脑卒中的预防与治疗总结2026

脑卒中的预防与治疗总结2026卒中是全球范围内导致严重功能障碍的首要原因，可引发长期神经功能损伤，包括躯体活动能力下降、单侧肢体无力或瘫痪、抓握及操作物体困难，以及沟通功能障碍等。早在公元前460至370年，希波克拉底便首次记录了卒中风病例，并提出"颈动脉增粗会阻碍认知功能"的观点。如今，卒中因其对健康和社会经济的显著影响而广为人知。根据世界卒中组织2022年报告，卒中是全球第三大死亡和致残原因，预计全球经济负担将超过7210亿美元（占全球GDP的0.66%）。1990-2019年间，卒中发病率、死亡率、标准化发病数及伤残调整生命年（DALYs）均显著上升。2022年《全球卒中事实报告》显示，全球每4人中就有1人在一生中会发生卒中，其风险在17年间上升了50%。1990-2019年期间，卒中发病率增加70%，患病率增加102%，死亡率增加43%，DALYs增加143%。卒中导致的死亡占全球总死亡的86%，DALYs占全球总DALYs的89%，且绝大多数死亡和DALYs发生在低收入和中等收入国家（LMIC）。若不采取有效的临床或公共卫生干预措施，预计2030年将新增2300万卒中病例，死亡780万人。卒中主要分为缺血性卒中、出血性卒中和蛛网膜下腔出血三大类。缺血性卒中由脑血流中断导致急性功能障碍，而出血性卒中则常由血管破裂或血管结构异常引起。全球范围内，缺血性卒中占所有中风病例的68%，出血性卒中占32%。美国的统计数据略有不同：10%为出血性卒中，87%为缺血性卒中，约3%为蛛网膜下腔出血。通过实施危险因素管理和二级预防策略，卒中复发率已有所下降。尽管心血管疾病治疗取得进展且政府采取了相关举措，但在卒中二级预防策略方面的投入仍显不足。遗憾的是，大部分患者常无法记住或坚持预防措施。卒中预防的核心目标是有效控制与疾病发生相关的危险因素。鉴于其在慢性病防控中的重要性，卒中治疗已在整体医疗体系中得到多维度关注。研究表明，实施一级和二级卒中预防策略可有效降低卒中发生率。卒中预防侧重于社会危险因素的干预，而卒中管理则强调症状缓解。过去二十年来，卒中研究广泛开展，但目前尚无公认的治疗或预防方法。当前卒中研究的主要目标是识别和开发有效的治疗干预措施。卒中预防不应被视为孤立问题，而应纳入非传染性疾病（NCDs）危险因素综合防控体系。卒中预防的成功需与其他NCDs防控措施协同推进。Hackam和Spence研究发现，在改变生活方式和规律运动的基础上，联合使用他汀类药物、阿司匹林和降压药等多种药物，可使未来心血管事件风险降低80%。基于上述事实，本章重点阐述生活方式调整和药物治疗在卒中预防中的重要性，以及新兴治疗方法（如溶栓治疗、血管内治疗、职业治疗和康复治疗）。此外，本研究还探讨了急性卒中管理、相关挑战及改善卒中护理的前瞻性建议。全球卒中患病率与公共卫生影响人口结构转型（尤其是发展中国家的人口结构变化）导致卒中患病率显著上升，且预计未来数十年内将持续增长。全球每3分14秒即有1人发生卒中。美国疾病控制与预防中心（CDC）最新报告显示，2021年卒中导致的死亡占心脏病死亡总数的1/6。卒中的发生与年龄、性别存在显著相关性：随着全球65岁以上人口以每年约900万的速度增长，卒中患病率预计将大幅上升。美国每年新发卒中超79.5万例，平均每40秒即有1例；2018—2019年，美国卒中相关总成本（含医疗支出、误工损失及处方药费用等）达565亿美元。2019年，全球卒中所致福利损失总值（VLW）为20596.7亿美元，占全球GDP的1.66%；其中缺血性卒中占0.78%（VLW=9645.1亿美元），脑内出血占0.71%（VLW=8828.1亿美元），蛛网膜下腔出血占0.17%（VLW=2123.6亿美元）。卒中与社会经济地位、地理及人口学因素密切相关。东亚、东南亚及大洋洲的卒中总VLW/GDP占比最高，中亚、东欧及中欧次之；发达国家的卒中总VLW/GDP占比及各亚型占比均低于全球平均水平，提示低收入和中等收入国家（LMICs）的卒中负担更重。Roushdy等指出，非洲卒中已从罕见疾病转变为常见非传染性疾病，成人年发病率为250~316/10万。覆盖22国的INTERSTROKE研究显示，非洲缺血性卒中占比近66%，出血性卒中占比34%；而高收入国家缺血性卒中占比达91%，出血性卒中仅占9%。Roger等发现，在45岁以上无卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的美国人中，17.8%报告至少存在1项卒中症状；健康状况较差、收入较低、受教育程度较低的黑人，其卒中症状发生率显著高于白人。卒中的病因及前瞻性危险因素

