第8章2：液体疗法pp

小儿补液法（液体疗法）郝琴液体疗法

小儿体液特点 总量相对多，年龄越小，体液越多，多的是细胞外液中的组织间液。其电解质的组成除新生儿外与成人相似。小儿水的交换率快，不显性失水多，加之肺、肾、神经内分泌调节功能差，易出现水、电解质的酸碱平衡紊乱。新生儿1岁2-14岁成人体液总量

80706555-60细胞外液

45302515-20间质液

40252010-15血浆

5555细胞内液

35404040-45常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱（一）脱水：1、程度：指患病后积累的体液损失量。判断脱水程度是依据损失体液占体重的百分比或脱水征。程度I0

II0

III0

体重下降5%5-10%10%以上精神状态稍差萎靡烦躁极度萎靡昏迷皮肤干燥弹性稍差干、苍白、弹性较差干、花纹、弹性极差、发灰口腔黏膜稍干干燥唾液少极干无唾液皮肤弹性无变化较差极差程度

I0

II0

III0

眼窝

稍凹明显凹深凹前囟

稍凹明显凹深凹尿量稍少少极少末梢循环

无四肢稍凉四肢厥冷脉搏

稍快快休克、血压下降2、性质

阳离子渗透压主要取决于钠离子

低渗

等渗

高渗

口渴

无较显极显尿量

早期多晚期少略少少尿尿闭神经症状

嗜睡烦躁烦躁高热脱水程度

重，常伴休克无或轻无或轻血清Na+

<130130-150>150失水钠

失水<失钠失水=失钠失水>失钠常见脱水类型等渗性脱水急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿所致的脱水低渗性脱水营养不良伴慢性腹泻或射入水量正常而摄入钠盐极少时高渗性脱水腹泻伴高热，不显性失水增多而给水不足，口服或静脉输入含盐过高液体（二）电解质紊乱

1、低钾血症：血钾〈3.5mmol/L

谓之。病因：（1）钾摄入不足（2）吐泻丢失（3）肾排钾过多、利尿剂的使用（4）钾在细胞内外分布异常、碱中毒、酸中毒纠正后 表现为神经肌肉兴奋性减低（精神萎靡、肌肉无力、键反射减弱或消失，严重者瘫痪、腹胀、肠鸣音消失，呼吸变浅，甚至麻痹，心肌兴奋性升高，心率升高，早搏，心动过速、心音低顿）2、低钙血症：血钙〈2.1mmol/L病因：

（1）摄入不足

（2）吐泻丢失

（3）有营养不良、佝偻病者 表现为神经肌肉兴奋性升高（小儿兴奋、烦躁不安、夜惊、易哭、多汗、肌张力增高、键反射增强或亢进、手足搐搦、惊厥、喉痉挛）3、低镁血症：血镁〈1.5mmol/L谓之病因：

（1）摄入不足

（2）吐泻丢失

（3）有营养不良者表现为神经肌肉兴奋性升高（三）酸碱失衡

轻

中

重

呼吸

正常深慢深快呼吸有酮味

无微显神志

萎靡嗜睡昏迷休克

无微重口唇樱红色

不显较显明显二氧化碳结合力

4030-2020溶液类型

(一）非电解质：

葡萄糖，5%可称为等渗；10%，50%均为高渗，在体内代谢为水与二氧化碳，故认为葡萄糖为无张力液体。(二)电解质液：功用：1、补充损失的体液；2、补充含钠的硷性液，纠正酸中毒；3、使低渗液提高至等渗；4、供给每天电解质的维持量。种类1、生理盐水（NS）：即0.9%盐水为等渗，2、复方氯化钠液，等渗，含钾、钙3、碳酸氢纳，1.4%为等渗，4%、5%为高渗4、氯化钾，10%为高渗，用时一般稀释至0.15-0.2%（三）混合液

10%GS

0.9%NS

1.4%NaHco32:1等张

213：2：1

3214：3：2

3426：2：1

621生理维持液

41补液方法

（一)口服补液：适用于I0、II0

脱水1、配方： 氯化钠 3.5 克 枸橼酸 2.5 克 氯化钾 1.5 克 葡萄糖 20.0 克加水至1000毫升，该溶液为2/3张。

2、方法：

量：补累积量，轻度脱水约需50-80毫升/公斤，中度脱水约需80-100毫升/公斤。质：用世界卫生组织推荐的口服液（WHOORS）速：累积损失量在8-12小时补足。 脱水纠正后的维持补液阶段，将余量

