住院病历模板

住院病历模板一、一般项目*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[具体年龄，如：XX岁，婴儿需写月龄，新生儿写日龄]*民族：[具体民族]*婚姻：[未婚/已婚/丧偶/离婚]*出生地：[省市/县]*现住址：[详细地址]*职业及工作单位：[具体职业，如无固定单位可写“无”或“待业”]*入院日期：[年月日时分]*记录日期：[年月日时分]*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度，如：患者妻子，可靠）]*入院方式：[步行/扶行/轮椅/平车/担架]二、主诉*[主要症状或体征][持续时间]。**（要求：简明扼要，高度概括，1-2句话。能导出第一诊断。一般不超过20个字。包含主要症状、部位、时间。）*三、现病史*患者缘于[时间，如：X天前/XX年X月]无明显诱因/因[明确诱因]出现[主诉症状]，具体表现为[详细描述症状特点：性质、部位、程度、频度、持续时间、加重或缓解因素、伴随症状等]。*[按时间顺序详细描述疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。]*例如：发病后有无发热（体温最高多少，有无寒战）、咳嗽（性质、音色、痰量、颜色、气味）、咳痰、咯血（量、颜色）、胸痛（部位、性质、与呼吸关系）、呼吸困难（活动后/静息状态，程度）、恶心呕吐（性质、量、颜色）、腹痛腹泻（部位、性质、程度、大便性状、次数）、尿频尿急尿痛（性质、程度、尿量变化）等。*发病以来，曾于[时间]至[医院名称]就诊，行[检查项目，如：血常规、胸片等]示[主要检查结果]，诊断为“[诊断名称]”，予[治疗措施，如：XX药物口服/静脉滴注]等处理后，[症状缓解/未缓解/加重，具体描述]。*为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入我科。*患者自发病以来，精神状态[尚可/差/萎靡]，食欲[尚可/差/纳差]，睡眠[尚可/差/失眠/嗜睡]，大小便[如常/异常（具体描述，如：大便次数增多，稀水样便；小便量少，色黄等）]，体重[无明显变化/减轻约X公斤/增加约X公斤]。四、既往史*平素健康状况：[良好/一般/较差]。*既往疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。/有“高血压病”史X年，最高血压XX/XXmmHg，平日口服“XX药物”治疗，血压控制[尚可/不佳]。有“2型糖尿病”史X年，平日[饮食控制/口服XX降糖药/胰岛素注射]，血糖控制[尚可/不佳，空腹及餐后血糖大概范围]。[如有其他疾病，如：脑血管病、肝炎、结核、手术史、外伤史、输血史等，需详细记录其发生时间、诊治经过、目前情况。]*预防接种史：按国家规定预防接种（或具体说明）。*过敏史：否认药物及食物过敏史。/对“XX药物/食物”过敏，表现为[具体过敏反应]。五、个人史*出生地及长期居住地：[同前或补充]。有无疫区、疫水接触史。*生活习惯：有无吸烟史（如有：吸烟X年，X支/日，是否已戒及戒烟时间）；有无饮酒史（如有：饮酒X年，X两/日，酒的种类，是否已戒及戒酒时间）。有无其他特殊嗜好（如：毒品接触史）。*职业及工作环境：[简述主要工作经历，有无粉尘、毒物、放射性物质接触史]。*婚姻及生育史：[如为成人，简述]。*有无冶游史及性病史：[根据情况询问并记录]。六、婚育史*婚姻状况：[如：已婚，结婚年龄X岁]。*配偶健康状况：[如：体健/患XX疾病]。*生育史：育有[子女人数]，子女健康状况[良好/具体疾病]。七、月经史（女性患者）*初潮年龄：[X]岁*周期：[X]天*经期：[X]天*末次月经（LMP）：[年月日]或[绝经年龄X岁]*经量：[正常/多/少]，颜色：[正常/暗红/鲜红]，有无血块及痛经：[有/无，如有需描述程度及持续时间]。*白带情况：[正常/异常（性质、颜色、气味、量）]。八、家族史*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史（如：肝炎、结核），有无高血压、糖尿病、肿瘤等常见病、多发病史。*如家族成员已故，需注明死因及年龄。*例如：父亲因“肺癌”于XX岁去世，母亲体健。哥哥患有“高血压病”。九、体格检查*T：[体温]℃P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[血压]mmHgSpO2：[血氧饱和度]%（未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min/面罩吸氧等条件下）*一般情况：发育[正常/异常]，营养[良好/中等/差/恶病质]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷/谵妄]，精神状态[可/萎靡/烦躁不安]，自主体位/被动体位/强迫体位，查体[合作/不合作]。*皮肤黏膜：色泽[正常/潮红/苍白/黄染/发绀]，温度[正常/冷/热]，湿度[正常/干燥/潮湿]，弹性[可/差]，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水肿、溃疡、瘢痕，毛发分布情况。*淋巴结：全身浅表淋巴结（颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等）有无肿大，如有肿大需描述部位、大小（如：XXcm×XXcm）、数量、质地、活动度、压痛、有无粘连。*头部及其器官：*头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无压痛、包块、瘢痕。*眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂、闭合不全。结膜[无充血/充血]，巩膜[无黄染/黄染]，角膜[透明/混浊]，瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。眼球运动自如，无震颤。*耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。*鼻：无畸形，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛。*口：口唇[红润/苍白/发绀/干裂]，口腔黏膜[光滑/有无溃疡、出血点]，牙齿[有无龋齿、缺齿，义齿注明]，牙龈[无红肿出血/红肿出血]。