下200~400µm，覆盖传统灌注液难以到达的膈顶、肠系膜根部及肝周区域[8]。研究显示，PIPAC给药后腹膜组织顺铂浓度是静脉给药的20倍，而血浆峰浓度仅为后者的1/8，呈现出显著的“腹膜-血浆屏障放大效应”[9]。此外，气溶胶可诱导免疫原性细胞死亡，上调肿瘤微环境中CD8⁺T细胞与M1型巨噬细胞浸润，为联合免疫检查点抑制剂提供理论依据[10]。2.PIPAC的治疗方法：PIPAC的核心是在标准腹腔镜气腹（12~15mmHgCO₂）基础上，通过微泵将化疗药物雾化成粒径10~30µm的气溶胶，持续5~10min，均匀喷洒于整个腹膜表面，随后维持气腹30min以保证药物渗透，最后放气并完成腹腔镜探查[11]。常用药物为顺铂（7.5mg/m²）联合阿霉素（1.5mg/m²）或奥沙利铂（90mg/m²），每6~8周重复，最多6个疗程[12]。术中需严格监测麻醉深度、腹压及尿量，避免气腹高压导致的血流动力学波动。静电沉淀加压腹腔内气溶胶化疗（electrostaticprecipitationPIPAC，ePIPAC）是PIPAC的优化升级技术，通过施加7500~9500V高压静电，使气溶胶颗粒带负电，快速沉积于带正电的腹膜肿瘤表面，可使药物组织摄取量提升10倍，且药物在腹腔液中的残留率降低，操作时间缩短[13]。3.PIPAC的不良反应：前瞻性注册研究（PIPAC-

