2025年医保基金监管考试真题(含答案)

2025年医保基金监管考试练习题(含答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金支付范围由（）依法组织制定。A.国务院卫生健康主管部门B.国务院医疗保障行政部门C.省级人民政府D.省级医疗保障行政部门答案：B解析：《条例》第六条明确规定，医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定；省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定，可以补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体办法。2.2025年国家医保局明确的定点医疗机构住院费用医保基金年度抽查比例不低于总住院费用的（）。A.3%B.5%C.8%D.10%答案：D解析：2025年医保基金监管专项行动方案明确要求，住院费用年度抽查比例不低于10%，其中高值耗材使用、肿瘤治疗、康复理疗等重点领域抽查比例不低于20%。3.定点医药机构通过串换药品、医用耗材、诊疗项目骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的可解除服务协议。4.下列不属于医保基金飞行检查启动触发条件的是（）。A.举报线索反映医保基金可能存在重大使用风险B.定点医药机构年度医保费用涨幅超过10%C.医保智能监控发现重大疑似欺诈骗保问题D.媒体曝光并造成不良社会影响的医保基金使用问题答案：B解析：触发飞行检查的条件包括：重大举报线索、智能监控异常提示、媒体曝光重大问题、审计等部门移送重大问题等；年度费用涨幅超过10%需先开展常规核查，不属于直接触发飞行检查的情形。5.医保智能监控系统中，“同一参保人同一周期内重复接受同一高值耗材手术”的预警阈值为（）。A.7天B.15天C.30天D.90天答案：C解析：2024年新版医保智能监控规则明确，高值耗材植入类手术同一参保人30天内重复开展同类型手术的，直接触发一级预警，需人工核查真实性。6.定点零售药店下列行为属于欺诈骗保的是（）。A.为参保人员代配慢性病常用药品B.凭外配处方销售医保目录内处方药C.将保健品、食品串换为医保目录内药品结算D.对参保人员购药费用实行医保个账和现金分笔结算答案：C解析：串换非医保物品纳入医保结算属于典型欺诈骗保行为，其他三项均为合规经营行为。7.参保人故意冒用他人医保凭证就医购药造成医保基金损失的，医疗保障行政部门可暂停其医疗费用联网结算（）。A.1个月至3个月B.3个月至12个月C.6个月至12个月D.12个月至24个月答案：B解析：《条例》第四十一条规定，参保人骗取医保待遇的，暂停其3个月至12个月医疗费用联网结算，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。8.医保基金监管中，对定点医药机构开展“双随机、一公开”检查时，随机抽取检查对象的比例每年不低于辖区定点医药机构总数的（）。A.10%B.15%C.20%D.30%答案：C解析：2025年医保监管工作要点明确，“双随机、一公开”年度检查覆盖比例不低于20%，基层诊所、村卫生室、零售药店等小型机构抽查比例不低于30%。9.下列不属于医保基金不予支付的费用是（）。A.应当由第三人负担的医疗费用B.参保人在境外就医产生的费用C.纳入集采的中选药品费用D.体育健身、养生保健消费答案：C解析：集采中选药品属于医保基金支付范围，其余三项均为《社会保险法》及医保支付政策明确的不予支付情形。10.定点医疗机构开展DRG/DIP付费时，下列属于“高靠分组”骗保行为的是（）。A.故意遗漏诊断信息降低分组权重B.虚构患者并发症提高疾病分组权重C.将轻症患者收入住院降低门诊占比D.同一手术拆分多次上传结算数据答案：B解析：高靠分组指通过虚构、夸大诊断或并发症，将原本低权重分组的病例纳入高权重组骗取医保基金，是DRG/DIP付费下的典型违规行为。11.医保基金监管信用评价结果为“失信”的定点医药机构，执行的惩戒措施不包括（）。A.提高年度抽查比例至50%以上B.扣除年度质量保证金的50%C.暂停新增医保服务项目申请资格1年D.直接解除医保服务协议答案：D解析：信用评价为“严重失信”的定点医药机构才直接解除服务协议，“失信”机构执行A、B、C项惩戒措施。12.飞行检查过程中，检查组调取的定点医药机构结算数据、病历资料等证据材料，需经（）签字确认后作为认定事实的依据。A.检查组长B.被检查单位法定代表人或授权委托人C.属地医保行政部门负责人D.第三方审计机构人员答案：B解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，证据材料需经被检查单位签字确认，拒绝签字的，检查组需注明原因并记录在案，不影响证据效力。