2026年《护理病历记录书写要求及格式》测试题(附答案)

2026年《护理病历记录书写要求及格式》测试题(附答案)满分：100分考试时间：90分钟一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026版《护理病历记录书写要求及格式》规定，护理病历记录的首要基本原则是（）A.客观真实B.及时准确C.完整规范D.清晰可追溯2.急诊抢救患者因紧急状况未能即时书写护理记录的，责任护士应当在抢救结束后最长多长时间内据实补记，并注明补记时间（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时3.体温单上40~42℃横线之间的相应时间栏，不要求填写的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.请假外出时间D.分娩时间4.新入院患者首次护理评估单应当在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时5.一级护理患者的护理记录单书写频率要求是（）A.至少每小时记录1次B.至少每班记录1次C.至少每日记录1次D.至少每周记录2次6.手术患者术前护理记录要求完成的时间节点是（）A.术前12小时B.术前8小时C.术前4小时D.患者进入手术室前7.护理记录中药物过敏史的规范书写方式是（）A.直接填写过敏药物名称，无需标注反应类型B.标注“青霉素过敏”即可，无需描述具体症状C.需明确填写过敏药物名称、过敏发生时间、具体临床表现及处理转归D.仅需在体温单首页标注红色过敏标识，护理记录无需重复记录8.下列关于护理记录书写工具的要求，不符合2026版规范的是（）A.电子护理记录应当使用医院统一授权的护理文书系统，修改留痕B.手写护理记录应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得使用圆珠笔C.电子记录签名应当使用医院统一认证的电子签名，具备法律效力D.实习护士书写的护理记录无需带教护士审核，可直接入病历9.患者出现病情变化时，护理记录的核心内容不包括（）A.病情变化的具体时间、临床表现、生命体征数据B.立即通知的医师姓名、通知时间及医师的处理意见C.患者既往所有病史的回顾性描述D.执行的护理措施及患者后续的病情转归10.体温单上大便次数记录要求，正确的是（）A.每24小时记录1次，填写前一日大便次数B.每12小时记录1次，填写当日上午及下午大便次数C.3天未排便者无需特殊标注，待排便后再记录D.灌肠后大便记录为“E”，无需标注排便次数11.下列关于护理病历修改的规范，正确的是（）A.书写错误时可以使用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹B.修改时应当用红色双线划在错误字迹上，注明修改时间并签名C.已经归档的护理病历可以随时调出修改D.上级护士修改下级护士的护理记录，无需保留原记录内容12.疼痛评估记录中，慢性疼痛患者的评估频率要求是（）A.每日至少评估1次B.每周至少评估1次C.每两周至少评估1次D.每月至少评估1次13.监护室危重患者护理记录单中，生命体征记录频率至少为（）A.每15分钟1次B.每30分钟1次C.每1小时1次D.每2小时1次14.出院护理记录单应当在患者出院后多长时间内完成（）A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时15.下列不属于护理病历应当包含的内容的是（）A.体温单、医嘱单B.护理评估单、护理记录单C.医师手术记录D.健康教育评估单、护理风险评估单二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《护理病历记录书写要求及格式》明确规定，护理记录的核心原则包括（）A.客观性B.真实性C.及时性D.准确性E.完整性2.下列属于护理风险评估单必须涵盖的评估项目的是（）A.压疮风险评估B.跌倒/坠床风险评估C.导管滑脱风险评估D.深静脉血栓形成风险评估E.自杀/自伤风险评估3.手术患者术后护理记录单要求必须记录的内容包括（）A.患者返回病房的时间、麻醉方式、手术名称B.生命体征、意识状态、伤口敷料情况C.各种引流管的类型、位置、通畅情况及引流液的性状、量、颜色D.术后镇痛方式、镇痛效果及不良反应E.术后首次进食、下床活动时间及相关指导内容4.下列关于电子护理记录的管理要求，符合规范的是（）A.