2025年医保中心事业单位练习题(附答案)

2025年医保中心事业单位练习题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.2025年我国职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的（）倍左右。A.4B.6C.8D.102.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，医保药品目录分为甲、乙两类，其中乙类药品的个人先行自付比例由统筹地区根据基金承受能力确定，原则上不超过（）。A.10%B.15%C.20%D.30%3.下列关于跨省异地就医直接结算的表述，不符合2025年现行政策的是（）。A.异地长期居住人员备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务B.临时外出就医人员需提前办理备案，未备案的异地就医费用全部不予报销C.跨省异地就医住院费用直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则D.高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用已实现全国范围内跨省直接结算4.职工基本医疗保险用人单位缴费率应控制在职工工资总额的（）左右，职工缴费率一般为本人工资收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.6%；1%D.8%；1%5.2025年城乡居民基本医疗保险财政补助标准不低于每人每年（）元，个人缴费标准不低于每人每年（）元。A.640；380B.660；390C.680；400D.700；4206.下列人员中，不属于城乡居民基本医疗保险参保范围的是（）。A.农村居民B.城镇非从业居民C.全日制普通高校在校学生D.在外务工参加职工医保的灵活就业人员7.医疗保障基金行政监督检查人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件。A.2B.3C.4D.58.定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，必要时可以（）。A.暂停相关医药服务B.吊销定点医药机构执业许可证C.冻结定点医药机构银行账户D.责令停业整顿9.参保人员骗取医疗保障基金待遇的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下10.下列诊疗项目中，纳入基本医疗保险支付范围的是（）。A.美容整形手术B.近视眼矫正手术C.冠心病支架植入术D.养生保健按摩11.职工医保参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。A.继续B.不再C.减半D.按养老金比例12.2025年我国长期护理保险试点覆盖的参保人群主体是（）。A.60周岁以上老年人B.职工基本医疗保险参保人员C.城乡居民基本医疗保险参保人员D.失能失智人员13.定点零售药店凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品，外配处方定点零售药店应当保存（）以上备查。A.1年B.2年C.3年D.5年14.下列关于门诊共济保障机制的表述，错误的是（）。A.职工医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例不低于50%C.在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴费全部计入统筹基金D.退休人员个人账户计入水平根据当地改革前人均账户计入水平的80%左右定额划入15.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督，公开的频率至少为（）。A.每月一次B.每季度一次C.每半年一次D.每年一次16.下列哪种情形下的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（）。A.参保人员在境外就医发生的医疗费用B.参保人员因交通事故受伤，第三方责任人逃逸无法确定的C.参保人员在非定点医疗机构急诊抢救发生的医疗费用D.参保人员因职业病发生的医疗费用17.2025年国家组织药品集中采购已开展（）批次，覆盖高血压、糖尿病、抗肿瘤等多个治疗领域的常用药品，平均降价超过50%。A.7B.8C.9D.1018.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员涉及医保基金使用的医药服务，直至（）。A.解除服务协议B.处以罚款C.吊销执业资格D.追究刑事责任19.职工医保统筹基金累计结存可支付月数低于（）个月的统筹地区，应当及时采取调整费率、加强支出管控等措施，确保基金平稳运行。A.3B.6C.9D.1220.下列关于DRG/DIP支付方式改革的表述，不符合2025年政策要求的是（）。A.实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金全覆盖B.改革覆盖所有符合条件的住院及门诊慢特病医疗服务C.建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制D.对所有定点医疗机构实行按项目付费为主的支付方式二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.我国基本医疗保险制度的基本原则包括（）。A.全覆盖、保基本、多层次、可持续B.以收定支、收支平衡、略有结余C.保障水平与经济社会发展水平相适应D.权利与义务相对应2.下列属于医疗保障基金监管对象的有（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医疗保障经办机构工作人员3.跨省异地就医直接结算的备案人员类型包括（）。A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.临时外出就医人员4.下列药品中，不纳入医保药品目录的有（）。A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.避孕药品D.保健药品5.职工医保个人账户的使用范围包括（）。A.参保人员本人在定点医疗机构就医发生的个人负担的医疗费用B.参保人员配偶在定点零售药店购买药品发生的个人负担费用C.参保人员父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费D.参保人员子女购买商业健康保险的费用（符合当地政策规定）6.定点医疗机构及其工作人员不得实施的行为包括（）。A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.为参保人员提供虚假发票D.对参保人员宣传医保报销政策7.城乡居民基本医疗保险的筹资渠道包括（）。A.个人缴费B.政府补助C.社会捐助D.