13.2025年国家医保局明确，举报欺诈骗保行为最高奖励金额为（）。A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元答案：B解析：2024年修订的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》将最高奖励额度从10万元提升至20万元，举报重大团伙式骗保的可额外给予最高5万元奖励。14.定点医药机构应当妥善保存医保基金相关的结算凭证、病历、处方等资料，保存期限自费用结算之日起不少于（）。A.3年B.5年C.10年D.15年答案：C解析：《条例》第二十一条明确规定，相关资料保存期限不少于10年，法律法规另有规定的从其规定。15.下列属于医保基金监管行政执法回避情形的是（）。A.执法人员与被检查单位负责人为大学校友B.执法人员近亲属在被检查单位担任财务负责人C.执法人员3年前曾在被检查单位所在地医保部门任职D.执法人员半年前曾到被检查单位开展政策培训答案：B解析：行政执法回避情形包括：与被检查单位或当事人存在近亲属关系、存在直接利害关系、其他可能影响公正执法的情形，B项属于法定回避情形。16.按病种付费下，定点医疗机构故意将不符合出院标准的患者办理出院后再次入院，套取医保基金的行为属于（）。A.低标准入院B.分解住院C.挂床住院D.虚假住院答案：B解析：分解住院指人为将单次住院拆分为多次结算，套取病种付费定额，是按病种付费模式下的典型违规行为。17.医保基金监管部门向公安机关移送涉嫌欺诈骗保犯罪案件时，移送前已经作出的罚款决定（）。A.停止执行B.折抵法院判处的罚金C.继续执行D.待法院判决后决定是否执行答案：C解析：根据《行政处罚法》及行刑衔接相关规定，移送涉嫌犯罪案件前已经作出的罚款决定继续执行，罚款可折抵法院判处的罚金。18.2025年全国统一的医保基金智能监控知识库中，药品与适应症匹配规则的准确率要求达到（）以上。A.90%B.95%C.98%D.100%答案：C解析：2025年医保信息化建设要求，智能监控核心规则准确率不低于98%，误报率控制在2%以内，降低基层核查负担。19.定点医疗机构下列哪项行为不属于医保基金使用违规行为（）。A.为参保人员提供医保费用明细查询服务B.对参保患者使用目录外药品未履行告知义务C.超医保限定支付范围使用抗肿瘤靶向药D.重复收取已纳入手术打包收费的耗材费用答案：A解析：提供费用明细查询是定点医疗机构的法定义务，其余三项均为违规行为。20.医保基金年度监管考核中，辖区定点医药机构欺诈骗保案件发生率不得高于（），否则取消年度监管工作评优资格。A.0.5%B.1%C.1.5%D.2%答案：B解析：2025年医保基金监管绩效考核指标明确，欺诈骗保案件发生率超过1%的地区，监管考核等次不得为优秀。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.医保基金监管的基本原则包括（）。A.依法监管、客观公正B.预防为先、全程防控C.政府监管、社会监督D.惩戒威慑、教育引导答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条明确了上述四项监管基本原则。2.下列属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金行为的有（）。A.虚构、伪造医疗文书、票据骗取基金支出B.为非定点医疗机构提供医保费用结算C.过度诊疗、过度检查造成基金不合理支出D.集中收取参保人医保卡虚构住院记录答案：ABD解析：过度诊疗、过度检查属于一般违规行为，情节严重且造成基金重大损失的可认定为骗保，A、B、D均为明确的欺诈骗保行为。3.医保基金飞行检查的“三不两直”工作法包括（）。A.不发通知、不打招呼B.不听汇报、不看台账C.不听汇报、不用陪同接待D.直奔基层、直插现场答案：ACD解析：“三不两直”指不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，是飞行检查的核心工作方法。4.医保基金智能监控的核心应用场景包括（）。A.事前提醒：医师端处方开具合规性实时校验B.事中拦截：结算端违规费用实时阻断C.事后筛查：全量结算数据违规线索批量排查D.趋势分析：基金运行风险预警预判答案：ABCD解析：当前医保智能监控已实现事前、事中、事后全流程覆盖，同时具备大数据风险分析功能。5.对定点医药机构开展医保基金使用监督检查时，可以采取的措施包括（）。A.进入被检查单位现场检查，调取相关资料B.询问有关人员，要求其对相关问题作出说明C.对可能被转移、隐匿的资料予以先行登记保存D.冻结被检查单位的银行账户答案：ABC解析：冻结银行账户需向人民法院申请，医保行政部门无直接冻结权限，其余三项均为《条例》赋予的监管措施。