临床内镜粘膜下剥离术规范化操作与质控(ESD护理)

内镜粘膜下剥离术(ESD)规范化操作与质控1

ESD规范化操作2

ESD质控目

录CONTENTS第一部分ESD规范化操作ESD的定义内镜下黏膜剥离术

(

Endoscopic

Submucosal

Dissection,ESD)是针对消化道早期肿瘤及大直径黏膜病变的精准治疗技术，通过内镜下完整剥离病变黏膜层及部分黏膜下层，实现根治性切除。在没有局部淋巴结转移的前提下，可以不受肿瘤大小和溃疡的影响，对几乎任何大小的病灶进行整块切除，避免因标本破损或边

缘无法评估而接受额外手术切除的风险。规范化操作流程术前评估

设备准备

操作步骤

术后管理

并发症处

理优点术前评估规范病变特征评估需为直径>2cm的腺瘤、高级别上皮内瘤变或广基息肉

(

LST-G型/LST-NG型

)需满足黏膜内癌(

pT1a)或浅层黏膜下癌(pT1b1,

浸润深度≤500μm)需通过白光内镜、放大内镜(

NBI/染色)及病理活检明确病变类型。早期癌良性病变1.病变性质胃窦小弯侧、胃角等解剖复杂区域需标记病变边界食管病变需注意环周比例(>3/4环周者术后狭窄风

险高)结直肠病变需明确是否靠近回盲瓣、肛门等关键结构术前评估规范病变特征评估通过内镜定位病变所在消化道节段(食管、胃、结直肠),结合超声内镜(

EUS)

评估浸润深度。2

.病变位置与范围术前内镜下黏膜下注射生理盐水(含1:10000肾上腺素),观察病变是否明显隆起(抬举征阳性)。若抬举征阴性(病变无明显隆起),提示病变可能浸润至肌层或与肌层粘连，需谨慎评估ESD可行性，必要时转为外科手术。术前评估规范病变特征评估3.抬举征评估A抬举征阳性心肺功能

(

NYHA心功能分级≤Ⅱ

级，

肺功能FEV1≥1.5L)排除严重心脑血管疾病(如近期心梗、脑卒中)未控制的糖尿病(HbA1c>8%)或凝血功能障碍(INR>1.5,PLT<50×10⁹/L)评估患者年龄营养状态(BM≥18.5)

患者全身状况评估

《《《术前评估规范1.一般状况阿司匹林需停用5-7天，氯吡格雷停用7天，华法林需桥接低分子肝素至INR≤1.5。术前评估规范》》》

患者全身状况评估

《《《长期服用抗凝/抗血小板药物者，需与患者及家属充分沟通，权衡停药风险与手术出血风险。术后24-72小时(根据创面大小)恢复抗凝治疗。2

.用药管理食管ESD建议使用细径内镜(外径

≤9.2mm),

减少咽部刺激结直肠ESD需选择可旋转角度≥270°的内镜，提升弯曲部位操作灵活性需选用高清电子内镜(如GIF-H290

、CF-H2901),具备NBI

放大功能，可清晰显示腺管开口(

pit设备与器械准备规范pattern)及微血管形态

(

MV

pattern)。1.内镜系统核心设备设备与器械准备规范核心设备推荐使用混合电流模式(如VIO

300D),切割模式

(

Endo

Cut

/II)用于黏膜切开，凝固模式(

Soft

Coag)

用于止血，需根据组织厚度调整功率(食管：30-40W,

胃：40-60W,

结直肠：30-50W)。2.高频电刀采

用二氧化碳

(CO

₂)

注气系统替代空气，减少术后腹胀及穿孔风险；注水需保持视野清晰，避免血液或黏液遮挡。设备与器械准备规范3.注气/注水装置核心设备常用Hook

刀(尖端钩状，适合黏膜预切开)、IT

刀

(绝缘头设计，减少肌层损伤)、

Flus

h刀(可注水，保持视野清晰)。食管黏膜薄，优先选择IT

刀；胃窦/结直肠厚韧组织可选用Hook

刀。设备与器械准备规范1

代

2

代

nano勾

刀1.切开刀专

用

器

械专用器械2.止血器械包括热活检钳

(直径≤2.8mm,

用于小血管止血)、

氩离子凝固术

(

APC,用于广泛渗血)、止

血

夹(钛夹/生物可降解夹，用于活动性出血或穿孔闭合)。设备与器械准备规范氩气

氩等离子体约4000

伏360°需选择4mm

长度的专用注射针(如NM-4L-1),针尖可精准刺入黏膜下层，避免穿透肌层。注射液体建议使用混合液(100ml

生理盐水+1ml1:10000肾上腺素+2ml

透

明

质

酸

钠

)

