医疗机构医保基金使用管理制度-2

医疗机构医保基金使用管理制度医疗机构医保基金使用管理必须建立“主要负责人负总责、分管负责人具体抓、医保管理部门牵头落实、临床医技科室全员参与、财务审计纪检部门全程监督”的五级责任体系，将医保基金使用合规要求嵌入诊疗服务开展、费用审核结算、耗材采购管理、财务核算监管全业务链条，确保每一笔医保基金支出对应真实诊疗行为、符合临床诊疗规范、契合医保支付政策，从制度层面筑牢医保基金安全防线，维护参保人员合法医疗保障权益。医疗机构主要负责人是医保基金使用第一责任人，需每季度至少组织召开1次医保基金管理专题会议，听取医保基金运行分析报告，研判各环节违规风险点，协调解决跨部门管控堵点，对医保基金使用的合规性承担首要领导责任，不得授意、指使、纵容科室或工作人员通过虚构诊疗服务、串换诊疗项目或药品耗材、过度诊疗等方式套取医保基金，不得脱离实际将医保费用管控指标简单下压至临床科室而不配套对应的合规指导、流程支撑和风险防控措施。分管医保工作的院级负责人是医保基金使用直接领导责任人，需牵头制定贴合机构实际的医保基金使用内部管控细则，统筹组织全员医保政策培训，每周调度医保费用异常数据整改进展，督促医保管理部门第一时间核查系统预警信息，对排查发现的违规问题牵头建立整改台账跟踪落实，对医保基金使用合规性承担直接领导责任。医保管理部门作为医保基金管控的牵头执行部门，需按照不低于医疗机构在岗职工总数1‰的比例配备专职医保管理员，开放床位500张以上的医疗机构需单独设立医保管理科，配备不少于3名专职工作人员，其中至少1名具备临床执业医师资质、1名具备财务或审计专业资质，具体承担医保政策内部传导、日常费用审核、医保结算数据上报、违规问题初步核查、医保行政及经办部门对接联络、医护人员医保政策执行情况考核等职责，对医保费用审核的全面性、准确性承担直接管理责任。各临床、医技科室主任是本科室医保基金使用第一责任人，需组织科室人员严格执行医保政策和临床诊疗规范，每日核查本科室出院患者费用清单，对科室存在的分解收费、超标准收费、重复收费、串换项目、过度检查、过度用药等问题第一时间纠正，在每个科室设置1名兼职医保联络员，每日上报科室医保费用异常情况，对本科室医保基金使用合规性承担科室管理责任。一线医护人员是医保基金使用的直接执行责任人，需严格根据患者病情合理开展诊疗服务，严格执行医保目录限定支付范围，如实、准确记录诊疗行为细节，据实上传费用明细，不得诱导或协助患者冒名就医、虚假购药，不得为患者套取医保基金提供任何便利，对本人开具的处方、执行的诊疗项目、上传的费用数据真实性、合规性承担直接责任。财务、内部审计、纪检监察部门承担医保基金使用的全程监督责任，财务部门需严格执行医保基金单独核算制度，设立医保基金收支专用台账，不得将医保基金与机构其他运营资金混同管理，不得违规划转医保结算资金，严格按照医保政策要求及时拨付医保报销资金至参保人员对应账户，对医保基金财务核算的规范性承担监督责任；内部审计部门每半年需开展1次医保基金使用专项审计，重点核查医保费用结算真实性、诊疗行为合规性、前期问题整改到位率，审计报告直接报送机构主要负责人，对审计发现的问题隐瞒不报的需严肃追究审计部门相关人员责任；纪检监察部门需对医保基金使用过程中的职务廉洁问题开展常态化监督，对工作人员套取、骗取医保基金的违纪违法问题依规依纪依法追责问责，对管控失职失责的管理人员严肃追究领导责任。医疗机构要严格落实就医身份核验制度，挂号室、门诊诊室、住院处工作人员接诊参保人员时，需第一时间核验参保人员的医保电子凭证、社会保障卡或有效身份证件，确保人证一致，对身份存疑的人员第一时间上报医保管理部门核实，不得为未完成身份核验的参保人员提供医保结算服务；发现冒用他人医保凭证就医、伪造医保凭证就医的，需立即停止医保结算流程，留存相关证据同步报送属地医保行政部门和公安机关，严禁工作人员为冒名就医人员提供便利，严禁与参保人员串通伪造就医记录骗取医保基金。