缺血性卒中缺血性卒中是最常见的卒中类型，由颈部或脑部血管阻塞所致。急性缺血性卒中（AIS）约占卒中总数的85%，是全球成人持续性神经功能损伤的首要原因，同时也是发达国家第三大死亡原因。缺血性卒中的病理机制复杂，可导致脑特定区域血流迅速中断，进而引发脑组织坏死。当脑局部血流灌注不足时，缺血性卒中可表现为与既往综合征一致的临床特征，且与辅助检查结果具有相关性；这一特点有助于临床医师预判潜在受损的脑血管区域。在葡萄糖与氧供缺乏的状态下，神经元因代谢障碍、谷氨酸受体过度激活、细胞内钙超载、酸中毒及氧化损伤等因素，会发生快速细胞死亡。缺血性卒中的病因多样，最常见的病因为心源性栓塞或颈内动脉、颅内主要动脉的动脉粥样硬化血栓形成。脑部血管通道阻塞是其核心发病机制，颈部或脑部血管内血栓形成（thrombosis）是导致阻塞的常见原因。缺血性脑损伤是全球成人死亡及慢性残疾发生的主要驱动因素，其病理生理过程与能量耗竭及细胞死亡密切相关。缺血性卒中的危险因素包括：心房颤动、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、其他心脏疾病、肥胖、颈动脉狭窄、主动及被动吸烟、自身免疫性疾病、绝经后激素替代治疗、既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史。其他病因还包括主动脉粥样硬化、颅内动脉粥样硬化、脑外动脉夹层，以及脑外颈动脉的动脉粥样硬化或内膜增生。此外，口服避孕药、过量饮酒、主要心血管危险因素（如高胆固醇血症、动脉粥样硬化）、次要心血管危险因素、心源性栓塞、血液系统疾病及其他未明因素也可能参与缺血性卒中的发生。

出血性卒中出血性卒中是指血管破裂导致血液渗入脑组织而引发的卒中类型，主要分为蛛网膜下腔出血（subarachnoidhaemorrhage,SAH）和脑实质内出血（intracerebralhaemorrhage,ICH）两类。SAH与ICH的核心病理机制为血液分别渗入蛛网膜下腔与脑实质组织。ICH是出血性卒中最主要的亚型，约占所有卒中病例的20%，其显著特征为高病死率与高致残率（长期功能障碍发生率高）。非创伤性脑出血是急性卒中中具有潜在致命性的亚型，临床表现包括原发性脑实质内血肿、脑室内出血及SAH等。高血压是出血性卒中最常见的病因。对于40岁以下人群，ICH的常见病因包括血管结构异常、脑静脉血栓形成（cerebralvenousthrombosis,CVT）、拟交感神经药物使用、子痫、高血压、病因未明（隐源性）病例，以及与高血压、糖尿病相关的脑微出血（cerebralmicrobleeds,CMBs）。其原发性或继发性病因还包括先天性血管畸形、硬脑膜动静脉瘘（duralarteriovenousfistulas,dAVF）、神经系统病变、CVT及其他因素。脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy,CAA）是老年人原发性脑叶出血的关键危险因素。吸烟、中重度饮酒、慢性酒精中毒及慢性肝病可通过引发凝血功能障碍与血小板减少，增加ICH风险；而在甘油三酯与低密度脂蛋白胆固醇水平偏低的患者中，双联抗血小板治疗会升高ICH发生风险。自发性SAH的最常见病因包括动脉瘤破裂、动静脉畸形、硬脑膜窦血栓形成、脑动脉夹层、垂体卒中、血管炎及妊娠期颅内出血。图1展示了参与卒中发生、且可能影响治疗效果的各类卒中危险因素。图1多种危险因素不仅参与卒中的发生发展，还可能对治疗应答的有效性产生阻碍作用。卒中预防策略