,透明质酸钠可延长黏膜抬举时间(>30分钟),减少重复注射。EndoscopicSubmucosalDissection(ESD)操作步骤规范3.黏膜下注射针专用器械透明帽

(用于食管/直肠病变，固定黏膜防止滑动)、三

角

刀

(用于困难部位剥离)、

取物网篮

(用于标本回收

)

。操作步骤规范4.辅助工具专用器械固电流20-30W)在病变边缘外侧2-3mm处做点状标记(间隔2-3mm)。食管环周病变需对称标记4-6点，避免剥离时偏对于色素内镜显示不清的病变(如平坦型早期胃癌),可联合靛胭脂染色(0.2%浓度)或亚

甲蓝染色(0.1%浓度),明确病变范围。移；胃大弯侧病变标记点需向口侧偏移，便于后续切开。0

1经内镜确认病变边界后，使用电凝标记法(凝操作步骤规范标记与定位图1白光内能下病变范围显示不清

图2靛鹏脂可清晰勾勒出病变范围缓慢注射混合液(食管注射量5-10ml,

胃10-20ml

,结直肠8-15ml

),

观察病变是否呈“丘状

隆起”(抬举征阳性)。若注射后隆起不明显，需调整进针深度或更换注射点；若注射液渗入肌层(局部发白),需

立即停止该点注射。刺入黏膜下层(针尖斜面朝上，可见黏膜轻微隆起即停止进针)。操作步骤规范注射针经活检孔道插入，于标记点外侧1mm处黏膜下注射01切开过程中需保持刀头与黏膜面呈30-45°角，避免垂直切入过深。若遇到小血管出血(直径<1mm),立即切换

至凝固模式(30W)电凝止血；若出血量大(直径>1mm),

需暂停切开，先使用止血夹

夹闭血管。为起始点，使用Hook刀或IT刀沿标记点外侧1-2mm切开黏膜。食管切开时电流功率调至30W,

单次切割长度

≤5mm,避免穿孔；胃窦切开功率40W,可连续切割10-15mm。操作步骤规范边缘切开0

1选择病变口侧(食管/胃)或肛侧(结直肠)作黏膜下剥离剥离时采用“钝性分离+电切”结合：刀头轻挑黏膜下层纤维，暴露血管后电凝离断(凝固电流30-40W)

。

胃底病变因黏膜下层较厚，可

适当增加剥离速度；结直肠

乙状结肠段因肠壁薄，需缓

慢推进，避免刀头穿透肌层。(食管/胃)或“肛侧→

口侧”(结直肠),保持内镜保持

稳定(可通过助手按压患者

腹部辅助固定)。遇到“黏膜桥”(未离断的黏膜下层纤维)时，需使用IT刀尖端逐一离断，避免暴力

牵拉导致穿孔。0

1剥离方向遵循“口侧→肛侧”操作步骤规范若发现穿孔(可见浆膜层或腹腔脂肪),小穿孔(直径

<5mm)使用止血夹“三明治”法闭合(夹闭两侧黏膜

及肌层);大穿孔(直径>

10mm)

需立即终止手术，

转外科治疗。标本用取物网篮回收，展平后用大头针固定于硬纸板(黏膜面朝上),标注口侧/

肛侧方向，10%福尔马林固定后送病理(要求垂直包埋，切缘评估)。(倒镜观察胃底/结肠肝曲等盲区),确认无活动性出血

(渗血可APC凝固，动脉性

出血需止血夹夹闭)。0

1剥离完成后，全面检查创面》》》创面处理与标本回收

《《《操作步骤规范第3

步黏膜下注射m

→图

ESD操作步骤

sm

→m:黏膜层

第士步sm:黏膜下层

切开

剥离成功mp:固有肌层操作步骤规范sm一mp→标记m

一

sm→

mp

→第2

步术后24小时内需密切监测生命体征

(血压、心率、血氧)及腹部症状(腹痛、腹胀)。食管ESD患者需观察有无胸痛、发热(警惕纵隔感

染

);

结

直

肠ESD

患者需注意排便颜色(黑便/

血便提示出血)。术后管理规范监护与活动术后6小时内绝对卧床，6-24小时可床上活动，24小时后逐步恢复行走(避免剧烈运动)。监

护活动限制饮食与用药胃ESD

术后禁食72小时，第4天起流质饮食1.饮食管理食管ESD术后禁食48小时，逐步过渡至流质(第3天)