ORS溶液加等量水稀释使用。 （新生儿慎用）

ORS特性优点：渗透压接近血浆

Na+、

K+、

Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸

2%葡萄糖促进Na+（主动吸收）及水最大限度的吸收ORS特性缺点：

液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释)（二）静脉补液法

中度脱水呕吐重无法口服者、重度脱水者。定量：（根据脱水程度）总量=累积丢失量+继续丢失量+生理需要量

I0 II0 III0

总量90-120 120-150 150-180定性：低渗 2/3 4：3：2等渗 1/2 3：2：1高渗 1/3 6：2：1根据脱水性质（血清Na浓度）定液体张力补液定性等渗脱水低渗脱水高渗脱水累计损失量1/2张2/3张1/3张继续损失量1/2-1/3张生理需要量1/4-1/5张定速：三个阶段扩容阶段：2：1等张含钠液，20ml/kg30-60分快速推注。补充累积损失量阶段，若无微循环障碍，补液从此阶段开始，若已扩容，累积损失量应减去扩溶液量。总量/2–扩容量=累积量速度于8-12小时或8-10ml/kg每小时，根据脱水性质选液体种类。维持补液阶段：余量于16-18小时或5ml/kg每小时输注。液体疗法（静脉）纠酸：轻中度酸中毒无须另行纠正，因为混合液中含有部分硷性液，对重度酸中毒者要用1.4%碳酸氢纳直接扩容。补钾：腹泻患儿均有低钾，故常规补，在酸中毒纠正后其原因：1）脱水时血浓缩，补液后血钾被稀释 2）酸中毒时H

K交换，细胞内钾入血3）尿少，肾排钾减少。4、补钙、镁：尤其合并营养不良，佝偻病者，早期补给。第2天及以后的补液，一般改为口服补液，若脱水未纠正，应根据患儿情况重新评估、补液。液体补充的表现：34小时尿量增多，612小时酸中毒基本纠正，12小时皮肤弹性恢复，精神好转。肺炎、肺炎合并腹泻：支气管肺炎：

1.单纯静脉滴注抗生素而补液，依据药物浓度

2.无明显水电解质紊乱，不需补液。

3.如不能进食，给与生理需要量

60-80ml/kg,1/4-1/5张，速度应慢肺炎合并腹泻：

每日补液总量比一般腹泻少1/3-1/4量，含钠量减少，速度应慢营养不良：特点：皮下脂肪少，估计脱水程度易偏重有腹泻时，多为低渗性脱水补液过程中易发生低钾、低钙心功能差，补液量过多或滴速过快，易出现心衰适当减少液体量（少补1/3量）；滴速宜慢；浓度以2/3~1/2张为妥；及早补钙、钾；建议补充10%葡萄糖和／或血浆病案病例一：一岁男孩，以“发热、呕吐、腹泻3天”于2000年11月入院。入院前3天，发热37伴呕吐，继之腹泻，每日10余次，呈蛋花汤样，无腥臭，1天来尿少，10小时无尿。查体：T38，皮肤粘膜极干，弹性极差，前囟眼窝深凹，口唇干、櫻红，双肺呼吸音清，心律齐，心率130次／分，腹胀，肠鸣音减弱，肢端凉、发花。大便镜检偶见白细胞，血钠132mmol/L，血钾3.0mmol/L。问题：最可能的诊断是什么？最可能的病原是什么？请制定第一天的补液计划。如果患儿补液后出现惊厥，首先应做的检查和治疗是什么？最可能的诊断是：小儿腹泻，重度等滲性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒、低血容量性休克。最可能的病原是：轮状病毒第一天的补液计划：定量：总量150～180ml/kg,1509=1350ml定性：3：2：1液定速：扩容：209=180ml2:1等张含钠液，30～60分快速静滴。补累积丢失量：1350／2－180＝495ml,3:2:1液,8小时滴入。维持补液：余量675ml,6:2:1液，16小时滴入。纠酸：5％NaHCO3＝5