Registry）显示，在1200余例次操作中，Ⅲ~Ⅳ级不良反应发生率仅为4.8%，最常见的为可逆性肾小管损伤（2.1%）和腹痛（1.9%）[14]。与HIPEC相比，PIPAC创伤小，可门诊完成，且同一套管孔可反复多次治疗，并可显著降低腹腔粘连风险[15]。4.PIPAC的应用前景：PIPAC具有微创、可重复、腹膜局部药物浓度高及全身毒性低的优势。目前，PIPAC正从“姑息喷洒”迈向“精准整合”以及早期单药探索迅速迈向联合策略与随机对照验证阶段。但PIPAC在操作与技术层面，腹腔粘连、多次手术史等因素会导致11%的“非入腹率”；且目前操作规范尚未完全统一，化疗方案选择与疗效评估的共识度仅处于59.6%~63.7%区间，不同医疗中心的实施标准差异较大[16]。该技术对操作流程要求严苛，一旦操作不当，极易造成手术室表面的化学药物污染，污染程度差异可达4个数量级，必须配备严格的人员培训体系与专业个人防护装备，才能降低相关风险。四、腹腔常温灌注化疗（normothermicintraperitonealchemotherapy，NIPEC）NIPEC是指在腹腔内灌注常温化疗药物并维持一定时长的局部化疗方式，其核心设计逻辑在于弥补HIPEC的技术局限性，进一步清除腹腔内残留的微小肿瘤病灶与游离肿瘤细胞。1.NIPEC的技术优势与适用场景：适应证为肿瘤腹膜转移。其技术优势：（1）无需依赖复杂的热灌注设备，操作流程更为简便，对手术场地的硬件要求更低，更易在基层医疗机构推广[17]。（2）常温灌注的方式避免了高温对腹腔脏器的潜在损伤，尤其适用于手术创伤较大、脏器功能脆弱或无法耐受热灌注的高危患者，如老年、合并严重基础疾病、术中出现大出血或脏器损伤的患者。（3）NIPEC的化疗药物灌注时长可根据患者耐受情况灵活调整，且药物选择与剂量方案的个体化空间更大，可结合肿瘤病理类型、药敏试验结果及术中肿瘤残留状态精准制定[2]。2.NIPEC腹腔置管方式：（1）经Tenckhoff导管：在局部麻醉下或术中，在脐平面经腹直肌或腹直肌旁将Tenckhoff导管置入腹腔，远端到腹腔预定置入部位，近端经皮下隧道从左或右下腹引出，经Tenckhoff导管输注化疗药物。该导管灌注方便，易于更换和拔管，但需定期护理，患者相对难以接受。（2）Port-A-Cath系统：1982年被美国圣地亚哥大学开始用于腹腔化疗。该装置被埋入皮下，化疗时先消毒注射部位皮肤，用特殊的Port-A-Cath针插入皮下注射阀内，通过注射器将化疗药液注入，注射压力不超过2068mmHg。此法可反复长期给药，容易护理，患者长期带管，行动不受影响，易于接受。（3）化疗泵：关腹前埋于皮下，应用方法同Port-A-Cath系统，患者易于接受，但容易堵塞。（4）腹腔穿刺或术中置硅胶管：腹腔穿刺是经穿刺针将化疗药一次性注入腹腔；而硅胶管是经腹壁引出，可于术后一次性注射完毕后拔除[18]。3.NIPEC的药物选择：NIPEC与HIPEC的化疗药物谱存在一定重叠，临床常用药物包括顺铂、奥沙利铂、氟尿嘧啶和丝裂霉素等。药物的选择需兼顾肿瘤病理类型与腹腔内药物浓度的有效性。与静脉化疗不同，NIPEC通过腹腔内直接给药的方式，能够在腹腔局部形成远高于静脉化疗的药物浓度，且药物经腹膜缓慢吸收，入血浓度较低，显著降低了全身性的不良反应，患者耐受性普遍优于静脉化疗。4.NIPEC临床应用价值：需结合CRS的彻底性综合评估。目前共识认为，当CRS术后达到完全细胞减灭（CC0，无肉眼可见肿瘤残留）或近完全细胞减灭（CC1，残留肿瘤结节直径≤2.5mm）时，NIPEC的治疗获益最为显著，其可有效清除术中无法察觉的微小转移灶，降低术后腹膜复发风险；对于CC2~3级（残留肿瘤结节直径>2.5mm）的患者，NIPEC虽无法逆转肿瘤进展，但可在一定程度上控制腹腔内肿瘤负荷，缓解恶性腹水等临床症状，改善患者生存质量[19]。此外，NIPEC还可作为HIPEC的联合治疗手段，即采用“NIPEC+HIPEC”序贯方案，先通过常温NIPEC覆盖腹腔内所有潜在残留区域，再通过热灌注HIPEC强化杀伤肿瘤细胞的效果[20]。多项临床研究表明，“NIPEC+HIPEC”序贯方案已展现出更优的PFS获益[20-22]。然而，NIPEC的临床应用仍存在诸多亟待解决的问题：（1）目前缺乏统一的标准化治疗方案，药物剂量、灌注时长和灌注速度等关键参数的选择存在明显的医疗机构间差异；（2）NIPEC的疗效预测标志物尚未明确，无法精准筛选获益人群，导致部分患者接受过度治疗；（3）关于NIPEC的长期安全性（包括腹腔内环境、腹膜功能及远期脏器并发症的影响）数据不足。因此，亟需大样本多中心随机对照试验提供高级别循证医学证据。五、放射性粒子植入放疗放射性粒子植入放疗是一种微创近距离放疗技术，以125I粒子为主要放射源，在CT或超声引导下将粒子精准植入腹膜转移病灶内，通过持续释放低能γ射线（半衰期59.4d，有效半径1.7cm）杀伤肿瘤细胞。该技术适用于局限性腹膜转移灶（≤3个病灶，最大径≤5cm）及术后残留病灶或放化疗抵抗患者，具有局部剂量集中、正常组织损伤小、微创安全等优势[23]。六、联合治疗方案1.CRS+HIPEC：CRS+HIPEC是目前腹膜转移瘤根治性治疗的“金标准”[24]。但该方案创伤较大，术后并发症发生率较高（如吻合口漏、腹腔感染），需严格把握手术适应证。2.CRS+HIPEC+术后早期腹腔化疗：CRS+HIPEC+术后早期腹腔化疗（earlypostoperativeintraperitonealchemotherapy，EPIC）是针对高复发风险腹膜转移瘤患者的强化联合治疗方案，核心是利用术后7~10d腹膜未发生粘连的“窗口期”，在CRS+HIPEC基础上实施EPIC，进一步巩固腹腔内药物浓度，清除残留的微小病灶[25]。EPIC常用药物与腹腔灌注化疗无异，通过留置腹腔导管持续灌注，给药周期为5~7d。该方案适用于CC1级或高危CC0级患者，尤其对胃癌腹膜转移瘤疗效显著。该联合方案的优势在于实现了“术中+术后”的全程腹腔内化疗覆盖，进一步降低局部复发风险，但也增加了术后感染、胃肠道反应等并发症的发生率，需加强术后管理。3.腹腔灌注联合静脉化疗：是目前临床应用最广泛的组合模式之一，其核心优势在于兼顾“局部+全身”双重控制，即腹腔灌注可直接作用于腹腔内微小转移灶，静脉化疗则可杀伤全身远处潜在转移灶。该方案适用于术后辅助治疗或不可切除患者的姑息治疗。4.靶向治疗联合腹腔灌注化疗：靶向治疗属于PM局部精准治疗范畴，核心是针对肿瘤细胞特有的分子靶点实施精准打击。主要包括腹腔局部靶向给药和全身靶向治疗联合局部灌注两种形式：（1）腹腔局部靶向给药，将靶向药物（如抗血管生成药物贝伐珠单抗、酪氨酸激酶抑制剂阿帕替尼）直接灌注于腹腔内，通过高浓度药物抑制肿瘤血管生成、诱导肿瘤细胞凋亡，适用于腹腔内肿瘤负荷较高的患者；（2）全身靶向治疗联合腹腔灌注，适用于存在明确驱动基因的患者，靶向治疗具有特异性强、全身毒性低的特点，但需以基因检测明确靶点为前提，且单独应用易产生耐药性，多与其他局部治疗联合使用。5.免疫治疗联合局部治疗：免疫治疗主要包括免疫检查点抑制剂治疗、过继性细胞免疫治疗及腹腔局部免疫治疗，核心机制是激活患者自身免疫系统，实现对肿瘤细胞的特异性杀伤。（1）免疫检查点抑制剂（如PD-1或PD-L1抑制剂）是目前临床应用最成熟的免疫治疗手段，可通过静脉给药，也可与腹腔化疗联合使用；（2）腹腔局部免疫治疗，则是将免疫细胞（如CAR-T细胞、NK细胞）或免疫调节剂（如细胞因子）直接灌注于腹腔内，增强腹腔局部免疫微环境的抗肿瘤活性，目前仍处于临床研究阶段[26]。七

