《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》

骨科大手术静脉血栓防治：循证指引与临床实践一、高危人群的识别与风险评估VTE的发生是多因素作用的结果，骨科大手术（如全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折手术等）本身即属于VTE极高危因素。《指南》强调，对所有拟行骨科大手术的患者，术前均需进行全面的VTE风险评估。目前国际上常用的风险评估模型包括Caprini评分和Padua评分等。《指南》推荐结合我国患者特点，采用适合的评估工具。骨科大手术患者通常具备多项危险因素，如高龄、肥胖、合并基础疾病（如心脑血管疾病、糖尿病）、既往VTE病史、恶性肿瘤、长时间制动等。通过量化评分，可将患者分为不同风险等级，为后续个体化预防方案的制定提供依据。值得注意的是，风险评估并非一蹴而就，应贯穿围手术期全程，并根据患者情况动态调整。二、预防策略的核心原则与多模式联合《指南》明确指出，骨科大手术患者VTE的预防应遵循“分层预防、个体化选择”的原则，并强调多模式预防的重要性。所谓多模式预防，即结合患者的风险等级，将基本预防、物理预防和药物预防措施有机结合，以达到最佳预防效果，同时最大限度降低出血等不良反应风险。（一）基本预防措施基本预防措施是所有骨科大手术患者均需采用的基础防治手段，其核心在于减少静脉血流淤滞和损伤。主要包括：1.健康教育与心理干预：向患者及家属普及VTE防治知识，使其充分认识到早期活动和配合预防措施的重要性，减轻其对术后疼痛或活动可能导致伤口问题的顾虑。2.早期活动：在患者病情允许的前提下，鼓励并协助其尽早进行主动或被动的肢体活动，如踝泵运动、股四头肌等长收缩、翻身、坐起及床边活动。早期活动能有效促进静脉回流，降低DVT发生率。3.优化手术与管理：术中尽量减少止血带使用时间，避免长时间静脉穿刺和下肢静脉输液，术后合理使用镇痛药物以利于患者早期活动，维持水电解质平衡，避免脱水。（二）物理预防物理预防通过促进静脉血流、减轻血液淤滞来发挥作用，适用于有出血高风险、抗凝药物禁忌或与药物预防联合使用以增强效果。《指南》推荐的物理预防措施主要包括：1.梯度压力弹力袜（GCS）：选择合适型号，确保其在踝部、小腿、大腿不同部位形成递减压力梯度，促进静脉回流。使用过程中需注意观察皮肤情况，避免压疮。2.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气放气，模拟肌肉泵作用，促进下肢静脉血流。通常建议在术前开始使用，并持续至患者可自主活动。3.足底静脉泵（VFP）：主要作用于足底静脉丛，增加静脉回流速度，适用于无法耐受其他物理预防措施的患者。物理预防的禁忌证包括：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎、肺栓塞、下肢局部严重病变（如皮炎、坏疽、近期皮肤移植术、严重畸形）等。（三）药物预防药物预防是骨科大手术VTE预防的核心手段。《指南》基于大量循证医学证据，对药物选择、开始时机、使用疗程等方面做出了明确推荐。1.常用药物：*低分子肝素（LMWH）：目前临床应用最广泛的药物之一，具有抗凝效果确切、出血风险相对较低、无需常规监测凝血功能等优点，是多数骨科大手术患者的首选。*磺达肝癸钠：一种间接Xa因子抑制剂，同样具有良好的抗凝效果和安全性，可作为LMWH的替代选择。*新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等，具有起效快、半衰期短、剂量固定、无需常规凝血监测等优势，近年来在骨科大手术VTE预防中的应用日益广泛，《指南》对其适应证和用法也进行了详细说明。*维生素K拮抗剂（VKA）：如华法林，因其治疗窗窄、需频繁监测INR、易受食物药物影响等因素，在骨科大手术VTE预防中的一线地位已逐渐被LMWH和NOACs取代，但在某些特定情况下仍可考虑使用。2.开始时机与疗程：*开始时机：《指南》不推荐术前6小时内开始药物预防。对于大部分患者，推荐术后6-12小时开始应用LMWH或磺达肝癸钠进行预防。对于出血风险较高的患者，可适当延迟至术后24小时或确认止血充分后再开始用药。NOACs的使用时机需参照具体药品说明书。*使用疗程：骨科大手术后VTE风险可持续至术后数周甚至数月。《指南》明确指出，全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）患者的药物预防疗程建议为术后10-14天，对于THA患者，可延长至35天以进一步降低VTE风险。髋部骨折手术患者，药物预防疗程建议为术后35天。3.药物预防的禁忌证与注意事项：药物预防的绝对禁忌证包括活动性出血、凝血功能障碍、未控制的严重高血压等。相对禁忌证则需权衡VTE风险与出血风险后谨慎决定。在使用过程中，应密切观察患者有无出血倾向（如皮下瘀斑、牙龈出血、血尿、黑便等），并关注肝肾功能变化。三、预防过程中的监测与管理VTE预防并非简单的药物或物理措施应用，而是一个持续的、动态的管理过程。1.动态风险评估与方案调整：在患者入院后、术前、术后不同阶段，应根据病情变化再次进行VTE风险与出血风险评估，并据此调整预防方案。2.患者教育与依从性管理：向患者详细解释各项预防措施的目的、方法、可能的副作用及注意事项，争取患者的理解与配合，提高其依从性。3.出血并发症的监测与处理：无论采用何种药物预防，均需警惕出血风险。一旦发生出血，应立即停用抗凝药物，并根据出血严重程度采取相应的处理措施，如局部压迫、输血、使用止血药物，必要时请相关科室会诊。4.DVT与PTE的警惕与诊断：尽管采取了预防措施，仍有少数患者可能发生VTE。临床医师需保持高度警惕，对于出现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高或不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状的患者，应及时进行相关检查（如D-二聚体检测、超声、CT肺动脉造影等）以明确诊断，并尽早启动规范治疗。四、特殊情况的处理临床实践中，常遇到一些特殊情况，如合并肾功能不全、血小板减少、恶性肿瘤等。《指南》对这些特殊人群的VTE预防也给出了相应建议，强调个体化评估与处理，必要时多学科协作，共同制定安全有效的预防方案。例如，对于肾功能不全患者，使用LMWH时需根据肌酐清除率调整剂量或选择其他对肾功能影响较小的药物。五、总结与展望《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》为我国骨科临床实践提供了科学、规范的VTE防治框架。作为骨科医师，我们应将《指南》的核心思想内化于心，外化于行，将VTE预防理念融入患者管理的每一个环节。强调多学科协作，关注患者个体差异，不断学习和更新知识，以循证医学为基础，为患者提供更优质、更安全的医疗服务，有效降低骨科大手术后VTE的发生