中药灌洗-医保基金飞行检查专项总结2026

中药灌洗-医保基金飞行检查专项总结2026目录1.总则2.医保、卫健委、中医药管理局政策依据3.中药灌洗诊疗规范（定义、适应症、辨证、禁忌症）4.标准化临床路径（门诊

+

住院）5.官方技术内涵

+

标准化

SOP

操作流程6.收费合规管控细则7.病历书写强制规范（门诊

/

住院）8.治疗单统一记录规范9.医护技人员资质准入硬性要求10.飞检高频违规情形、风险分析11.闭环整改措施与长效合规管控机制12.飞检备查全套资料清单一、总则1.编制目的

落实

2026

年度全国医保飞行检查中医外治专项整治工作要求，统一中药灌洗新项目立项、辨证施治、操作执行、收费结算、文书留痕、人员资质全流程合规标准，杜绝虚构服务、串换项目、拆分收费、超适应症、无证操作、记录缺失等欺诈骗保风险。飞检执行五要素交叉核验机制：人员资质→辨证适应症→操作记录时长部位→完整病历佐证→收费流水

+

中药进销存台账，任意一环数据不匹配直接判定违规，全额追回医保基金并予以行政处罚。2.适用范围

肛肠科、妇科、泌尿外科、外科、皮肤科、消化内科；门诊、住院所有中药灌洗医保结算业务；中药饮片配伍、药液煎煮、局部灌注冲洗、耗材使用、操作执行全链条管控。3.通用项目编码说明

国家中医外治统一编码：014100000050000

中药灌洗；加收编码：014100000050001

中药灌洗（儿童加收）；计价单位统一为

“次”。二、医保、卫健委、中医药管理核心政策依据（一）医保监管类文件1.《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局令第

6

号）

飞检实行不预先告知现场核查，可调取病历、治疗单、收费明细、药品消耗台账、人员资质；查实虚构诊疗、串换收费、文书残缺，责令全额退回违规基金，并处骗取金额

2-5

倍罚款；无完整辨证及操作记录直接认定违规使用医保基金。2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令

735

号）

严禁虚构医疗服务、重复计费、拆分项目、超范围诊疗；病历、操作记录保管不全予以约谈、行政处罚，情节严重解除医保定点服务协议。3.《中医外治类医疗服务价格项目立项指南（试行）》（2024.11

国家医保局）

中药灌洗项目内涵包含局部评估、中药煎煮调配、药液恒温调控、灌注冲洗、术中监护、器械消毒、基础耗材，禁止单独收取药液费、冲洗管、消毒费、加热费；仅治疗配套中药饮片可单独开具处方收费；同一部位单日计费上限

2

次，同类冲洗、熏洗外治项目不得同日叠加医保结算。（二）卫健委、国家中医药管理局行业规范1.国中医药医政发〔2022〕8

号《中医适宜技术临床应用管理规范》

所有中医外治必须辨证施治，留存专项操作文书；操作人员需具备对应中医执业资质；外用中药采购、煎煮、领用全程可溯源。2.《中医病历书写基本规范（2021

修订版）》

医保结算类中医外治，病历必须完整记录四诊、辨证分型、灌洗部位、药液剂量、操作时长、阶段性疗效评估；无辨证、无适应症记录不予医保支付。3.《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（2024

版）》

中药灌洗属于侵入性二类外治操作，冲洗管路、器械一人一用一灭菌，一次性耗材单人单用；严控药液温度，防黏膜灼伤、交叉感染；治疗区域每日消杀，医疗废弃物分类规范处置。（三）2026