胃癌PM（gastriccancerPM，GC-PM）的治疗方案1.CRS+HIPEC：GC-PM患者的基础治疗策略多为全身系统治疗。通常以铂类和氟尿嘧啶类联合或不联合免疫或靶向为一线治疗，可联合腹腔局部治疗。一项最近的Meta分析提示，与仅接受化疗者相比，接受CRS+HIPEC的患者显示出显著的生存获益[27]。2.PIPAC：对于无法行完全手术减瘤的广泛PM病例，近年兴起的PIPAC已在欧洲获得应用许可（尚未在美国获批），主要用于缓解症状和尝试肿瘤减量[28]。PIANO研究（NCT03172416）为多中心Ⅰ期“first-in-human”试验，评估PIPAC-奥沙利铂（PIPAC-OX）联合纳武利尤单抗在既往至少一线治疗失败的GC-PM患者中的安全性与初步疗效，同时开展了转化研究（如免疫微环境改变），PIPAC-奥沙利铂+纳武利尤单抗在GC-PM的Ⅰ期试验中可行，且总体可耐受，并且能让PM微环境出现更强的T细胞浸润-炎症信号；但由于样本量小且患者晚期，生存结局仍较有限，需要更大规模研究验证疗效[29]。总体而言，PIPAC在GC-PM中的临床价值目前更偏向“疾病控制-症状改善-转化机会探索”，其最佳药物方案、治疗间隔、与系统治疗（化疗或免疫）联用策略仍处于持续优化阶段。3.NIPEC/腹腔内常温联合全身治疗（normothermicintraperitonealandsystemictreatment，NIPS）：近几年的研究集中在“腹腔内紫杉醇（IPpaclitaxel）联合系统化疗”的方案开发与转化治疗探索。一项2021年报道的腹腔内紫杉醇与系统性化疗（替吉奥加奥沙利铂，SOX）联合治疗晚期GC-PM的最大耐受剂量（maximumtolerabledose，