电子护理记录系统应当设置操作权限，护士仅可修改本人书写的记录B.电子记录的所有修改操作应当自动留存修改人、修改时间、修改前后内容的日志，不可删除C.电子签名应当符合《电子签名法》要求，与手写签名具备同等法律效力D.护理病历归档后，任何人不得修改、增减记录内容E.电子护理记录应当定期备份，防止数据丢失5.健康教育记录要求包含的内容有（）A.教育时间、教育对象B.教育内容（疾病知识、用药指导、康复锻炼等）C.教育方式（口头讲解、图文手册、视频演示等）D.教育效果评价（患者掌握程度、是否能够正确演示操作等）E.教育者签名6.下列关于病重（病危）患者护理记录的书写要求，正确的是（）A.应当根据患者病情变化实时记录，记录时间具体到分钟B.记录内容包括患者的生命体征、出入量、病情观察、护理措施、效果评价等C.出入量应当每24小时汇总一次，记录在体温单相应栏内D.每班护士交接班时应当书写交接班小结，重点说明患者当前病情及注意事项E.患者家属提出的诉求及沟通情况无需记录在护理记录中7.护理文书书写过程中，出现以下哪些情况时应当立即重新书写（）A.书写错误超过3处，影响病历整洁度及可读性B.关键数据（如生命体征、药物剂量）书写错误，无法直接划线修改C.页面污染严重，字迹无法辨认D.书写时遗漏1项非核心评估内容E.签名位置错误，可直接补签8.下列属于护理病历书写规范要求的是（）A.应当使用中文、医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、疾病名称可以使用外文B.记录内容应当重点突出、逻辑清晰，避免冗余表述，不得出现主观推断性内容C.度量衡单位应当采用国家法定计量单位，如体温用℃、体重用kg、出入量用mlD.日期记录采用“年-月-日”格式，时间采用24小时制记录，如“2026-05-1214:30”E.同一患者的护理记录内容应当与医师病历记录保持一致，不得出现矛盾9.关于入院护理评估单的填写要求，正确的是（）A.一般资料应当与患者有效身份证件信息核对一致，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等B.现病史应当围绕患者本次入院的主要症状、持续时间、伴随症状、诊疗经过等内容记录C.既往史、手术史、外伤史、输血史、家族史应当逐项询问并记录，无特殊情况填写“无”D.生活习惯、自理能力、心理状态应当根据评估结果如实填写E.入院时的护理诊断应当在评估完成后24小时内确定并记录10.下列护理记录书写内容不符合规范的是（）A.“患者今日感觉良好，病情稳定”B.“10:00患者血压下降至85/50mmHg，立即通知医师张××，10:02张医师到场，嘱予生理盐水500ml快速静滴，10:20复测血压105/65mmHg，患者无不适”C.“患者家属情绪激动，无理取闹”D.“术后患者伤口有少量渗血，考虑为正常现象，未处理”E.“15:00予患者胰岛素6U皮下注射，15:30复测血糖6.8mmol/L，患者未诉心慌、出汗等不适”三、判断题（每题1分，共10分）1.护理病历是患者病历的重要组成部分，是护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，具备法律效力。（）2.实习护士、进修护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名后方可生效。（）3.患者外出检查未在院时，体温单上的体温、脉搏可以根据既往数据预估填写。（）4.护理记录中出现书写错误时，修改后应当由修改人签名并注明修改日期，原始记录应当清晰可辨。（）5.二级护理患者的护理记录至少每3天记录1次，病情变化时随时记录。（）6.患者死亡后，护理记录应当重点记录患者死亡时间、生命体征变化、抢救过程、尸体料理情况等内容。（）7.护理风险评估结果为高风险的患者，应当在床头悬挂相应警示标识，无需在护理记录中体现。（）8.医嘱执行记录应当包括执行时间、执行内容、执行者签名，皮试结果应当同时标注阴性/阳性及判断时间。（）9.出院护理记录应当包括患者住院期间的护理情况、出院时的状态、出院指导内容及随访要求。（）10.因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当直接执行，事后无需补记到护理记录中。（）四、简答题（每题8分，共16分）1.简述2026版《护理病历记录书写要求及格式》中规定的病情变化时护理记录的核心要素及书写要求。2.简述电子护理记录与手写护理记录在管理要求上的异同点。