急性缺血性卒中诊治指南重点2026

急性缺血性卒中诊治指南重点目录contents01救治体系建设02急诊评估诊断03急性期治疗04并发症与康复救治体系建设010203指南建议卫生主管部门牵头组建区域卒中中心或卒中联盟，确保各级医疗机构具备开展相应卒中救治技术的能力。这有助于整合医疗资源，形成高效的分级诊疗体系，使患者能够根据病情严重程度快速转入具备相应救治条件的医院，从而缩短救治时间，改善预后。构建分级诊疗网络推荐急救系统与医院建立高效联络及转运机制，并在医院内部设立卒中诊治绿色通道。同时，鼓励有条件的医院发展远程卒中诊治系统。这些措施能显著减少院前和院内延误，确保疑似卒中患者抵达后迅速进入诊断与治疗流程，为血管再通治疗赢得宝贵时间。建立卒中急救绿色通道医疗机构应建立包含多学科团队的卒中单元，这是卒中患者管理的核心模式（Ⅰ级推荐，A级证据）。此外，可在急救系统中引入移动卒中单元（Ⅱ级推荐，C级证据），将CT扫描、溶栓治疗等前移至救护车现场，极大提前治疗起点，尤其有利于偏远地区或交通不便患者的早期干预。推广卒中单元与移动单元组建区域卒中中心建立急救转运机制指南推荐急救转运系统应与医院建立有效联系及转运机制，构建区域卒中急救体系。这要求120等急救中心能快速识别卒中症状，并与具备救治能力的卒中中心实时联动，确保患者被直接送往可进行血管再通治疗的医院，从而为缩短救治时间奠定基础。建立区域卒中急救转运网络指南特别建议关注非城市地区的卒中救治体系建设，优化转运策略。这意味着需要针对农村、偏远地区制定特殊的转运预案，可能包括选择合理的转运目的地（如就近有条件的医院）、启用航空医疗救援或协调跨区域救治资源，以克服地理障碍，争取救治时间。优化非城市地区转运策略医院内部必须建立卒中诊治绿色通道，这是急救转运机制的院内延伸。绿色通道要求对疑似卒中患者优先进行分诊、检查与治疗，通过多科室（如急诊、影像、神经内科、导管室）的协同流程，最大限度压缩从入院到开始治疗（DNT/DPT）的时间。推行卒中诊治绿色通道010203指南推荐医疗机构建立卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据），并建议卫生主管部门组建区域卒中中心或卒中联盟，确保医疗机构具备分级开展卒中适宜诊治技术的能力，以优化救治体系。指南强调医院需建立卒中诊治绿色通道，并推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制。有条件的医院应逐步建立规范的远程卒中诊治系统，以缩短救治时间（Ⅰ级推荐，B级证据）。指南建议在卒中急救系统中引入移动卒中单元（Ⅱ级推荐，C级证据），以提升现场急救效率，尤其适用于非城市地区，可优化转运策略并加快早期诊治进程。卒中单元的建立与分级卒中急救绿色通道与远程系统移动卒中单元的引入与应用建设卒中单元急诊评估诊断010302建立高效卒中急救体系快速识别与现场处理优化急诊室诊断流程指南推荐构建区域卒中中心与急救网络，医院需设立绿色通道并推进远程卒中诊治系统。建立卒中单元是核心措施，移动卒中单元可提升院前救治效率，非城市地区需优化转运策略以缩短救治时间。对突发疑似卒中症状者应立即进行简要评估与急救处理，并快速转运至最近具备卒中救治条件的医院。急救系统需与医院高效衔接，确保在黄金时间内启动专业救治，降低神经功能损伤风险。疑似卒中患者到达急诊后需按标准化流程快速诊断，重点缩短CT/MRI检查及静脉溶栓准备时间。同时需尽快完成血糖、心电图等必要检查，为血管再通治疗争取宝贵时间窗。快速识别与转运在急诊室，对疑似卒中患者需立即进行简要评估，识别急性起病、局灶性神经功能缺损等卒中典型症状，并排除非血管性疾病。这是启动后续快速诊断流程的关键第一步，旨在最短时间内明确卒中可能性。快速识别与初步评估对疑似卒中患者应尽快完成头颅平扫CT或MRI检查，以排除脑出血，明确缺血性卒中诊断。此步骤为溶栓或取栓治疗的前提，必须迅速完成，以避免延误血管再通治疗时机。紧急影像学检查排除出血在完成影像学检查后，需立即核对静脉溶栓和血管内机械取栓的适应证与禁忌证，评估卒中严重程度（如使用NIHSS评分），并结合发病时间、血管病变情况，决定是否进行溶栓或取栓治疗，以争取最佳治疗时间窗。溶栓与取栓适应症快速判定急诊室快速诊断01”02”03”卒中病因分型（TOAST与CISS）神经功能缺损程度评估多模影像与血管评估病因与严重度评估急性缺血性卒中病因分型主要采用TOAST分型，包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型等5型。中国CISS分型在此基础上改良，特别对大动脉粥样硬化型提出了发病机制分型，为个体化治疗提供依据。卒中严重程度需使用神经功能评价量表（如NIHSS）进行评估。该评估对判断病情、指导治疗（如血管内治疗要求NIHSS评分≥6分）及预测预后具有重要意义，是急性期诊疗的关键步骤。在不影响紧急溶栓或取栓的前提下，应尽快完善血管病变检查（如CTA）。必要时根据发病时间及临床特征进行多模影像评估，以明确责任病灶、梗死核心及缺血半暗带，决策是否进行血管内机械取栓治疗。