生活方式调整近年研究证实，生活方式习惯是卒中风险的重要影响因素：不健康的生活方式选择会升高心肌梗死与卒中的发病风险。通过生活方式调整（如减重、健康饮食、戒烟及规律体育活动）将不健康状态转变为健康模式，可有效改善卒中相关预后。富含叶酸、B族维生素的营养补充方案及地中海饮食模式，均被证实可降低卒中风险；合理的膳食选择是降低人群卒中风险的有效手段。包含规律运动、减重、低风险饮食、戒烟及适度饮酒的健康生活方式，可使卒中风险降低50%。此外，坚持日常家务劳动、保证充足高质量睡眠、高密度脂蛋白（HDL）水平较高的患者，其卒中及复发风险显著降低。尽管控制高血压对降低卒中风险至关重要，但抗高血压药物并非首选干预手段。相较于其他降压药物，血管紧张素转换酶抑制剂联合噻嗪类利尿剂在降低卒中风险方面效果更优。对于病情控制良好的糖尿病患者，使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂、吡格列酮或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（如利拉鲁肽），可呈现卒中发生率下降的趋势。需注意的是，健康生活方式（包括戒烟、维持低体重指数（BMI）、规律运动、适度饮酒及均衡饮食）可显著降低总卒中及缺血性卒中的风险，但与出血性卒中无明确关联。药物与医学干预措施一项荟萃分析表明，临床试验中应用的降压药物可降低卒中复发风险。吡格列酮在近期一项缺血性卒中治疗临床试验中显示出应用前景。针对各类糖尿病及胰岛素抵抗人群开展的吡格列酮相关试验结果显示，其可降低卒中及其他主要血管疾病的发生率。研究发现，将通用型低剂量调脂与降压药物（如坎地沙坦、氨氯地平及瑞舒伐他汀）联合复方制剂使用，是预防卒中的最安全策略。短暂性脑缺血发作（TIA）及缺血性卒中患者后续发生卒中的易感性显著升高。根据病情严重程度与病因，后续卒中预防可能需采用单联或双联抗血小板治疗方案。抗血小板药物与抗凝药物是临床常用的卒中二级预防药物。对于心源性栓塞性卒中（包括非瓣膜性心房颤动、各类心脏疾病以及部分颈动脉夹层合并卒中患者引发的卒中），推荐采用抗凝治疗进行二级预防。抗血小板药物与抗凝药物分别通过抑制血小板活化通路及凝血级联反应发挥作用。尽管华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班等抗凝药物常用于心源性卒中的预防，但临床试验证实，阿司匹林、氯吡格雷及阿加曲班等抗血小板药物在降低非心源性卒中风险方面安全且有效。长期来看，以阿司匹林为基础的抗血小板治疗可降低卒中风险，以及卒中、心肌梗死（MI）与血管性死亡的复合终点事件发生率。在卒中实验模型中观察到，源自骨髓、脐带血及脂肪组织的祖细胞具有促进恢复进程的能力。内源性与外源性细胞治疗可通过神经祖细胞（NPCs）发挥脑保护作用。卒中后出现严重并发症的患者可通过颈动脉内膜剥脱术解除颈动脉狭窄，降低后续卒中发生风险。颈动脉内膜剥脱术可减少复发性卒中，中等质量证据显示，该术式对症状性狭窄程度为50%-69%的患者可能有益，对狭窄程度达70%-99%的患者则获益更为显著。阿司匹林具有明确疗效，应在颈动脉手术前、术中及术后规范使用。新兴预防策略近年来的技术进展为卒中预防提供了重要助力。经科学验证的应用程序PRESTRO（卒中预防）被用于干预年轻患者群体的卒中风险因素，该应用可提供卒中相关关键信息、引导健康生活方式选择，并设置用药提醒与血压监测警报。结果显示，使用该应用的患者活动量约为对照组的两倍。有卒中病史的患者可通过家用卒中监测应用获益，因其能提升患者识别症状的便捷性与准确性，该研究推动了移动应用Destroke的开发。现代神经影像学技术已应用于卒中成像及治疗期间与术后的患者监测。先进磁共振成像（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等现代神经影像学技术，在一级与二级预防措施均适用的场景中具有重要价值。磁共振（MR）与计算机断层扫描（CT）技术是当前临床认可的灌注评估手段的核心支撑。CT操作需依赖碘对比剂注射，而MR可选择使用或不使用对比剂进行检查。急性卒中管理/治疗