9=45ml，因在前面混合溶液中已经补过，暂不需另外给。补钾：见尿补钾，浓度为0.15~0.2%。缓慢静滴。补液后出现惊厥，应首先检查血钙、血镁，低钙时补钙，10％葡萄糖酸钙5～10ml加10%葡萄糖10～20ml,静滴。低镁时补镁，25％硫酸镁0.1ml/kg.次，深部肌肉注射,q6h。1岁女婴，以“腹泻7天，加重1天”之代主述于7月入院。7天前因受凉后流涕，又断奶添加辅食，出现腹泻，初大便4-5次/日，黄色糊状便，无腥臭、无脓血。予口服胃酶合剂，疗效差。1天来腹泻加重，10余次/日，黄色蛋花汤样稀水便，有腥臭，无脓血，伴呕吐，两次/日，为胃内容物，非喷射性。自发病以来精神、食纳差，尿量少。查体：T38℃，P135次/分，R32次/分，精神萎靡，皮肤发花，弹性差，前囟、眼窝深陷，口唇干燥，呈樱桃红色，咽无充血，颈软，呼吸深长，肺（-），心音低钝，腹胀，肝肋下2cm，质软，脾未及，肠鸣音减弱，四肢厥冷，肌张力下降，腱反射减弱，NS(-)。辅助检查：BRT示WBC13×109/L,N0.52,L0.48,Hb70g/L;粪常规：WBC少许。肾功（-），电解质：血钠128mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钙2.2mmol/L，HCO3-8mmol/L。要求：1.诊断（全面的，包括可能的病原学诊断）2.制定第一天的补液计划病案分析诊断：急性、重型腹泻致病性（或产毒性）大肠杆菌性肠炎重度脱水低渗性脱水低钾血症代谢性酸中毒（重度）营养性贫血（中度）病案分析第一天静脉液体疗法：1.定量：总量：9kg×(150-180ml/kg)2.定性：2：1等张含钠液；2/3张含钠液（4：3：2）1/3-1/4张含钠液[6(9)：2：1]3.定速：扩容：9kg×20ml/kg30-60’累计损失量：总量/2-扩容量(8-12h)-(30-60’)继续丢失量+生理需要量：总量/2

12-16h见尿补钾，见惊补钙【思考题】一、婴幼儿腹泻轻型与重型如何区别？

二、婴儿腹泻常见病因有哪些？如何根据其临床特点判断可能的病因？

三、如何根据临床资料判断婴儿腹泻患儿水电解质紊乱的性质及程度？四、试为一12个月患急性重型婴儿腹泻、重度低渗性失水、重度代谢性酸中毒、低钾血症的小儿制定一个24小时的输液方案。1岁女婴，以“腹泻7天，加重1天”之代主述于7月入院。7天前因受凉后流涕，又断奶添加辅食，出现腹泻，初大便4-5次/日，黄色糊状便，无腥臭、无脓血。予口服胃酶合剂，疗效差。1天来腹泻加重，10余次/日，黄色蛋花汤样稀水便，有腥臭，无脓血，伴呕吐，两次/日，为胃内容物，非喷射性。自发病以来精神、食纳差，尿量少。查体：T38℃，P135次/分，R32次/分，精神萎靡，皮肤发花，弹性差，前囟、眼窝深陷，口唇干燥，呈樱桃红色，咽无充血，颈软，呼吸深长，肺（-），心音低钝，腹胀，肝肋下2cm，质软，脾未及，肠鸣音减弱，四肢厥冷，肌张力下降，腱反射减弱，NS(-)。辅助检查：BRT示WBC13×109/L,N0.52,L0.48,Hb70g/L;粪常规：WBC少许。肾功（-），电解质：血钠128mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钙2.2mmol/L，HCO3-8mmol/L。要求：1.诊断（全面的，包括可能的病原学诊断）2.制定第一天的补液计划病案分析诊断：急性、重型腹泻致病性（或产毒性）大肠杆菌性肠炎重度脱水低渗性脱水低钾血症代谢性酸中毒（重度）营养性贫血（中度）病案分析第一