急性期治疗010203指南指出，无低氧血症的急性缺血性卒中患者不需常规吸氧；但当必要时，应维持氧饱和度>94%。对于气道功能严重障碍者，需立即给予气道支持（如气管插管或切开）及辅助呼吸，以确保氧合稳定，避免缺氧加重脑损伤。急性期血压需谨慎处理。准备溶栓或血管内取栓者，血压应控制在<180/100mmHg；术后血管完全再通者，建议收缩压维持在140-180mmHg，避免低于120mmHg。对于血压持续≥140/90mmHg的稳定患者，可在发病数天后启动降压治疗，以防止卒中复发或进展。急性期严格的血糖控制不能改善预后，指南推荐将高血糖患者血糖控制在7.8-10.0mmol/L，超过10mmol/L时给予胰岛素治疗。同时需密切监测，防止低血糖发生；血糖低于3.3mmol/L时，应及时补充葡萄糖，目标是恢复正常血糖水平，维持脑代谢平衡。氧疗与气道管理血压调控策略血糖管理原则生命支持与调控静脉溶栓的适应证与时间窗静脉溶栓的药物用法与监护要点静脉溶栓后的抗栓治疗时机对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，应严格筛选并尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓。发病6小时内者，可依据标准选择尿激酶溶栓。溶栓治疗是实现血管再通的关键方法，需尽可能将入院至给药时间控制在60分钟以内，以改善预后。阿替普酶标准剂量为0.9mg/kg，最大90mg，10%首剂量1分钟内静推，余量持续滴注1小时。替奈普酶为0.25mg/kg团注。用药期间及24小时内必须严密监护患者，重点防范出血并发症和血管源性水肿等紧急不良反应。患者接受静脉溶栓后，如需抗血小板或抗凝治疗，应推迟至溶栓24小时后开始。这有助于降低出血风险，是确保治疗安全的重要原则。对于溶栓24小时内需使用抗血小板药物的特殊情况，需严格评估获益大于风险后方可考虑。静脉溶栓治疗010203血管内取栓的适应证与时间窗桥接治疗与静脉溶栓优先原则取栓术后血压管理与辅助治疗对于前循环大血管闭塞患者，若发病6小时内且符合NIHSS≥6分、ASPECTS≥6分等条件，推荐机械取栓。后循环基底动脉闭塞患者在12小时内也可行取栓，发病16-24小时若符合DAWN标准仍可考虑。取栓应遵循“时间就是大脑”原则，尽快实现血管再通。符合静脉溶栓与取栓指征的患者，应先接受阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓，再进行桥接取栓。若存在静脉溶栓禁忌，可直接进行取栓。溶栓后需推迟抗血小板或抗凝治疗至24小时后，以降低出血风险。取栓术后血压控制需根据血管再通情况调整。完全再通者建议收缩压维持在140-180mmHg，避免低于120mmHg；未完全再通者不宜过度降压。术后辅助动脉溶栓或替罗非班抗血小板治疗需个体化评估获益与出血风险。血管内取栓治疗并发症与康复指南明确指出，应积极避免和处理引起颅内压增高的因素，包括头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽及便秘等。这些措施有助于降低颅内压，减少脑疝风险，是急性期并发症处理的基础性推荐（Ⅰ级推荐，D级证据）。根据患者具体情况，可选用甘露醇或高张盐水以降低颅内压、减少脑疝风险；必要时也可考虑甘油果糖或呋塞米。药物种类、剂量及给药次数需个体化评估（Ⅱ级推荐，B/C级证据），但不推荐常规使用糖皮质激素或巴比妥类药物。对发病48小时内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高者，若药物治疗后病情仍加重（尤其意识水平下降），应请神经外科会诊评估去骨瓣减压术指征（Ⅰ级推荐，B级证据）。60岁以上患者手术需更慎重，需结合年龄及患者价值观综合决策（Ⅱ级推荐，B级证据）。避免和处理颅内压增高诱因合理选用药物降低颅内压手术干预的评估与指征颅内压增高处理症状性出血转化的停药原则重启抗栓治疗的时机与风险评估出血转化后的替代抗栓策略当急性缺血性卒中患者出现症状性出血转化时，应立即停用可能导致出血加重的药物，包括抗血小板药物和抗凝剂。这是防止颅内血肿扩大、降低神经功能恶化的关键措施，需严格遵循指南推荐（Ⅰ级推荐，C级证据）。症状性出血转化病情稳定后10天至数周，可考虑重启抗栓治疗，但需综合评估再发血栓与出血风险。对于再发血栓风险较低或全身状况差者，可用抗血小板药物替代华法林，以实现个体化安全治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。在出血转化后需抗栓治疗的患者中，若再发血栓风险较低或全身情况较差，推荐采用抗血小板药物作为华法林的替代方案。这一策略旨在平衡卒中复发与出血风险，需依据患者具体情况进行谨慎决策（Ⅲ级推荐，C级证据）。出血转化处理指南推荐卒中轻至中度患者发病24小时后即可开始床边康复，以短时间、多次活动的方式循序渐进进行，确保安全。但发病24小时内不推荐进行高强度活动，以避免病情加重。康复需由专业