针对住院参保人员需落实“入院核验、床头核验、出院复核”三道身份核验关口，入院时由住院处工作人员核验人证一致性，管床医生在患者入院24小时内首次查房时再次核对患者身份和医保凭证信息，在床头卡明确标注参保类型，出院结算前医保管理员需对在院患者身份进行占比不低于30%的随机抽查，发现人证不符的立即终止医保结算，已经完成结算的第一时间启动违规资金追缴程序。诊疗服务开展过程中要严格执行临床路径管理，对国家、省级卫生健康部门发布的临床路径病种，需将临床路径执行率纳入科室核心绩效考核指标，确保临床路径入组率不低于85%、路径完成率不低于70%，严格控制路径外检查、用药、耗材使用比例，确因患者病情需要偏离临床路径的，需在病程记录中详细说明偏离理由，由科主任签字确认后存入病历档案。要严格落实医保“三个目录”执行要求，严格按照国家医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的限定支付范围开展费用结算，对目录中标注限定支付范围的药品，如限二线使用、限特定适应症、限特定险种支付的品种，管床医生必须在病历中明确记录患者符合限定支付条件的诊断依据、检查检验结果，缺少相关支撑材料的费用一律不得纳入医保结算；对诊疗项目中明确限价支付的内容，严格按照医保部门公布的限价标准收费，超出限价部分不得纳入医保报销范围，也不得违规转嫁给参保人员自行承担；对医疗服务设施目录中明确不予支付的项目，如高档病房、特需服务、非医疗必需生活用品费用等，需在患者入住或接受服务前明确告知费用负担政策，由患者或家属签字确认自费意愿后再提供服务，严禁将不予支付的项目串换为医保目录内项目进行结算。要建立过度诊疗行为的刚性约束机制，严格执行检查检验结果互认制度，对同级医疗机构30天内出具的规范检查检验结果，在患者病情无明显变化、结果能够满足诊疗需求的前提下不得重复开展检查，确需复查的需在病程记录中明确说明复查理由，严格把控CT、MRI、DSA等大型医用设备检查指征，确保大型设备检查阳性率不低于70%，医保管理部门每月对大型检查阳性率低于60%的医生进行约谈提醒，连续3个月不达标的暂停其医保处方权，组织参加医保政策和诊疗规范专项培训，考核合格后方可恢复权限。要严格落实处方点评制度，每月抽取不少于10%的门诊处方、不少于20%的出院病历开展用药合理性专项点评，重点监控辅助用药、抗肿瘤药物、抗菌药物、营养类药物的使用情况，严格执行医保药品处方量管理规定，急诊处方不得超过3日用量，普通慢性病处方不得超过7日用量，符合长期处方政策的慢性病患者处方最长不得超过12周，严禁超适应症、超剂量、超疗程开具医保目录内药品，严禁串换药品规格、品种套取医保资金，严禁诱导参保人员在院外指定药店购买医保目录内药品并从中牟利。要建立医用耗材进销存全流程追溯制度，所有纳入医保结算的医用耗材必须做到采购记录、入库记录、出库记录、使用记录、收费记录“五相符”，高值医用耗材严格落实“一物一码”管理要求，将耗材唯一识别标识上传至医保结算系统，精准对应到具体使用的患者，严禁虚增耗材使用数量、串换耗材品规、将非医保支付耗材串换为医保耗材进行结算，在保证医疗质量安全的前提下优先选择集中带量采购中选耗材，确保中选耗材使用比例不低于医保部门规定的考核要求，严禁诱导患者使用非中选高价耗材增加患者和医保基金负担。要严格把握住院收治指征，严禁将不符合住院条件的参保人员收治入院，严禁通过“免费体检”“包吃包住”“现金返还”等方式诱导无住院指征的参保人员住院套取医保基金，严禁安排患者“挂床住院”，即名义上办理住院手续但实际未在院接受规范诊疗，医保管理部门每日开展在院患者巡查，查房时发现患者不在院且未履行正规请假手续的，第一时间核实是否属于挂床行为，确属挂床的立即为患者办理出院手续，相关费用一律不得纳入医保结算。