年度飞检统一管控硬性要求1.中药灌洗仅限疾病治疗，单纯保健冲洗、日常护理不得纳入医保报销；2.同一病灶部位单日最多计费

2

次，禁止同步叠加中药熏洗、溻渍、局部涂擦同类温热外治项目结算；3.住院连续

7

天无疗效评估记录仍持续计费，对应全部费用全额追回；4.儿童加收仅

6

周岁以下患者适用，病历、长期医嘱必须标注年龄作为佐证材料。三、中药灌洗诊疗规范3.1

中医定义中药灌洗是中医局部外治技术，由医师辨证配伍中药，煎煮制成恒温药液，通过管道对腔道、创面、肛周、阴道、尿道、体表溃疡等部位进行灌注、冲洗、保留浸润，依靠药力与温热作用直达病所，实现清热利湿、解毒消肿、活血化瘀、敛疮止痛功效，严格遵循辨证施洗、控温防灼、中病即止原则。3.2

医保合规适应症（仅以下病种可医保结算）1.肛肠科：混合痔肿痛、肛裂、肛周湿疹、肛瘘术后创面水肿、直肠炎（辨证：湿热下注、瘀血阻滞）；2.妇科：外阴炎、阴道炎、宫颈轻度炎症、产后会阴伤口感染（辨证：湿毒蕴结、下焦湿热）；3.外科

/

皮肤科：体表溃疡、伤口感染、湿疹渗液、皮肤脓肿清创后创面；4.消化内科：慢性溃疡性结肠炎（低位中药保留灌洗）；5.泌尿外科：轻度尿道炎、包皮龟头炎症。3.3

标准辨证分型1.湿热下注：局部红肿灼热、渗液瘙痒、疼痛明显；治法清热利湿解毒；2.瘀血阻滞：创面紫暗、肿胀疼痛、久不收口；治法活血化瘀消肿；3.湿毒蕴结：分泌物黄稠、异味重、反复糜烂；治法解毒燥湿敛疮；4.脾虚湿盛：创面淡白、渗液清稀、久不愈合；治法健脾祛湿生肌。3.4

绝对禁忌症（严禁医保收费开展）1.腔道急性大出血、大面积破溃穿孔、活动性创面出血；2.严重心功能衰竭、高血压危象、重度贫血、休克患者；3.孕妇宫腔、宫颈深度灌洗；高热≥38.5℃、恶性肿瘤破溃病灶；4.对配伍中药成分过敏、严重黏膜破损剧痛无法耐受；5.意识不清、无法配合操作、急性传染性皮肤病。3.5

相对禁忌症（必须医师书面评估签字后方可实施）高龄体弱、婴幼儿、低血压、凝血功能轻度异常患者，下调药液温度、缩短单次灌洗时长，全程专人监护，严控灌注流速。四、标准化临床路径4.1

门诊标准路径（疗程

5-7

天，单日限

2

次，最长

7

天）1.初诊：完善中西医双诊断、中医辨证分型，签署《中药灌洗知情同意书》，开具灌洗医嘱

+

辨证中药饮片处方；2.第

2-6

天：每日复诊评估创面、分泌物、疼痛、肿胀症状，执行灌洗操作并同步记录病历、治疗单；3.第

7

天：疗效分级评估（痊愈

/

显效

/

有效

/

无效）；痊愈立即停药，无效更换辨证方药，停止灌洗收费。4.2

住院标准路径（最长

14

天，连续治疗超

7

天需科主任书面审批）1.入院

24

小时内首次病程记录：明确开展中药灌洗辨证依据、灌洗部位、预计治疗疗程；2.每日病程记录创面变化、分泌物性状、灌洗后缓解情况；每

7

天出具阶段性疗效小结；3.出院小结单独汇总灌洗总次数、治疗部位、停药依据；同一住院日同类冲洗外治仅可结算一项。五、官方技术内涵

+

标准化

SOP

操作流程5.1

官方标准技术内涵具备中医资质医师辨证开具配伍中药，规范煎煮制备药液，调控安全恒温；持证医护人员完成患者术前评估、局部清洁、管路无菌连接、缓慢灌注冲洗、药液保留、术中生命体征监护、术后创面护理、器械终末消毒、医疗废物处置；单次收费包含全部人工劳务与基础耗材，不得拆分清洁、药液、管路、消毒单独计费。5.2