卒中识别急性卒中因脑部血流突然中断引发，可导致脑功能障碍及脑组织损伤。卒中属于医疗急症，需立即干预以减轻脑损伤、改善预后。短暂性脑缺血发作（TIA，俗称“小卒中”）的核心病因是短暂性血栓形成。院前卒中分诊（PST）是一套系统化流程，通过识别卒中患者并进行优先级排序，确保其获得适宜医疗处置并转运至专业卒中中心。该流程结合医疗机构资源与能力评估患者症状，以确定最优救治机构。应用PST评分可引导疑似卒中患者前往匹配其需求的医疗机构。日本紧急卒中分诊（JUST）评分是一种预测工具，可评估脑出血（ICH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、大血管闭塞（LVO）及非LVO性脑梗死（CI）等多种卒中类型。一项基于JUST评分的研究显示，该评分的应用显著缩短了门-穿刺时间（84分钟vs.73分钟，p

=0.03），但对急性LVO患者的预后无显著影响。研究结论指出，PST评分可有效缩短院前规划与管理时间。

溶栓治疗（溶栓药物）已经证实多项干预措施可改善卒中患者预后，包括卒中单元规范化护理、卒中发作后48小时内阿司匹林给药、去骨瓣减压术应用以及发病4.5小时内静脉溶栓治疗。其中，溶栓治疗的临床影响力最为突出，推动了全球卒中管理模式的范式转变，并促进了卒中单元的建立与完善，以保障溶栓治疗的安全有效实施。1996年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）用于急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗。目前，经FDA批准的组织型纤溶酶原激活剂静脉输注已成为急性卒中的标准治疗方案。一项近期欧洲大规模研究显示，静脉注射组织型纤溶酶原激活剂在卒中发病后4.5小时内仍具有明确疗效。动脉内机械或化学血管内溶栓亦被证实可有效改善患者病情。Veerbeek等指出，急性期后的初始治疗核心在于受损区域的物理康复干预。颅外-颅内（EC-IC）搭桥术是缺血性脑血管病的基石治疗手段：颈总动脉闭塞可采用Bonnet搭桥术，大脑中动脉与大脑前动脉缺血则通过EC-IC搭桥术处理，手术中常使用股静脉与桡动脉作为移植物。血管内血栓由纤维蛋白单体经赖氨酸侧链交联形成，溶栓药物可特异性结合此类赖氨酸交联位点，从而实现血栓溶解。纤溶酶原因与赖氨酸侧链的高亲和力，在血栓局部高度富集；当纤溶酶原转化为纤溶酶后，血栓中的纤维蛋白降解产物被释放。尽管组织型纤溶酶原激活剂（tPA）已成为急性缺血性卒中溶栓治疗的标准方案，但替代药物的潜在优势值得关注：德斯莫替普酶与替奈普酶相较于tPA具有更长的半衰期与更高的纤维蛋白特异性，可更有效降低全身性出血风险。其中，德斯莫替普酶因不增加淀粉样蛋白生成、无细胞水平神经毒性，在安全性上优于tPA；替奈普酶则因可加速冠状动脉再通，成为心肌缺血溶栓治疗的首选药物。表1总结了卒中治疗中最常用的药物。表1卒中治疗常用药物及干预措施列表药物/干预措施作用机制与临床效果阿司匹林（乙酰水杨酸）抗血小板治疗，降低缺血性卒中发生风险抗凝剂（华法林、阿哌沙班、利伐沙班）调节凝血功能，减少过度出血，预防缺血性及出血性卒中抗血小板药物（氯吡格雷、替格瑞洛）抑制血小板聚集，降低短暂性脑缺血发作（TIA）、非心源性卒中及复发性缺血性卒中风险他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）联合强化低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低方案，显著降低卒中复发风险维生素B补充剂通过减轻脑小血管损伤，降低原发性卒中风险组织型纤溶酶原激活剂（tPA）溶解血栓、恢复血流，用于急性缺血性卒中的溶栓治疗血管内治疗机械取栓或血管成形术，预防脑动脉急性闭塞降压药物（ACEI、β受体阻滞剂）有效控制血压，通过降压作用降低卒中发生风险颈动脉内膜剥脱术手术去除颈动脉粥样硬化斑块，降低卒中风险口服牛磺酸补充剂通过抑制基因变异相关机制，减少卒中发生血管内治疗（血栓取栓）近期临床试验证实，采用机械与化学手段清除血栓的血管内治疗具有明确临床获益，目前已在临床实践中常规应用。对于急性缺血性卒中（AIS）、存在主要动脉闭塞且脑组织仍有存活潜力的患者，若静脉溶栓治疗失败，应及时行机械取栓术。