舌质[淡红/红/绛]，苔[薄白/白腻/黄腻等]，伸舌[居中/偏斜]。咽喉部：咽部[无充血/充血]，扁桃体[无肿大/肿大（I°/II°/III°），有无脓点]。声音[正常/嘶哑]。*颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉[无怒张/怒张]，肝颈静脉回流征[阴性/阳性]。气管居中/偏移。甲状腺[未触及肿大/肿大（描述大小、质地、结节、压痛、活动度）]。*胸部：*胸廓：对称，无畸形，有无桶状胸、鸡胸、漏斗胸，肋间隙[正常/增宽/变窄]，有无局部隆起或凹陷。胸壁无压痛，有无皮下气肿。*肺脏：*视诊：呼吸运动[对称/不对称]，呼吸频率[同前]，节律规整/不规整。*触诊：双侧呼吸动度[对称/不对称]，语颤[正常/增强/减弱/消失]，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。*叩诊：双肺叩诊呈[清音/过清音/浊音/实音]，肺下界位于[右锁骨中线第X肋间，左腋中线第X肋间]，肺下界移动度[X]cm。*听诊：双肺呼吸音[清/粗]，可闻及[干啰音/湿啰音/哮鸣音/胸膜摩擦音]（需描述部位、范围、性质）。语音共振[正常/增强/减弱/消失]。*心脏：*视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第[X]肋间左锁骨中线内/外[X]cm，搏动范围直径约[X]cm。*触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举样搏动，有无震颤（部位、时期）、心包摩擦感。*叩诊：心界不大/扩大（需描述心界各径线，如：左界位于第II肋间距前正中线Xcm，第III肋间Xcm，第IV肋间Xcm，第V肋间Xcm；右界位于第II肋间Xcm，第III肋间Xcm，第IV肋间Xcm）。*听诊：心率[X]次/分，律[齐/不齐]，心音[有力/低钝]，P2[A2/P2]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音/可闻及[收缩期/舒张期]杂音，性质[吹风样/隆隆样等]，部位[具体瓣膜区]，传导方向，强度[X级]。有无心包摩擦音。*血管：*桡动脉：搏动[有力/减弱/消失]，节律[齐/不齐]，无奇脉、水冲脉、交替脉。*周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音、杜氏双重杂音。*腹部：*视诊：腹平坦/膨隆（对称/不对称）/舟状腹，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、手术瘢痕、皮疹。*触诊：腹软/腹肌紧张，无压痛、反跳痛。未触及异常包块。肝脾肋下未触及/肝肋下Xcm，质地[软/中/硬]，表面[光滑/不光滑]，边缘[锐/钝]，无压痛。脾肋下Xcm，质地[软/中/硬]，无压痛。Murphy征阴性/阳性。移动性浊音阴性/阳性。*叩诊：肝区叩痛阴性/阳性，肾区叩痛阴性/阳性。鼓音/轻度鼓音。*听诊：肠鸣音正常（X次/分）/活跃（X次/分）/减弱（X次/分）/消失。未闻及血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：[根据病情需要决定是否检查，如为必查项目或有阳性体征需详细描述，否则可写“未查”或“拒查”]。*脊柱四肢：*脊柱：生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩痛。*四肢：无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿/有水肿（程度：轻度/中度/重度，部位）。肌肉无萎缩，肌力、肌张力正常。甲床无苍白、发绀。*神经系统：*生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射[存在/减弱/消失]。肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射[正常/活跃/亢进/减弱/消失]。*病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征[阴性/阳性]。*脑膜刺激征：颈强直[阴性/阳性]，Kernig征、Brudzinski征[阴性/阳性]。十、辅助检查*[检查日期]于[医院名称]行[检查项目]示：[主要阳性结果及有意义的阴性结果]。*例如：XXXX年XX月XX日外院血常规：WBCX.X×10^9/L，N%XX.X%，HbXXXg/L，PLTXXX×10^9/L。*XXXX年XX月XX日我院门诊胸片：双肺纹理增多、模糊，右下肺可见斑片状模糊影。*入院后急查：[如：血常规、生化全项、凝血功能、血气分析、心电图、床旁胸片等，结果回报后及时补充]。十一、初步诊断*[第一诊断，按ICD编码规范书写]*[第二诊断]*[第三诊断]**（按主次顺序排列，并发症和伴发疾病分列）*十二、诊断依据*症状：[患者主诉及主要伴随症状]。*体征：[体格检查中发现的主要阳性体征]。*辅助检查：[支持诊断的关键辅助检查结果]。**（简明扼要地列出支持各项诊断的依据）*十三、鉴别诊断*[需鉴别的疾病名称1]：患者[有/无]XX症状/体征/检查结果，故[支持/不支持]该诊断，可进一步行[检查项目]以鉴别。*[需鉴别的疾病名称2]：[同上逻辑]。**（针对主要诊断，列出2-3种最可能的鉴别诊断，并简述鉴别要点及鉴别方法）*十四、诊疗计划*完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血；*生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）；*凝血功能、血型；*[根据病情选择：感染标志物、肿瘤标志物、自身抗体、血气分析等]；*心电图、胸部X线片/CT；*[根据病情选择：腹部超声/CT/MRI、心脏超声、内镜检查、病理活检等]。*对症支持治疗：*卧床休息，[普食/流质/半流质饮食/禁食水]，吸氧（必要时）；*监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）；*[根据症状给予：止痛、止咳、化痰、止吐、补液、纠正电解质紊乱等]。*病因治疗：*[如：抗感染治疗（抗生素选择及用法）、抗肿瘤治疗、抗凝治疗、激素治疗等，需具体化]。*病情监测与护理：*密切观察病情变化，及时发现并处理并发症；*做好基础护理，预防压疮、深静脉血栓等。*病情