压疮风险评估及预防规范

压疮风险评估及预防规范定义：压疮又称压力性损伤，是指皮肤和/或皮下组织因长期受压、剪切力、摩擦力导致局部血液循环障碍、组织缺血缺氧、坏死破溃的损伤，多见于骨隆突处，是临床重点预防的护理不良事件。核心防控原则：动态评估、早期识别、分级预防、减压为主、综合干预、全程质控一、压疮发生危险因素1.力学因素（直接因素）压力：局部组织长期受压，阻断毛细血管血流，导致组织缺血坏死，是压疮首要原因。剪切力：身体下滑、床头抬高、体位滑动时产生，损伤深部组织、血管，极易引发深部压疮。摩擦力：翻身、拖拽患者、衣物床单不平整摩擦皮肤，破坏皮肤角质层，降低皮肤抵抗力。2.患者自身高危因素高龄、消瘦、营养不良、低蛋白血症、水肿、瘫痪、制动、意识障碍、大小便失禁、糖尿病、贫血、发热、疼痛、自主活动能力差。3.环境与护理因素床单位潮湿、褶皱、碎屑残留；翻身不及时、体位摆放不当、减压措施不到位；护理评估不及时、宣教不到位。二、压疮风险评估规范1.评估工具临床统一使用Braden压疮风险评估量表，包含：感知能力、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦剪切力6个维度。2.风险等级划分19～23分：无风险15～18分：轻度风险13～14分：中度风险10～12分：高度风险≤9分：极高风险3.评估时机（硬性规范）患者入院、转入、术后即刻完成首次评估；轻度风险：每周评估1次；中度风险：每3天评估1次；高度、极高风险：每日评估1次；病情变化、卧床加重、发热、水肿、失禁、术后制动随时复评。4.重点评估部位枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊柱、骶尾部、足跟、外踝、内踝、膝关节、脚趾等骨隆突处。三、分级预防护理措施（核心重点）1.无风险患者（常规预防）保持床单位平整、干燥、清洁、无褶皱、无碎屑；指导患者自主活动、适度翻身，做好皮肤清洁护理；常规健康宣教，告知压疮危害及预防要点。2.轻度风险患者（强化预防）在常规预防基础上落实：定时翻身，每2小时翻身一次，避免局部长期受压；保护骨隆突部位，保持皮肤干爽，避免潮湿刺激；加强营养指导，多食高蛋白、高维生素食物，增强皮肤抵抗力。3.中度风险患者（重点预防）在轻度预防基础上落实：使用气垫床、减压坐垫等减压设备；规范体位摆放，采用30°侧卧、翻身交替体位，避免90°侧卧位压迫骨隆突；禁止拖拽、推拉患者，避免摩擦、剪切力损伤；每班重点检查全身皮肤，尤其骶尾部、足跟。4.高风险、极高风险患者（强化专项预防）在中度预防基础上落实强化措施：悬挂压疮高危警示标识，班班重点交接；落实家属24小时陪护，协助翻身、肢体活动；重点部位预防性使用减压敷料、水胶体保护；严格管控床头抬高角度，床头抬高≤30°，防止身体下滑产生剪切力；积极纠正低蛋白、贫血、水肿、高血糖，改善全身营养状态；大小便失禁患者及时清洁皮肤、使用护臀膏，杜绝潮湿浸渍损伤。四、专项标准化预防措施1.翻身减压规范（最有效预防手段）严格执行每2小时翻身一次，遵循“左30°、平卧、右30°”交替翻身法，禁止长时间仰卧、90°侧卧。翻身动作轻柔，杜绝拖、拉、推、拽。2.皮肤护理规范保持皮肤清洁、干燥、完整，及时清理汗液、尿液、粪便；温水清洁皮肤，禁止用力揉搓骨隆突处；皮肤干燥者适当润肤，增强皮肤弹性。3.床单位管理床单、被褥平整柔软、无褶皱、无渣屑，潮湿、污染立即更换，保持床单位干爽整洁。4.营养支持干预高蛋白、高热量、高维生素饮食，纠正低蛋白血症、负氮平衡；进食困难、营养不良患者遵医嘱肠内、肠外营养支持，提升组织修复能力。5.体位安全管理半卧位患者严格控制床头角度，防止身体下滑产生剪切力；肢体妥善支撑，悬空骨隆突，避免局部受压。五、压疮分期及早期识别Ⅰ期：皮肤完整，出现局限性红斑，按压不褪色，伴皮肤温度、硬度、感觉改变。Ⅱ期：表皮、部分真皮缺损，浅表破溃、水疱、糜烂，无深部组织暴露。Ⅲ期：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，未达骨骼、肌腱。Ⅳ期：全层组织缺损，骨骼、肌腱、肌肉外露，易合并感染、窦道。不可分期：创面被腐皮、焦痂覆盖，无法判断深度。六、压疮上报与质控管理院内发生、院外带入压疮均需及时评估、上报、登记，建立专项护理记录；高危患者重点管控，落实预防措施闭环管理；科室定期质控督查，对评估不及时、措施不到位问题及时整改；发生压疮病例组织讨论，分析原因、优化预防方案，持续改进护理质量。七、核心总结（考核重点）