急诊科危重病人护理记录范例

急诊科危重病人护理记录范例前言急诊科作为医院的前沿阵地，是危重病人最为集中、病情变化最快、抢救任务最重的科室。护理记录作为医疗文书的重要组成部分，是反映病人病情变化、诊疗护理过程及医疗效果的客观凭证，尤其对于危重病人，其护理记录的规范性、准确性、及时性和完整性，不仅直接关系到医疗质量与安全，更是法律层面的重要依据。本文旨在通过一个模拟的急诊科危重病人护理记录范例，结合临床实际，阐述危重病人护理记录的核心要素与书写要点，以期为临床护理工作者提供借鉴与参考。一、危重病人护理记录的基本要求在进入范例之前，我们首先明确急诊科危重病人护理记录应遵循的基本原则：1.客观真实：记录内容必须是护士亲自观察、测量、执行或直接获得的信息，杜绝主观臆断或猜测。2.准确无误：时间、剂量、体征数据等务必精确，使用规范的医学术语和计量单位。3.及时完整：抢救及病情变化时应随时记录，抢救结束后应在规定时间内（通常为抢救结束后6小时内）完成完整记录。记录内容应涵盖病人从入院到转出、出院或死亡的全过程护理。4.规范有序：按照时间顺序记录，层次清晰，重点突出。使用蓝黑墨水笔书写（电子病历按系统要求），字迹清晰，不得随意涂改。5.动态连续：能反映病情的动态变化、医疗护理措施的落实情况及病人的反应。6.重点突出：对于危及病人生命的病情变化、重要的治疗护理措施、关键的检查结果及病人的特殊心理状态等，应重点详细记录。二、范例展示：多发伤伴失血性休克病人护理记录病人基本信息（模拟）：*姓名：无名氏（或：某，因意识障碍暂时无法提供详细信息）*性别：男*年龄：约40岁*入院时间：XXXX年X月X日14:30*主要诊断（初步）：多发伤：①闭合性腹部损伤（肝脾破裂可能）；②创伤性失血性休克；③脑震荡；④多处软组织挫裂伤---护理记录：XXXX年X月X日14:30患者因“车祸致全身多处疼痛、意识模糊1小时”由120急救车送入我院急诊科。平车推入，神志模糊，GCS评分E2V1M2=5分。查体：T36.2℃，P132次/分，R26次/分，BP75/45mmHg，SpO288%（未吸氧状态下）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。口唇及甲床苍白，四肢湿冷，皮肤黏膜可见多处挫擦伤，右额部有一约3cm长挫裂伤口，有活动性出血。呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，移动性浊音可疑阳性。脊柱四肢未见明显畸形，活动受限。立即将患者安置于抢救床，平卧位，头偏向一侧，清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅。遵医嘱予高流量面罩吸氧（氧流量10L/min），SpO2升至95%。迅速建立两条外周静脉通路（左前臂及右颈内静脉，后者由麻醉科医师协助置入），遵医嘱予林格液500ml快速静脉滴注，同时抽血送检（血常规、生化全项、凝血功能、血型鉴定及交叉配血）。心电监护示：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。予多功能监护仪持续监测生命体征、SpO2及心电图。遵医嘱留置导尿管，引出约50ml深黄色尿液，尿色清亮。密切观察患者神志、瞳孔、生命体征及腹部体征变化，做好术前准备。14:40患者仍神志模糊，GCS评分E2V1M2=5分。BP80/50mmHg，P128次/分，R24次/分，SpO296%（面罩吸氧中）。右额部伤口予无菌纱布压迫止血。林格液500ml已输毕，遵医嘱予羟乙基淀粉500ml继续快速静脉滴注。告知家属患者病情危重，目前诊断及可能风险，家属表示理解，情绪较紧张。14:55患者血压仍偏低，BP78/48mmHg，P130次/分。遵医嘱予多巴胺20mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，起始速度5μg/kg/min，并根据血压调整。护士复述医嘱无误后执行。15:10患者神志无明显变化，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。BP90/55mmHg（多巴胺维持中），P120次/分，R22次/分，SpO297%。腹腔穿刺抽出不凝血约5ml，回报医生。血常规结果回报：Hb85g/L，HCT25%，WBC12.0×10^9/L。交叉配血结果已出，O型Rh阳性悬浮红细胞4U已备妥。遵医嘱予O型Rh阳性悬浮红细胞2U静脉输注，输血前双人核对无误，输注开始，速度先慢后快，并严密观察有无输血反应。15:30患者生命体征：BP95/60mmHg，P115次/分，R20次/分。输血顺利，无不良反应。已完善术前检查（床旁胸片、心电图），未见明显手术禁忌。手术室及麻醉科已做好准备。遵医嘱予术前用药：苯巴比妥钠0.1gim，阿托品0.5mgim。15:45患者由医护人员护送，携带气管插管箱、急救药品及监护仪，前往手术室行急诊剖腹探查术。与手术室护士详细交班，交接患者物品、病历资料及目前情况。（术后/转入ICU后，护理记录将由接收科室继续完成）---三、范例解析与要点提示上述范例模拟了一位多发伤伴失血性休克患者在急诊科的抢救及术前护理过程，其记录要点如下：1.入院情况的全面评估与快速处置：详细记录患者入院时的神志、瞳孔、生命体征、主要阳性体征及受伤部位，体现了急诊“先救命后治病”的原则，如保持呼吸道通畅、建立静脉通路、吸氧等措施的及时性。2.客观准确的数据记录：生命体征、GCS评分、液体输注量、用药剂量、实验室检查结果等均有明确记录，部分关键数据（如血压变化）体现了动态观察过程。3.诊疗护理措施的及时记录：对医生的口头医嘱（如建立静脉通路、用药）、执行情况及患者的即时反应进行了记录。执行医嘱前的核对（如输血前核对）也有所体现。4.病情变化的动态追踪：记录了患者血压在液体复苏及血管活性药物应用下的变化趋势，以及神志、瞳孔等重要指标的观察。5.医护配合与沟通：如“回报医生”、“与手术室护士详细交班”等，体现了团队协作。6.人文关怀与知情同意：简要记录了与家属的沟通，体现了告知义务。7.法律意识：对于无名氏患者的记录方式、口头医嘱的处理、输血核对等，均符合医疗文书书写规范的法律要求。书写时还需注意：*时间的精确性：抢救及病情变化时，时间应精确到分钟。*避免主观描述：如“患者情况很差”应改为具体的生命体征和临床表现。*因果关系明确：如“予XX药物后，患者血压升至XX”。*重点突出，详略得当：对危重病情、重要操作、病情突变等应详细记录，常规护理措施可适当概括。*字迹清晰，语句通顺：避免错别字和语病，确保记录的可读性。四、总结急诊科危重病人的护理记录是一项严谨而细致的工作，它不仅是护理工作的真实写照，更是医疗质量与安全的有力保障。