MTD）及安全性研究的临床Ⅰ期试验结果显示，80mg/m2的IPPTX与SOX系统性化疗联合使用是安全的，故建议在Ⅱ期和Ⅲ期临床试验中进一步验证该方案在治疗GC-PM中的有效性[30]。随后，上海交通大学医学院附属瑞金医院开展了评估新辅助腹腔内和静脉注射紫杉醇联合口服替吉奥，治疗GC-PM患者的疗效和安全性的前瞻性Ⅱ期临床试验，发现男性患者、接受R0切除的患者以及肿瘤退行性评分（tumorregressiongrade，TRG）为1的患者可能会从NIPS治疗中获益[31]。2025年的一项前瞻性多中心Ⅱ期研究，系统评估了“腹腔内紫杉醇+系统替吉奥/奥沙利铂”在GC-PM中的疗效与安全性，结果表明，腹腔注射紫杉醇与全身性替吉奥加奥沙利铂的联合化疗方案，在GC-PM患者中具有较好的疗效和可接受的安全性；然而，不良反应，尤其是与腹腔化疗端口相关的并发症需要特别注意[32]。从现有临床证据来看，当前GC-PM的局部腹腔治疗最大瓶颈是高质量随机对照证据仍不足。因此，近几年的研究趋势之一，是推进更规范的前瞻性试验体系，如何基于PCI、细胞学（CY1）与分子分型等建立“精准筛选”，并确定不同局部治疗（腹腔镜HIPEC、PIPAC、NIPEC或NIPS）在现代系统治疗时代的最佳组合与序贯策略。八、结直肠癌PM（colorectalcancerPM，CRC-PM）治疗方案1.CRS+HIPEC：对于CRC-PM患者，治疗策略以CRS+HIPEC为一线治疗方案[33]。临床研究证实，CRC-PM患者接受CRS+HIPEC治疗后的5年生存率可达30%~40%，远高于单纯手术或化疗[34]。美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）推荐，对于有限转移

（PCI≤17）且可完全减灭的CRC-PM的治疗，以CRS+HIPEC为主；对于广泛转移或无法手术者，以全身治疗为核心，根据分子特征选择化疗、靶向或免疫治疗

[35]。中国专家共识推荐，治疗核心为多学科综合治疗（multi-disciplinarytreatment，MDT），以肿瘤负荷（PCI评分）为核心分层依据，结合患者体能状态、分子特征，整合全身系统性治疗联合腹腔局部治疗（腹腔化疗+CRS）