三段标准化操作流程术前1.核对患者诊断、中医辨证、药物过敏史、局部创面

/

腔道情况，逐项排除禁忌症；2.药液恒温调控

37-40℃，老人、婴幼儿下调至

36-38℃，最高不超

41℃，防止黏膜灼伤；3.充分告知操作流程、温热刺激感受、配合要点，签署书面知情同意书；一次性管路、冲洗耗材拆封无菌备用。术中1.局部灌洗单次操作时长

15-20

分钟，肠道保留灌洗药液留置

1-2

小时；全程专人看护，不可无人值守；2.控制灌注低速缓慢给药，每

3-5

分钟询问患者胀痛、灼热感受，观察面色、呼吸；3.出现腹痛、心慌、黏膜刺痛、头晕等不适，立即停止灌洗，排空药液对症处置并记录。术后1.擦拭清理局部创面，评估渗血、水肿、分泌物变化，宣教

30

分钟内避免冷水刺激、剧烈活动；2.复用器械规范浸泡灭菌，一次性管路、纱布按感染性医疗废物分类处置；完整记录创面疗效反应留存归档。六、收费合理合规性细则6.1

基础计价规则1.主项目编码

014100000050000，计价单位

“次”；局部清洁、冲洗管路、消毒耗材全部内含，禁止拆分单独收费；2.儿童加收编码仅适用于

6

周岁以下患者，医嘱、电子病历必须标注年龄作为佐证材料；3.灌洗配套中药饮片单独开具处方、单独药品收费，药剂科饮片领用、煎煮台账与医保收费次数一一对应、账实相符；4.多部位独立病灶（肛周

+

体表创面）分开完整操作，可分

2

次计费，病历、治疗单需分别标注对应部位。6.2

合规计费边界1.单一病灶部位单日最多计费

2

次；禁止同日叠加中药熏洗、中药溻渍、中药涂擦同类温热外治医保结算；2.基础疗程上限

7

天，超期无科室主任电子审批，HIS

系统限制开具收费项目。6.3

零容忍违规计费行为1.无实际灌注冲洗虚记收费、普通生理盐水冲洗套用“中药灌洗”

医保编码（项目串换）；2.拆分药液费、管路使用费、器械消毒费单独二次收费；3.无年龄佐证随意勾选儿童加收项目；4.超

7

天疗程无审批持续计费、无疾病诊断仅日常护理开具中药灌洗收费。七、病历记录规范（飞检核心取证材料）7.1

门诊病历必填项（缺失任意一项直接判定不合规）患者基础信息、西医诊断

+

中医病名

+

辨证分型、四诊舌脉；使用中药灌洗完整辨证依据、灌洗部位、药液剂量、单次操作时长、计划疗程；灌洗后创面

/

腔道症状缓解程度、有无不良反应；医师电子

/

手写签名；首次治疗留存知情同意书复印件。7.2

住院病历强制要求1.首次病程记录：清晰写明开展中药灌洗诊疗指征、灌洗部位、预估疗程；2.每日病程记录创面肿胀、分泌物、疼痛分级、灌洗后黏膜反应；3.长期医嘱规范书写：中药灌洗，每日

1-2

次，精准标注治疗部位；出院小结汇总全部治疗次数、整体疗效。7.3

病历书写红线禁止行为批量复制模板、事后补记、代签医师姓名；西医诊断与灌洗医保适应症完全不匹配；无辨证分型、无操作时长、无阶段性疗效评估记录。八、治疗单记录统一规范8.1

固定必填内容患者姓名、病历号、医保编号、开单医师、现场操作人员；中医辨证分型、灌洗部位、药液温度、灌注起止时长、药液用量；术中黏膜感受、有无腹痛灼热等不适、术后创面评估；患者每次确认签字、操作人员签字。8.2

归档核对规则1.每日按照医保结算号排序，按月装订归档，门诊治疗单据保存年限≥15

年；2.三项数据强制匹配校验：收费次数

=

病历记录次数

=

治疗单签字次数，数量不一致直接认定虚构医疗服务；3.退费、作废单据标注“作废”