6.参保人下列行为属于欺诈骗取医保待遇的有（）。A.伪造医疗费用票据报销医保基金B.将本人医保凭证借给亲属住院使用C.购买医保目录内药品转卖牟利D.异地就医前未办理备案手续自行就医答案：ABC解析：异地就医未备案属于手续不全，按政策降低报销比例，不属于骗保行为，其余三项均为骗保行为。7.医保基金监管信用评价的主要依据包括（）。A.日常检查、飞行检查、专项检查结果B.医保智能监控发现的违规线索及核实情况C.举报投诉查实情况D.医药机构年度医保费用结算情况答案：ABCD解析：信用评价综合考虑监管检查结果、智能监控数据、举报核实情况、费用运行数据等多维度信息。8.DRG/DIP付费下重点监控的违规行为包括（）。A.高靠分组、低标准入院B.分解住院、推诿重症患者C.减少必要诊疗服务降低成本D.虚构住院费用数据答案：ABCD解析：上述四项均为DRG/DIP付费模式下的重点监管内容。9.医保基金监管行刑衔接工作中，需要向公安机关移送的涉嫌犯罪情形包括（）。A.个人骗取医保基金金额达到5000元以上B.定点医药机构骗取基金金额达到5万元以上C.团伙式、职业化欺诈骗保D.伪造、变造医保票据数量达到10张以上答案：ABCD解析：根据《刑法》及医保领域行刑衔接相关规定，上述情形均需移送公安机关追究刑事责任。10.2025年医保基金监管专项行动的重点整治领域包括（）。A.骨科、心血管介入等高值耗材使用领域B.肿瘤治疗、康复理疗、血液透析等重点科室C.定点零售药店“串换物品、刷医保卡套现”D.基层医疗机构“挂床住院、虚构公共卫生服务套取基金”答案：ABCD解析：2025年专项行动明确将上述四个领域作为重点整治方向，严厉打击各类欺诈骗保行为。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管体制。（）答案：√解析：符合《条例》第三条规定。2.定点医药机构医保服务协议期限不少于2年，协议到期后自动续约，无需重新评估。（）答案：×解析：协议期限不少于1年，到期前需对定点医药机构履行协议情况开展评估，评估合格后方可续约。3.医保行政部门工作人员泄露在监管工作中知悉的被检查单位商业秘密、个人隐私的，依法给予处分；构成犯罪的，追究刑事责任。（）答案：√解析：《条例》第四十七条明确了监管工作人员的法律责任。4.参保人在定点医疗机构就诊时，使用医保个人账户支付目录外药品费用属于违规行为。（）答案：×解析：医保个人账户可用于支付参保人在定点医药机构发生的自付费用，包括目录外药品费用，属于合规使用。5.飞行检查结束后，检查组应当在15个工作日内形成初步检查报告，反馈被检查单位及属地医保部门。（）答案：√解析：符合《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定。6.定点医疗机构将本单位科室对外承包，承包方使用该机构医保资质开展服务结算医保基金的，属于合规经营行为。（）答案：×解析：定点医药机构不得对外承包、出租科室，不得转让医保服务资质，上述行为属于严重违规，可解除服务协议。7.对欺诈骗保行为的举报奖励，举报人需提供真实身份证明及有效证据线索，匿名举报经查实的也可给予奖励。（）答案：√解析：新版举报奖励办法明确，匿名举报能够提供有效线索、查实后追回基金的，可给予奖励。8.医保基金监管中，对定点医药机构作出较大数额罚款的行政处罚前，应当告知当事人有要求举行听证的权利。（）答案：√解析：符合《行政处罚法》关于听证程序的规定。9.定点零售药店凭医师外配处方销售处方药时，可适当放宽处方剂量限制，方便慢性病参保人购药。（）答案：×解析：处方剂量需符合《处方管理办法》规定，不得擅自放宽，否则属于违规行为。10.医保基金监管部门与卫生健康、市场监管、公安、审计等部门建立的联合执法、信息共享、线索移送机制，属于监管长效机制的重要组成部分。（）答案：√解析：多部门协同监管是当前医保基金监管的核心工作机制之一。四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：2025年3月，某市医保局接到举报，反映辖区A民营医院存在“挂床住院”骗取医保基金的问题。监管部门随即开展现场检查，查实以下情况：1.该院2024年10月-2025年2月期间，共收治126名“养老式”住院患者，患者每天仅到院输液1小时，其余时间不在院，无完整住院病程记录、护理记录；2.该院通过集中收取农村参保老人医保卡，虚构住院登记、诊疗项目、费用清单，共结算医保基金182万元；3.检查当日现场发现21名参保人医保卡存放在该院住院部护士站，其中3人未在院，系统显示处于住院状态。请结合医保基金监管相关规定，回答以下问题：1.该院的行为属于什么性质？请说明认定依据。（7分）答：该院行为属于典型的欺诈骗取医保基金支出行为。