→

半流

质(第5天);结直肠ESD术后禁食24小时，第2天起无渣流质。术后管理规范胃/食管ESD术后需静脉使用质子泵抑制剂(

PPI,

如奥美拉唑80mg负荷剂量+8mg/h维持)72小时，后口服

PPI

(如艾司奥美拉唑20mg

bid)4周。术后常规使用止血药物(如氨甲环酸1g

bid)3天。高危患者(穿孔闭合术后、糖尿病)需预防性使用抗生素(如头孢呋辛1.5g

q8h)3-5天。术后管理规范饮食与用药2

.药物治疗抑酸止血抗感染术后1个月复查内镜，评估创面愈合情况(是否瘢痕形成、有无复发);术后3个月、6个月、1年定期复查，

长期随访(5年以上)。病理报告提示切缘阳性(

R1)

或浸润深度>500

μm(pT1b2)

者，需追加外科手术或放疗/化疗。术后管理规范随访与复发监测

《《《0102小血管出血(渗血)用APC凝固(功率40W,时间1-2秒);动脉性出血(喷射状)立即用止血夹夹闭(夹闭范围需包括血管周围组织);若止血失败，可使用(先夹闭再电凝)。处理预防剥离前充分标记血管

(

NBI

观察异常血管),剥离时优先离断可见血管(直径>0

.

5mm)。并发症预防与处理规范术中出血处理小穿孔(直径<5mm):

内镜下使用止血夹“栅栏式”闭合(间隔2-3mm夹闭),术后禁食+胃肠减压+抗生素治疗。预防大穿孔(直径>10mm)

:立即终止手术，放置鼻胃管，急诊外科行穿孔修补或肠切除吻合术。剥离时保持刀头与肌层距离(>1mm),

食管/结直肠等薄壁部位需降低电切功率(30W)。并发症预防与处理规范穿孔狭窄发生后(吞咽困难),于术后2-4周行内镜下球囊扩张(直径12-15mm,压力6-8atm,

每次持续1分钟，间隔1周重复),严重

者需放置可回收食管支架。处理预防环周病变剥离长度>3cm

时，术后3天开始口服激素(泼尼松30mg

qd,

每2周减5mg,总

疗

程

8

周

)

。并发症预防与处理规范术后狭窄第二部分ESD质控建立

质控体系的意义对消化内镜操作进行质控的意义首先在于让患者获得准确的临床诊断，接受符合适应证、风险最小化、高质量的内镜操作。常用：剥离速度、病变大小、整块切除率不足：难以全面评价

ESD成功与否国内不同级别中心广泛开展，但缺乏公认质控

指标提出相关质控指标，规范评价ESD治疗效果荟萃分析指标选择不一致，易导致结果异质性疗效评价缺乏统一标准现有评价指标不全面近10余年普及迅速亟需建立质控体系

ESD标结构化指标主要指在ESD

质量评价中反映医疗机构的硬件条件、人员配置、管理制度等方面的指标，其优劣可以反映医疗机构的基本水平和能力，也可以作为医疗质量改进的依据。国际常用的ESD结构化质控指标及参考说明指标参考说明内镜医师资质须经过充分培训并获得开展ESD的资格。ASGE对此项指标提出的标准为具有相关资质的医师进行ESD的比例>98%内镜报告质量尤其注意要对重要的解剖标志和病理进行照片记录以便后续复查。ASGE对此项指标提出

的标准为报告质量合格率>98%。ESGE提出图像合格率应>90%,描述术语的标准化率应>95%注：ESD

指内镜黏膜下剥离术；

ASGE

指美国消化内镜学会；ESGE

指欧洲消化内镜学会ESD

相关的结构化质控指指标参考说明知情同意术前应详细告知患者ESD全部流程，术中及术后可能发生的不良事件，手术失败的可能及

替代方案，拒绝治疗的预后。

ASGE对此项指标提出的标准为知情同意合格率>98%抗生素药物管理对符合相关适应证的患者应预防性使用抗生素。

ASGE对此项指标提出的标准为在符合适

应证患者中抗生素预防使用率>98%抗血栓药管理ASGE已将抗血栓药物的管理纳入质控标准之中并作为优先考虑指标，但尚未建立其性能

目标级别及合格率术前诊断包括组织学、位置、边界、浸润深度等，但目前各国指南尚未规定明确的合格率适应证目前公认的ESD适应证原则为在淋巴结转移风险低的前提下，体积较大/难以用EMR的方式

整块切除的病变或复发的病变，各国指南中又列出了各器官的绝对适应证。

ASGE对此项

指标提出的标准为适应证符合率>80%过程指标是指能反应

ESD

实施过程中质量水平和效率的指标，按时间顺序又可归纳为术前、术中、术后指标。(一)术前质控指标国际常用的ESD术前质控指标及参考说明ESD

过程质控指标指标参考说明剥离层次目前研究提出应剥离黏膜下层至深度>61%处后进行ESD所用技术包括传统ESD、杂交ESD,有无进行牵引等手术时间与ESD难度以及术者的能力和经验有关术中并发症主要指出血率和穿孔率，但尚未提出具体的合格率ESD

过程质控指标(