字样，医患双方签字留存，严禁销毁、丢弃原始单据。九、医护技人员资质硬性要求9.1

开具灌洗医嘱医师（具备收费项目开立权限）1.优先资质：中医类别执业医师、中西医结合执业医师，执业地点注册于本医疗机构；2.西医医师限制：必须完成省级西学中培训（≥480

学时）并取得考核合格证书，方可独立开具中药灌洗医保收费医嘱；无中医系统培训资质西医医师禁止开立该项目；3.年度要求：每年完成中医适宜技术继续教育学分、中药灌洗专项培训考核合格。9.2

现场操作执行人员（可独立开展计费操作）1.本院注册中医执业

/

执业助理医师；2.持有有效护士执业证，完成院内中药灌洗专项操作培训、考核合格的中医专科护士；

限制条款：实习生、规培生、保洁、药房后勤人员严禁独立操作计费，仅可在持证人员全程陪同下观摩学习。9.3

人员常态化管理要求建立中医技术操作人员资质台账，留存执业证复印件、培训课件、年度考核试卷；员工离职当日关停

HIS

系统操作权限，杜绝挂证医师开单、无证人员代为操作收费。十、飞检高频违规情形及风险分析1.虚构医疗服务（最高风险，涉嫌欺诈骗保移送公安）

表现：患者未到院、无操作记录仅有医保收费流水；中药饮片月度消耗量远低于灌洗收费总次数；监控无对应灌注冲洗操作画面。

风险：违规基金全额追回，并处骗取金额

2-5

倍罚款；涉案金额较大移送公安机关，直接解除医保定点协议。2.诊疗项目串换（飞检高发问题）

表现：单纯生理盐水冲洗、普通腔道护理套用高价中药灌洗医保编码；自费日常保健冲洗套用医保项目收费。

风险：违规费用全额追回，机构区域内通报批评，暂停医保结算

1-3

个月。3.各类收费违规（高频小额违规）

表现：同一部位单日超

2

次重复计费；拆分药液、管路、消毒单独收费；超

7

天疗程无审批持续开单；无年龄证明违规加收儿童费用。

风险：多收取费用全额退回，医保年度考核扣分，约谈科室负责人、扣减科室绩效。4.病历、治疗单记录缺失、三单不匹配

表现：无辨证分型、无灌洗部位

/

时长、无患者签字；病历、收费清单、治疗单记录次数、内容相互矛盾；缺失疗效评估、无知情同意书。

风险：无法佐证诊疗真实有效，对应全部中药灌洗费用不予医保支付、全额追回。5.操作人员资质违规

表现：无西学中证书西医医师独立开具灌洗医嘱；实习、后勤人员独立操作并计费；挂证医师远程开单、无证人员现场操作。

风险：该项目全部操作收费全额追回，涉事人员离岗复训，考核合格后方可恢复上岗。6.超适应症、过度诊疗

表现：禁忌症患者开展中药灌洗；无腔道、创面疾病仅日常护理开具收费；连续多日无症状改善仍持续计费；同日叠加多项同类冲洗外治重复结算。

风险：认定过度医疗，违规费用全额追回，院内通报追责、扣罚科室绩效。十一、分环节闭环整改

+

长效管控措施11.1

飞检现场即时整改措施1.资金整改：3

个工作日内梳理全部违规收费明细，主动向医保经办机构退回违规医保基金，完整留存退款凭证、银行回单；2.文书整改：3

个工作日补齐缺失病历、治疗单、知情同意书，严禁事后批量造假补录资料；3.HIS

系统刚性管控：设置系统弹窗强制限制，单部位每日计费上限

2

次、7

天疗程自动锁定，超期需科主任电子审批解锁；同日同类冲洗外治项目互斥，禁止叠加计费；4.人员整改：立即关停无证人员操作工号，离岗完成医保政策

+

操作规范专项培训，闭卷考核合格后方可恢复操作；清理过期、挂靠资质人员；5.中