（2分）认定依据：①违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条规定，虚构医疗服务、伪造医疗文书及票据、挂床住院，骗取医保基金支出；（2分）②符合《欺诈骗取医疗保障基金行为处理规则》中“定点医药机构虚构住院服务、伪造结算资料骗取基金”的认定标准；（2分）③涉案金额达182万元，已达到移送公安机关追究刑事责任的标准。（1分）2.医保行政部门应当对该院及相关责任人作出哪些处理？（8分）答：处理措施包括：①责令该院退回骗取的医保基金182万元；（1分）②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，按情节严重程度顶格处5倍罚款即910万元；（2分）③解除与该院的医保服务协议，3年内不受理其医保定点申请；（2分）④将该院及法定代表人、直接责任人纳入医保失信名单，实施联合惩戒；（1分）⑤因涉案金额超过5万元，将案件移送公安机关，追究相关人员诈骗罪的刑事责任；（1分）⑥对涉事的医师，移交卫生健康主管部门依法吊销执业证书。（1分）案例2：2025年1月，某统筹地区医保局在DRG付费年终清算数据筛查中发现，辖区B公立医院2024年病例分组权重较2023年上涨28%，远高于全市平均涨幅5%，遂开展专项核查。经查实：1.该院2024年共有312份住院病例存在“虚增并发症”问题，即患者实际无相关并发症，医师在病案首页中故意添加高血压、糖尿病等慢性病诊断，将病例从低权重组纳入高权重组，涉及多结算医保基金268万元；2.该院为提高DRG付费结余，对124名重症患者未按规范开展必要检查和治疗，导致3名患者病情加重转院；3.该院2024年分解住院109例，即将符合出院标准的患者办理出院后次日再次收入住院，套取DRG分组定额，涉及基金47万元。请结合DRG付费监管相关要求，回答以下问题：1.该院存在哪些DRG付费下的违规行为？（6分）答：违规行为包括：①高靠分组：通过虚增并发症提高病例分组权重，骗取医保基金，属于DRG付费下的典型欺诈行为；（2分）②不足额诊疗：为降低成本减少必要诊疗服务，损害参保人权益，影响医保基金使用效益；（2分）③分解住院：人为拆分住院次数，套取DRG付费定额，造成基金不合理支出。（2分）2.医保行政部门应当如何处理？针对DRG付费监管漏洞，应当采取哪些长效防控措施？（9分）答：处理措施：①责令退回骗取的基金共315万元（268万+47万）；（1分）②处骗取金额3倍罚款即945万元；（1分）③扣除该院年度DRG清算结余资金的50%；（1分）④对医院主要负责人、医保科负责人、涉事医师进行约谈，将相关线索移交纪检监察及卫生健康部门追究党纪政务及执业责任。（1分）长效防控措施：①完善DRG智能监控规则，建立“病案首页数据-诊疗记录-费用数据”交叉校验机制，对病例权重涨幅异常、分组高靠率异常的机构自动预警；（2分）②建立DRG付费下的医疗质量考核机制，将诊疗规范、患者满意度等指标与付费结算挂钩，避免机构为控费减少必要服务；（2分）③定期开展DRG付费专项检查，对高权重病例、同机构同病种权重年度涨幅超过10%的病例实现100%覆盖核查。（1分）五、论述题（共1题，20分）2025年国家医保局提出“构建全领域、全流程、全方位的医保基金监管体系”，请结合当前医保基金监管面临的新形势，论述如何落实这一要求，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。参考答案：当前医保基金监管面临的新形势包括：一是基金规模持续扩大，2024年全国医保基金总收入突破3.8万亿元，总支出突破3.3万亿元，监管体量不断增加；二是支付方式改革持续深化，DRG/DIP付费覆盖99%以上的统筹地区，骗保手段从传统的虚构费用向“高靠分组”“不足额诊疗”等新型违规行为转变，监管难度提升；三是基层医药机构点多面广，部分地区村卫生室、个体诊所、零售药店监管力量不足，欺诈骗保风险仍然较高；四是参保人跨统筹地区就医结算频次增加，异地就医骗保、跨区域骗保团伙作案的特征愈发明显。（5分，对新形势的分析准确到位，结合最新数据可得满分）落实“三全”监管体系需从以下方面发力：第一，构建全领域监管格局，实现监管对象无死角。①覆盖所有定点医药机构：将公立医院、民营医院、基层医疗机构、定点零售药店全部纳入监管范围，针对不同机构类型制定差异化监管清单，对高值耗材使用、肿瘤治疗、康复理疗等重点领域每年开展专项整治；②覆盖所有医保支付方式：针对按项目付费、DRG/DIP付费、按人头付费、按床日付费等不同支付方式的特点，制定针对性监管规则，避免支付方式改革带来新的基金流失风险；③覆盖所有参保人员：完善参保人信用管理体系，对冒用医保凭证、倒卖药品、骗保等行为实施联合惩戒，同时加强医保政策宣传，引导参保人自觉维护基金安全。