单位缴费8.下列关于大病保险的表述，正确的有（）。A.大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人员B.大病保险对参保人员发生的高额医疗费用，经基本医保报销后个人负担的合规医疗费用给予进一步保障C.2025年大病保险政策范围内支付比例不低于60%D.对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体实行倾斜支付政策9.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施包括（）。A.进入现场检查B.询问有关人员、要求作出说明C.查阅、复制相关资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存10.下列属于2025年医疗保障重点改革任务的有（）。A.巩固扩大跨省异地就医直接结算覆盖面B.完善长期护理保险制度试点政策C.推进医药服务价格改革，优化医疗服务价格结构D.健全医保基金智能监控体系，实现基金监管全流程全覆盖三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，职工医保和城乡居民医保均建立统筹基金和个人账户。（）2.参保人员在定点零售药店购买医保目录内的非处方药，无需处方即可直接使用个人账户结算。（）3.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）4.职工医保参保人员失业期间，停止缴纳基本医疗保险费，不再享受基本医疗保险待遇。（）5.国家医保药品目录的调整周期为每年一次，调整内容包括药品调入、调出和限定支付范围调整。（）6.定点医药机构的医保服务医师发生变更的，应当及时向医疗保障经办机构备案，未备案的医师开具的处方医保基金不予支付。（）7.城乡居民基本医疗保险实行按自然年度参保缴费，待遇享受期为缴费当年的1月1日至12月31日。（）8.参保人员因工伤发生的医疗费用，应当由工伤保险基金支付的，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。（）9.医疗保障经办机构应当建立健全内部控制制度，定期对基金收支、结余情况进行审计。（）10.鼓励定点医药机构为参保人员提供价格合理、适宜的医药服务，禁止诱导参保人员接受不必要的医药服务。（）四、简答题（共4题，每题7分，共28分）1.简述2025年我国基本医疗保险参保覆盖的目标要求及重点参保人群。2.简述医保基金智能监控的主要应用场景及监管作用。3.简述定点医药机构申请纳入医保定点应当具备的基本条件。4.简述职工医保门诊共济保障机制改革的核心内容。五、案例分析题（共1题，22分）案例背景：2025年3月，某市医保局接到群众举报，称辖区内某私立骨科医院存在骗取医保基金行为。经核查发现：1.该医院2024年1月至2025年2月期间，通过虚假宣传“免费住院、报销路费”等方式，诱导多名无住院指征的参保人员办理住院手续，累计虚构住院人次127次，涉及医保基金支出189万元；2.该院医师张某为参保患者开具处方时，故意串换诊疗项目，将医保不予支付的“推拿保健服务”串换为医保可支付的“颈椎病推拿治疗”，累计涉及违规金额12.3万元；3.该院医保管理人员李某明知部分患者系冒名就诊，仍为其办理医保结算，造成医保基金损失8.7万元。核查期间，该院主动配合调查，全额退回了骗取的医保基金210万元。结合上述案例，回答下列问题：1.该医院及相关人员存在哪些违反医保管理规定的行为？（6分）2.医保行政部门应当对该医院及相关责任人员作出哪些处理？请说明依据。（10分）3.结合案例，谈谈如何进一步防范和打击骗取医保基金行为。（6分）参考答案一、单项选择题1.B2.D3.B4.A5.B6.D7.A8.A9.B10.C11.B12.B13.B14.D15.D16.A17.C18.A19.B20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.√注：第1题错误原因：城乡居民医保不设个人账户；第4题错误原因：失业人员领取失业保险金期间，由失业保险基金代缴职工医保费，正常享受医保待遇；第8题错误原因：工伤费用由工伤保险基金支付，不属于基本医保基金支付范围，无先行支付规定。四、简答题1.答案要点：（1）2025年我国基本医保参保覆盖率稳定在95%以上，实现应保尽保。（2）重点参保人群包括：①灵活就业人员、新业态从业人员等职工医保未覆盖群体；②新生儿、流动人员、农民工等断保漏保人员；③低保对象、特困人员、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等困难群众，由政府按规定给予参保资助。（3）实行参保地属地管理，支持跨统筹地区流动人员在就业地、居住地参保，避免重复参保、重复享受待遇。2.答案要点：（1）主要应用场景：①门诊结算场景：监控超量开药、重复开药、串换药品等行为；②住院结算场景：监控分解住院、挂床住院、过度诊疗、高套病种分值等行为；③药店购药场景：监控套取个人账户资金、串换非医保商品等行为；④审核拨付场景：监控异常费用增长、大额费用支出、违规申报结算等行为。（2）监管作用：①实现事前提醒、事中拦截、事后追溯的全流程监管，大幅提升监管效率；②精准识别违规行为，减少基金跑冒滴漏；③规范定点医药机构服务行为，提升医保基金使用效益；④通过大数据分析发现基金运行风险点，提前采取防控措施。3.答案要点：（1）取得相关主管部门颁发的执业许可证书，正常运营3个月以上；（2）遵守医疗保障相关法律法规，建立完善的医保内部管理制度，配备专（兼）职医保管理人员；（3）配备与医保服务相适应的信息系统，能够实现与医保信息系统联网对接，按要求上传结算数据；（4）近3年内未受到相关主管部门行政处罚，无重大医疗事故、重大失信记录；（5）医药服务价格符合国家和地方价格政策规定，能够为参保人员提供质优价廉的医药服务。4.答案要点：（1）优化个人账户计入方式：在职职工个人账户计入标准调整为本人缴费基数的2%，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户按当地改革前人均计入水平的一定额度定额划入，具体标准由统筹地区确定。（2）建立普通门诊统筹保障：覆盖全体职工医保参保人员，政策范围内普通门诊费用统筹基金支付比例不低于50%，适当向退休人员、基层医疗机构倾斜。（3）扩大个人账户使用范围：个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担费用，以及参加城乡居民医保、购买商业健康保险等的个人缴费（符合当地政策）。（4）同步加强基金监管，规范门诊服务行为，防止过度医疗、套取基金等违规问题，确保基金平稳运行。五、案例分析题1.答案要点：（1）医院存在的违规行为：①诱导无指征参保人员住院，虚构医疗服务，骗取医保基金；②串换诊疗项目，将非医保支付项目虚报为医保支付项目，违规结算基金；③未严格核验参保人员身份，允许冒名就诊结算，造成基金损失。（2）相关人员违规行为：①医师张某串换诊疗项目，违规开具医保结算处方；②医保管理人员李某