针对门诊慢特病参保人员，要严格核对其慢特病资格证明，按照认定的慢特病病种范围开具相关检查和药品，不得为慢特病患者开具与病种治疗无关的药品和检查项目纳入慢特病医保结算，慢特病处方单独管理、单独审核，每季度开展一次慢特病就诊费用专项核查，对超量开药、超范围开药的问题及时纠正。医疗机构需严格按照医保服务协议约定的执业地点、诊疗科目、服务人群开展医保服务，不得擅自变更执业地点开展医保结算，不得超出登记的诊疗科目范围开展诊疗服务并纳入医保报销，严禁以合作、承包、出租科室等方式，允许非本机构注册的医护人员、未取得定点资质的第三方机构以本机构名义开展诊疗活动并结算医保费用，严禁与零售药店、第三方健康管理机构串通，通过“药店购药记为医院诊疗费用”“健康管理服务串换为医保诊疗项目”等方式套取医保基金，严禁以“义诊”“健康咨询”等名义在机构外开展诊疗活动并通过本机构医保端口结算费用。医疗机构要建立“医护即时审核、科室日常审核、医保部门三级审核、月度结算终审”的四级费用审核机制，从费用录入源头防范违规支出。费用录入环节由执行诊疗服务的医护人员开展一级即时审核，严格按照实际开展的诊疗服务、实际使用的药品耗材据实录入费用明细，不得虚增费用项目，不得重复收取已包含在护理、手术、诊疗服务包中的费用，如不得在收取手术费后额外收取常规手术器械使用费、手术常规辅料费，不得在收取等级护理费后额外收取床单更换费、常规生命体征测量费等已纳入服务包的费用，费用录入完成后由录入人员当日核对，确保费用明细与实际提供的服务完全一致。科室层面由兼职医保联络员开展二级日常审核，每日对本科室当日在院患者的费用明细进行逐一核查，重点排查是否存在超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目等问题，对发现的录入错误当日完成纠正，每日将科室费用核查记录上报医院医保管理部门，科主任每周对科室费用审核情况进行复盘，对高频出现的费用录入错误问题组织科室人员集中整改。医保管理部门开展三级审核，建立“智能审核+人工复核”的双轨审核模式，部署对接医院HIS系统、电子病历系统、检验信息系统、影像信息系统、耗材管理系统的医保智能监控模块，将医保政策规则、临床诊疗规范、公立医疗机构医疗服务价格标准嵌入智能监控规则库，对费用上传过程中出现的超限定范围用药、超标准收费、重复收费、不合理检查、住院天数异常、单患者费用短时异常增高等问题实时弹窗预警，医保管理员对系统预警的问题需在24小时内完成核查，确属违规的费用在患者结算前予以扣除，不得纳入医保申报范围；对智能审核未触发预警的费用，按照不低于30%的比例开展人工抽查，其中对单次住院费用超过当地同级医疗机构次均费用2倍以上的病历、单例手术使用高值耗材金额超过5万元的病历、涉及限制性用药和限制性诊疗项目的病历、住院死亡病历、医保部门重点监控病种的病历实现100%人工复核，复核内容包括病历记录的诊疗行为是否与费用明细一致、是否符合医保支付政策、是否存在过度诊疗问题，所有复核记录存档备查，存档期限不低于15年。每月医保费用申报前，由财务部门联合医保管理部门开展月度结算终审，对当月拟申报的医保费用总额、分病种费用、分项目费用进行全面核算，对比上月费用波动情况，对费用增幅超过10%的科室和病种逐一核查原因，确认无违规问题后再按照医保部门要求的格式、时限准确上报结算数据，严禁瞒报、漏报、虚报结算数据，严禁伪造结算凭证套取医保基金。针对异地就医参保人员的费用结算，严格执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的要求，不得为异地就医人员违规扩大报销范围，不得虚构费用帮助异地参保人员套取参保地医保基金，异地就医结算数据单独建立台账，每月与参保地医保经办机构核对结算明细，对参保地核查发现的违规费用按规定及时退回。