五、案例分析题（共14分）患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年6月20日14:30急诊入院，诊断为急性心肌梗死，入院时血压92/60mmHg，心率112次/分，血氧饱和度92%，医嘱予一级护理、心电监护、吸氧3L/min、建立静脉通路、急查心肌酶等处理。15:10患者突发意识丧失，心电监护显示室颤，护士立即予心肺复苏，呼叫医师到场，15:12医师予电除颤1次，15:15患者恢复窦性心律，心率95次/分，血压100/65mmHg，血氧饱和度96%，转ICU继续治疗。请根据上述案例，按照2026版护理记录书写规范，写出该时间段的完整护理记录。参考答案一、单项选择题1.A2.C3.C4.A5.B6.D7.C8.D9.C10.A11.B12.B13.C14.D15.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCD7.ABC8.ABCDE9.ABCDE10.ACD三、判断题1.√2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、简答题1.病情变化时护理记录的核心要素及书写要求如下：（1）时间要素：准确记录病情变化发生的具体时间（精确到分钟）、通知医师的时间、医师到达时间、各项处置实施时间及病情转归时间，确保时间线清晰可追溯。（2）病情描述：客观记录患者病情变化的具体临床表现，包括生命体征数值、症状、体征变化，不得使用“病情加重”“情况不好”等模糊表述，所有描述需有可量化的客观指标支撑。（3）诊疗沟通记录：明确记录被通知医师的姓名、职称，医师的处理意见，如为口头医嘱应当复述确认无误后执行，记录医嘱内容及执行时间。（4）护理措施记录：逐项记录针对病情变化实施的护理措施，包括体位调整、吸氧、吸痰、心肺复苏、药物输注等，记录具体操作参数及实施过程。（5）效果评价：记录处置后患者的病情变化情况，包括生命体征、症状、体征的改善或恶化情况，如有后续处理需延续记录。（6）签名要求：所有记录完成后应当由执行护士签全名，注明记录时间，确保责任到人。2.电子护理记录与手写护理记录的管理异同点：相同点：（1）核心原则一致：均需符合客观、真实、及时、准确、完整的书写原则，使用统一的医学术语及格式要求，具备同等法律效力。（2）签名要求一致：均需由具备相应资质的护理人员签署，实习/进修人员书写的记录均需带教注册护士审核签名。（3）修改规范一致：修改均需保留原始记录痕迹，注明修改人、修改时间，已归档的记录均不得随意修改。（4）内容要求一致：需记录的项目、评估内容、书写频率等要求完全相同，不得因记录载体不同简化内容。不同点：（1）权限管理：电子护理记录需设置分级操作权限，护理人员仅可编辑本人负责的记录，操作日志自动留存不可删除；手写记录无系统权限限制，需通过人工审核确保记录责任清晰。（2）存储管理：电子记录需定期云端及本地双重备份，防止数据丢失，归档后以加密电子档案形式存储；手写记录需纸质归档，存放在病案室，做好防水、防火、防损管理。（3）修改操作：电子记录的修改需在系统内提交修改申请，修改痕迹自动生成；手写记录修改需用红笔双线划去错误内容，旁边书写正确内容并签名。（4）查阅管理：电子记录可通过授权账号在线查阅，支持多部门同时调阅；手写病历需履行纸质病案借阅手续，仅可单次单人查阅。五、案例分析题参考记录护理记录单科室：心内科床号：12姓名：王××性别：男年龄：68岁住院号：202606128时间护理记录内容签名2026-06-2014:30患者因“突发胸痛2小时”平车推入病房，入院时神志清楚，精神差，诉胸前区压榨样疼痛，评分7分，测T36.4℃，P112次/分，R22次/分，BP92/60mmHg，SPO₂92%。立即予平卧位休息，遵医嘱予吸氧3L/min，左侧肘正中静脉留置套管针建立静脉通路，抽取心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能等血标本送检，连接心电监护，示窦性心律，ST段抬高0.3mv。已告知患者绝对卧床休息，避免情绪激动，患者及家属表示理解。通知管床医师李××查看患者。刘××2026-06-2015:10患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护示心室颤动，立即予胸外心脏按压，呼叫医师及抢救团队到场，予面罩加压给氧，准备除颤仪。刘××2026-06-2015:12李××医师到场，评估患者后嘱予双向波