[2]。研究显示，PCI>20分的患者接受CRS的预后显著劣于PCI≤20者，且围手术期并发症和病死率更高，因此PCI>20的患者需慎重考虑CRS，推荐先行全身系统化疗联合NIPEC的转化治疗策略，待PCI<20且患者情况允许后再行CRS。关于HIPEC的治疗获益，近年来研究存在争议。法国PRODIGE7随机对照试验比较了“CRS+奥沙利铂HIPEC”与“仅CRS”的疗效，结果发现“CRS+奥沙利铂HIPEC”并未提高患者总生存（中位OS均约42个月，差异无统计学意义），该结果不支持CRS后常规加用30min奥沙利铂灌注[36]。这一结果引发对HIPEC方案的反思：有学者认为，先前新辅助系统治疗已使腹膜肿瘤对奥沙利铂耐药，换用其他药物（如丝裂霉素）或延长灌注时间也许更有效。但值得注意的是，PRODIGE7中CRS组患者预后已达历史最佳，强化了手术减瘤本身的价值[37]。目前，尚需开展更多高质量的临床研究，进一步研究HIPEC在CRS+HIPEC整合治疗体系中的作用和最佳类型。2.PIPAC：针对不可切除CRC-PM，PIPAC作为一种姑息性局部控制手段，展现出较好的疗效。一项Ⅰ期研究表明，基于奥沙利铂的PIPAC（PIPAC-OX）使62.5%的患者在首次PIPAC后达到疾病稳定，完成两次治疗的患者中，PCI中位数从15降至12，提示局部肿瘤负荷减轻[38]。在安全性方面，近几年多项Ⅰ、Ⅱ期研究探索了PIPAC在CRC-PM中的应用。早期报道显示，PIPAC安全可行，毒性低，部分晚期患者可见肿瘤病灶退缩，客观病理和影像反应率约50%~70%不等[39]。然而，最新一项多中心CRC-PIPACⅡ期试验提示，需要关注PIPAC治疗的累积毒性：在不可切除CRC-PM患者中，多次PIPAC导致不少于15%~20%的Ⅲ级及以上不良反应[40]。此外，ePIPAC技术也在探索中，利用电荷使药物更加均匀沉积，有望提高药效。总体而言，PIPAC类技术为晚期CRC-PM带来了新的治疗可能，适用于不能手术切除且耐药进展的患者，但其长期疗效和最佳方案仍需更多高级别研究验证。值得注意的是，PIPAC对腹水控制具有“立竿见影”的效果。有研究表明，在接受PIPAC治疗的40例不可切除的CRC-PM患者中，70%的患者在两个疗程后腹水完全缓解或显著减少，腹水缓解的中位持续时间为4.5个月；此外，治疗后患者的疼痛评分显著下降，从基线的中位数7分降至2分，腹水引流量也显著减少，从治疗前的平均每周3.5L降至0.5L[40]。3.术后早期腹腔内化疗（earlypostoperativeintraperitonealchemotherapy，EPIC）：EPIC对于术后残留微小肿瘤的清除方面，有一定的价值。一项回顾性研究显示，行EPIC的患者较未行EPIC者OS或PFS有所延长；但另一些分析将EPIC与HIPEC直接对比或联合使用，未见EPIC在OS或PFS上优于单独HIPEC，且EPIC组患者并发症发生率更高[41-44]。鉴于目前缺乏前瞻性证据，指南不建议常规将EPIC作为CRS/HIPEC的必要补充。4.NIPEC：包括术中或术后重复腹腔给药（例如植入腹腔化疗泵定期给药）。中国专家共识建议，可将NIPEC与全身化疗结合，作为转化或辅助治疗模式的一部分。有研究尝试，每周腹腔灌注紫杉醇联合全身FOLFOX用于CRC-PM，显示了一定的肿瘤控制率[30]。但总体来说，因增加毒性风险，需权衡患者状况个体化应用，尚缺乏统一标准。5.立体定向身体放射治疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）：由于PM往往是多灶弥漫的，放疗角色尚待界定，主要用于“寡转移或寡复发腹膜结节”SBRT的个案。有报告描述了针对腹壁或局限腹膜结节的SBRT治疗，可取得较高的局部控制率（1年局部控制率接近100%），且不良反应可耐受[45]。但值得注意的是，大多数患者仍在1年内发生腹腔外的新转移或弥漫进展，限制了SBRT对长期OS的影响[46]。这提示，SBRT并不能取代系统性治疗。而在消融方面，如射频消融、微波消融等，理论上可用于消灭影像可见的肿瘤结节。但腹膜种植病灶数量多且位置复杂，消融治疗仅对极少数孤立病灶有用，且需避免损伤肠管。总的来说，在CRC-PM中，放射与消融治疗属于个体化补充手段，仅在高度选择的病例中提供局部控制益处，大多数患者仍需以手术和化疗为主的全身或局部综合治疗为核心。6.全身治疗：CRC-PM的全身治疗主要包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等。对于能够耐受高强度治疗的患者，推荐选择mFOLFOX6、CAPEOX、FOLFIRI或FOLFOXIRI方案，联合或不联合靶向药物或免疫治疗[47]。尽管全身治疗显著提高了Ⅳ期CRC的总体预后，但是CRC-PM患者的生存率依然很低[48]。而全身化疗+CRS+HIPEC相比于单纯的全身化疗，可显著提高CRC-PM患者的生存获益[36]。7.新兴治疗方法：近年来，免疫治疗、纳米粒子治疗联合腹腔内化疗等新兴的治疗方法，解决了从单纯HIPEC治疗获益患者数量有限的问题。比如Ⅰ期临床试验证实，雾化纳米颗粒白蛋白紫杉醇（NAB-PTX）联合PIPAC，使35%