要严格规范退费管理流程，参保人员结算后发现费用录入错误需要退费的，需由管床医生书面说明退费原因，经科室主任签字确认、医保管理部门审核退费对应的诊疗行为真实性、确认属于收费错误的，由财务部门办理退费手续，退费记录与原始收费记录、更正后的收费记录一并存档，严禁通过虚假退费方式套取医保资金，严禁将退费资金违规转入非患者本人账户。医疗机构需在合作银行开立医保基金结算专用账户，专门用于接收医保经办机构拨付的医保统筹基金、个人账户资金、医疗救助资金、大病保险资金，实行专账管理、专款专用，不得将医保专用账户资金用于非医保业务支出，不得挤占、挪用医保基金，不得将医保基金用于对外投资、偿还机构一般性债务、发放人员绩效等非医保报销用途。建立医保基金收支明细核算制度，按照资金类型分别核算职工医保统筹基金、城乡居民医保统筹基金、职工个人账户资金、医疗救助资金、大病保险资金的收支明细，逐笔记录医保结算金额、医保拨付金额、违规扣减金额、患者自付金额，确保账实相符、账账相符，每月与医保经办机构核对结算拨付明细，对医保经办机构扣减的违规费用单独建立台账，明确扣减原因、涉及科室、涉及责任人，不得将医保部门扣减的违规费用直接转嫁至临床科室承担，也不得通过调整后续患者收费项目、分解收费等方式弥补违规扣减造成的损失。严格落实参保人员报销资金拨付要求，对参保人员在医疗机构直接结算的医保报销费用，在患者出院结算时按照医保政策准确计算报销金额，即时完成结算，不得违规要求参保人员全额垫付医疗费用后自行返回参保地医保部门报销（急诊等特殊情形除外）；对符合医疗救助、门诊慢特病报销政策的费用，严格落实“一站式”结算要求，不得让参保人员多部门跑腿报销；对医保经办机构拨付的参保人员个人账户资金，及时足额计入就诊结算流程，严禁违规套取个人账户资金。严格执行医疗收费票据管理制度，按照财政部门和医保部门的规定规范使用医疗收费票据，所有医保结算的费用必须开具对应金额、对应项目的规范医疗收费票据，票据记载的费用项目、金额与HIS系统记录、医保结算数据完全一致，严禁虚开、套开、拆分开具医疗收费票据，严禁为未发生真实诊疗行为的人员开具医疗收费票据用于医保报销，票据存根和结算凭证按照会计档案管理要求存档，存档期限不低于30年。严格落实药品和医用耗材集中带量采购资金管理要求，按规定完成中选产品的约定采购量，及时拨付中选产品采购货款，不得拖欠中选企业货款，医保部门拨付的带量采购预付金实行专款专用，专门用于支付中选产品采购货款，不得挪作他用，带量采购中选产品严格按照医保部门规定的零差率标准销售，不得违规加价，不得对中选产品设置不合理使用门槛限制临床应用。医疗机构要建立医保基金运行动态监测机制，医保管理部门每周提取医保结算核心数据，重点监测次均住院费用、次均门诊费用、药占比、耗占比、检查检验收入占比、住院率、平均住院日、目录外费用占比、患者自付比例、违规费用占比等核心指标，对比国家和地方医保部门规定的考核阈值、本机构历史同期数据、同级医疗机构平均水平，对指标异常波动的科室和个人及时发出预警提示，对次均费用连续2个月超过考核阈值5%以上的科室，暂停该科室新入院患者的医保费用自动结算权限，组织开展专项核查，确认无违规问题后再恢复结算权限。建立常态化全覆盖自查机制，每季度由医保、财务、审计、临床专家组成联合检查组，抽取不少于20%的出院病历、10%的门诊处方开展全量核查，重点排查虚构诊疗服务、串换项目药品耗材、过度诊疗、重复收费、超标准收费、分解收费、冒名就医等违规问题，对自查发现的问题建立问题清单、责任清单、整改清单，明确整改时限和整改责任人，一般违规问题在7个工作日内整改到位，涉及重大违规风险的问题在1个月内整改到位，自查发现的违规资金主动退回医保经办机构，不得隐瞒不报、拖延不缴。