机械取栓导管用于移除特定血管内的血栓：远端装置通过物理抓取方式拖出颅内血栓，近端装置则通过抽吸清除脑动脉内的阻塞物。远端取栓技术的操作复杂度显著高于近端取栓。2004年美国食品药品监督管理局（FDA）批准的首个远端取栓设备Merci已被多项临床研究采用。神经介入治疗中的血管再通效果需通过脑血管造影评估，目前已形成多种分级系统，其中心肌梗死溶栓试验（TIMI）与脑梗死溶栓试验（TICI）最为常用。TIMI分级系统于2015年推出，最初用于评估急性心肌梗死治疗中的再灌注程度。支架取栓器（Stentriever）是治疗AIS的专用医疗器械，其操作流程为：将导管经动脉血管送入并导航至颅内血栓部位。临床研究表明，支架取栓器可通过加速血流恢复、提升血管再通率，显著改善急性血管内卒中的治疗预后。康复治疗康复治疗在促进急性脑卒中患者功能恢复及提升其独立生活能力方面具有关键作用。超三分之二的脑卒中幸存者在出院后接受康复干预。尽管脑卒中中心建设及早期识别与治疗技术取得进展，但仅有少数急性脑卒中患者接受溶栓治疗，且许多患者在发病多年后仍存在持续的功能受限。美国脑卒中协会与美国心脏协会联合推荐五类康复方案。该方案以系统层面要素为起点，包括组织架构与护理层级；其次为并发症的预防与医学管理，其中参考了高血压等已发表的相关指南建议。后续两个层级为护理转衔与社区康复，前者聚焦国际功能、残疾和健康分类（ICF）的参与水平，后者针对感觉运动障碍及活动能力（治疗与干预措施），二者均以ICF的活动水平为核心。在急性脑卒中后阶段，60%至80%的幸存者存在上肢或下肢运动功能缺损。康复治疗为脑卒中幸存者提供了实现完全康复的最优途径。一般而言，中度脑卒中患者的恢复周期预计为6个月；但重度脑卒中患者可能需数年方可完全康复。脑卒中后的康复治疗为脑卒中后功能缺损、活动受限及参与限制提供循证建议。康复有助于患者恢复丧失的功能、学习新技能并重新获得独立生活能力。由于大量脑卒中患者存在偏瘫、上肢功能障碍、疼痛、平衡能力下降、吞咽困难、视觉障碍、忽视症以及运动、日常活动和认知方面的限制，因此康复治疗对其而言具有必要性。目前医疗中心最常用的传统康复技术包括本体感觉训练、神经肌肉促进技术、Brunnstrom疗法、运动再学习技术、Bobath疗法及功能导向原则等。机器人辅助系统、电刺激、强制性运动疗法、肌电生物反馈、虚拟现实、部分体重支持式跑步机训练、间歇性加压及热刺激等前沿方法也正被开发并整合到传统康复方案中。基于脑卒中患者在不同恢复阶段的功能状态，提出了将有效的康复技术整合为“训练包”的理念。通过合理的时间安排，脑卒中患者可从综合性感觉运动康复方案中获得显著的功能改善。Bobath疗法是西方国家广泛应用的方法之一，该疗法通过对颈部、肩部、手部、髋部、膝部及踝部等关键关节进行干预，以矫正患者的运动模式和姿势张力。近年来，Bobath疗法被重新解读为一种用于评估和治疗中枢神经系统损伤相关功能、运动及姿势缺损的问题解决策略。治疗师采用“选择性肌肉激活”技术，帮助患者完成有目的的运动并维持正确姿势。运动控制与学习理论指出，上下床、坐起、转移、站立及行走等动作可作为功能性训练与肌力增强训练的有效内容。脑卒中幸存者的作业治疗旨在提升其完成日常活动的能力。作业治疗师采用多种干预手段，包括基于活动的治疗、技术辅助设备、适应性策略及自然环境改造等。成人脑卒中患者与作业治疗师的协作过程需共同确定各目标的具体内容与定义，患者的自我感知需求与偏好，结合最新评估结果、科学知识及治疗技术，共同决定治疗结局。Legg等开展的一项荟萃分析显示，针对脑卒中患者实施以日常生活活动（ADL）为核心的作业治疗，可显著提高ADL评分，并降低不良结局的发生风险。尽管该治疗未降低死亡、依赖、功能衰退或机构化安置的概率，但研究发现其可提升患者在长期任务中的自主能力。在当前科技与人工智能时代，机器人技术在医疗领域不可或缺，已逐步替代部分传统医疗实践。脑卒中或脊髓损伤等运动障碍患者可从机器人康复治疗中获益，因其能提供标准化的高强度训练。运动康复中常用的机器人设备包括末端执行器型和外骨骼型两类。现有研究支持将机器人辅助治疗与传统康复技