的患者达到病理应答（肿瘤退缩），中位OS为10个月[49]。一项Ⅱ期临床试验MESOPEC证实，CRS联合HIPEC后，辅助树突状细胞免疫治疗在PM患者中具备良好的可行性和安全性，患者中位PFS为12个月，显示出良好的生存潜力[50]。CRS+HIPEC联合围手术期全身化疗（含新辅助+辅助治疗，可联合贝伐珠单抗）对比单纯CRS+HIPEC，可有效诱导CRC-PM肿瘤应答[51]。九、腹膜假黏液瘤（pseudomyxomaperitonei，PMP）治疗方案PMP是一种罕见的、由位于腹膜腔的黏液性肿瘤细胞产生黏蛋白和腹水引起的疾病，通常起源于阑尾黏液性肿瘤破裂后腹膜种植，其压迫腹腔脏器并导致粘连、肠梗阻等并发症，属于低度至中度恶性的肿瘤谱系[52]。根据肿瘤细胞的形态学异型性、黏液分泌能力、侵袭性及生物学行为，将其分为高级别PMP和低级别PMP，并最终影响治疗方案选择和预后

[53]。由于PMP缺乏进行临床随机对照试验，其治疗方法的数据主要由回顾性分析得到。大量的回顾性研究指出，CRS+HIPEC治疗PMP和阑尾黏液性肿瘤的效果最好[54-55]。NCCN和ESMO指南推荐：主要以CRS+HIPEC为核心的治疗策略，其适用于所有可切除的PMP患者，无论病理分级[56]。最终目标是达到完全细胞减灭（CC0~1，无肉眼残留或残留<2.5mm），这是预后的关键因素

[57]。对于低级别PMP，主要治疗方案是CRS+HIPEC[58]。最常见的HIPEC治疗方案是丝裂霉素C，41℃~42℃持续60~90min；其次是奥沙利铂[59]。2021年，一项国际多中心队列研究对比CRS+HIPEC与单纯CRS的疗效及安全性，结果显示，CRS+HIPEC组5年OS（57.8%）显著高于单纯CRS组（46.2%）；其中顺铂+丝裂霉素、奥沙利铂+氟尿嘧啶-亚叶酸钙方案的生存优势最显著[60]。对于可切除复发的患者，根据身体状况可再次行CRS+HIPEC；对于不可切除患者可行姑息手术或全身化疗

[61-62]

。对于高级别PMP，与低级别PMP相反，高级别PMP对全身化疗反应敏感，CRS+HIPEC仍是核心，可考虑术前新辅助化疗，术后可考虑辅助全身化疗，但复发风险更高[58]。全身化疗联合CRS适用于高级别PMP患者的方案，其方案可参考CRC的治疗：由氟尿嘧啶联合奥沙利铂（FOLFOX）或伊立替康（FOLFIRI）组成[55]。对于不可切除或不能获得最佳CRS的患者，可考虑术前新辅助化疗（方案参考CRC，如FOLFOX或CAPOX），之后再评估切除性[59]。经优化CRS+HIPEC治疗后，高级别PMP患者的5年OS为40%~60%[63-64]。尽管多项试验证明，CRS+HIPEC治疗PMP和阑尾黏液性肿瘤的效果最好，多中心随机对照试验仍是推动PMP治疗