建立便捷畅通的举报投诉受理机制，在医疗机构门诊、住院部醒目位置设置医保基金违规问题举报投诉箱，公布国家及属地医保部门举报投诉电话和本机构内部举报渠道，安排专人负责受理患者和工作人员对医保违规行为的举报线索，对收到的举报线索在3个工作日内启动核查程序，15个工作日内完成核查并向举报人反馈核查结果，对举报查证属实的按照相关规定给予举报人奖励，对打击报复举报人的行为严肃追责，严格落实举报人信息保护制度，不得泄露举报人的姓名、联系方式、举报内容等敏感信息。建立问题整改闭环管理机制，对医保行政部门、医保经办机构日常检查、飞行检查、智能审核发现的问题，以及本机构自查、举报核实的问题，严格落实“发现-核查-整改-追责-复盘-优化”的全流程闭环管理，除及时足额退回违规资金外，深入分析问题产生的根源，属于制度流程漏洞的及时修订内部管控制度，属于政策理解不到位的及时组织针对性培训，属于人员主观故意违规的严肃追责问责，严禁虚假整改、表面整改，严防同类问题反复出现。医疗机构要建立常态化医保政策全员培训机制，新入职员工必须参加不少于8学时的医保政策岗前培训，经考核合格后方可上岗，取得医保处方权和结算操作权限；在职员工每季度参加不少于4学时的医保政策更新培训，重点学习最新的医保目录调整政策、医疗服务价格标准、监管要求、典型违规案例，培训结束后组织闭卷考试，考试成绩纳入个人年度考核档案，连续两次考试不合格的暂停医保服务权限，待补考合格后予以恢复；临床科室主任、医保管理员、财务收费人员每年参加不少于16学时的医保专项培训，及时掌握医保监管最新要求，提升合规管理能力。培训过程中要强化警示教育，结合本机构和其他地区医疗机构查处的医保骗保典型案例，邀请医保部门工作人员、法务人员讲解医保违规需要承担的行政责任、民事责任、刑事责任，让所有工作人员明确“套保即骗保、骗保必追责”的行为红线，从思想层面强化合规用险的行动自觉。建立医保合规绩效考核机制，将医保基金使用合规情况纳入科室和个人的绩效考核体系，考核权重不低于绩效考核总分的20%，考核指标涵盖医保政策执行情况、费用审核差错率、智能审核预警率、违规费用占比、患者投诉率、问题整改落实情况等，对考核优秀的科室和个人给予相应绩效奖励，对考核不合格的科室扣减相应绩效额度，对存在违规行为的个人根据情节轻重给予梯度处理：初次发生非主观故意的费用录入错误、违规金额较小且未造成基金损失的，给予批评教育、扣减当月对应绩效、科室内部通报批评；对存在主观故意串换项目、过度诊疗、虚构服务套取医保基金行为的，暂停医保处方权3-6个月，扣发3-6个月绩效奖金，情节严重的按照医师定期考核相关规定给予执业资质处理，同步上报医保部门按照《医疗保障基金使用监督管理条例》给予行政处罚，涉嫌犯罪的及时移送司法机关追究刑事责任。绩效考核过程中严禁将医保创收指标与医护人员绩效直接挂钩，不得设置“医保费用结余按比例奖励、超支按比例扣罚”的简单粗放考核机制，引导医护人员根据患者病情合理诊疗、合规收费。同时建立容错纠错机制，对因政策理解偏差、系统操作失误等非主观故意、未造成医保基金损失的轻微违规行为，以纠正偏差和政策教育为主，不追究相关人员过重责任，鼓励工作人员主动上报发现的违规问题，对主动上报并及时纠正问题、有效避免医保基金损失的人员给予相应奖励。医疗机构要严格按照国家医保信息化建设统一标准，及时升级改造内部HIS系统、电子病历系统、检验信息系统、影像信息系统、财务核算系统、医用耗材管理系统，确保各系统之间数据互联互通，真实、准确、完整、实时向医保智能监控系统、医保结算系统上传诊疗记录、费用明细、耗材使用数据、药品进销存数据，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁诊疗记录和费用数据，严禁通过技术手段屏蔽监控系统预警提示、虚构数据绕过智能审核规则。安排专职信息技术人员负责医保信息系统的日常维护，根据医保政策调整情况及时更新智能审核规则库，确