《国家基层慢阻肺防治指南（2025）》深度解读

《国家基层慢性阻塞性肺疾病防治及管理

实施指南(2025)》深度解读与实践应用09.基层机构能力建设从专业团队培训、肺功能设备配置、药物

保障及信息化系统搭建，全方位夯实基层服务能力。06.

急性加重期临床处理规范AECOPD的早期识别与病情严重度评估,制定分层分级的药物与呼吸支持治疗策

略。03.基层筛查与诊断流程梳理基层医疗机构的健康管理筛查路径，明确肺功能检查作为慢阻肺诊断的金标准01.指南背景与重大意义

04.病情综合评估体系

07.

患者教育与自我管理02.疾病定义与流行病学特征

05.稳定期规范化管理

08.双向转诊机制建设明确基层向上级医院转诊的指征，

以及病

情稳定后下转基层进行长期健康管理的标

准。深入分析慢阻肺带来的严峻疾病负担，阐

释新版临床指南出台的核心背景与实践价

值。确立核心教育内容框架，推广实用的自我管理工具，提升患者疾病认知与自我照护能力。明确慢阻肺的核心医学定义，结合最新中

国流行病学调查数据，展现疾病的流行现状与趋势。目录CONTENTS涵盖戒烟、康复等非药物治疗手段，以及

基于评估结果的阶梯式药物治疗方案选择详解GOLD综合评估分级标准，以及ABCDE

评估工具在临床病情严重度判断中的应用0]指南背景与重大意义图示为慢性阻塞性肺疾病(

COPD)患者的肺部CT影像，可见典型的肺气肿改变，肺泡结构破坏、融合,肺野透亮度显著增加，是疾病进展的直观病理特

征。342万年死亡人数，已成为全球第三大死因，仅次于心脑血管疾病和恶性肿

瘤，致死率极高。2.14亿全球患病人数(2023年),覆盖各

年龄段人群，中低收入国家受影响尤为严重。7493万伤残调整寿命年(DALYs)损失，给患者家庭和社会医疗体系带来了

沉重的经济与照护负担。1661万年新发病例数，发病率逐年上升，

吸烟与空气污染是导致疾病发生的

主要危险因素。慢性阻塞性肺疾病(COPD)

已成为全球性的重大公共卫生挑战，其发

病率与死亡率持续攀升，对人类健康构成严重威胁。严峻的疾病负担：全球第三大死因核心洞察：慢阻肺不仅是单纯的医疗问题，更是严峻的社会经济问题，其疾病负担的持续加重，亟需全球范围内的共同关注与多维度干预。(2025版)一、中国慢性阻塞性肺疾病流行病学特征(一)患病规状与流行趋势基于2023-2024年全国慢阻肺流行病学分层多阶段

整群抽样调查数据，本次调查星盈全国31个省(#治

区。直辖市》120个区县18岁及以上常住蘑民，有放

样本量152867例、莱用支气管舒张剂后FV₂/PCC0.7作为曲标准诊断，结果蓝示；我国18岁及以上人轩慢

阻肺患病率为13

.

7

.

较2018年(8

.

65)上升59

.

3%

4岁及以上人群恐病半为29

.

6%,转2018年(13

.

7%)

上升116

.

1%:60岁及以上人群患病率高话48

.

3%,筹

性患病率(18

.

9%)星著高子女性(8

.

6%),农村地区

患病率(15

.

9%)高于城市地区(11

.

2%)。他算我国

18岁及以上使阻肺患者悲人数约为1

.

3亿，校2018年估翼的1亿人增加3000万，疾病负照持续挚升。数据来源：《中国慢阻肺流行病学调查及诊疗指

南(2025版)》,基于2023-2024年全国31个省、

120个区县的分层多阶段整群抽样调查结果。03.知晓与诊断严重不足人群疾病知晓率仅12.8%,

基层地区更

低。40岁及以上高危人群中，仅3.1%接

受过肺功能检查，大量患者漏诊。02.死亡负担居高不下2021年我国因慢阻肺死亡人数约1

2

9

万

,占全球慢阻肺死亡总数的35%,是我国

居民主要死因之一，致死风险极高。04.规范治疗与管理滞后确诊患者的规范治疗率仅23.6%,

近1年

急性加重住院率达18.2%,疾病控制现状

不容乐观，规范化管理亟待加强。01.患病群体持续扩张估算患者总人数达1

.

3

亿

。18岁及以上

人群患病率13.7%,40岁及以上人群患病

率攀升至29.6%,疾病基数庞大。严峻的疾病负担：中国现状不容乐观04医卫体系脱节公卫人员负责建档随访，临床医

生专注诊疗开药，两者工作衔接

不畅、信息不通，未能形成防治

的有效合力。02

诊疗规范薄弱基层医生对诊疗指南理解不深入

,药物使用不规范，且对吸入装

置的操作指导不足，直接影响患

者治疗依从性。03

随访管理缺位患者出院后缺乏持续的健康管理

与病情监测，极易出现“出院就

断管”的情况，导致疾病急性加重风险大幅上升。01检测普及不足多数基层机构缺乏标准化肺功能

仪等必要设备，且专业检测人员

匮乏，难以开展慢阻肺的早期筛查与确诊工作。基层医疗机构是我国慢阻肺长期管理的核心阵地，然而受限于资源配置与体系衔接，在实际防治工作中仍面临多重现实挑战。基层防治困境：四大瓶颈亟待突破层慢性阻塞性肺疾病防治及管理实施指南(《院外呼吸慢病管理手册》A至右为：中圆友好医院杨汀、中国医科大学附属第

一

医院王玮、国家呼吸四学中心里辰。

区人民医席孙

德

俊

、复旦大学附属中山医院宋元林》01.

政策落地的关键举措标志着慢阻肺正式纳入国家基本公共卫生服务项目，为基层

开展防治工作提供了坚实的政策依据和稳定的资金保障，从

制度层面破解资源不足难题。02.

基层实践的“操作手册”提供从团队建设、设备配置到标准化诊疗流程的全套解决方

案，内容通俗易懂、流程清晰，是基层医护人员看得懂、学

得会、用得上的实用“说明书”。04.

提升全民健康强化基层能力实现“早发现、

早诊断、早治疗”,降低疾病

负担，助力“健康中国2030”

目标实现。03.

推动分级诊疗明确双向转诊标准，促进患者

在上下级医疗机构有序流动，

实现全病程闭环管理。指南出台的重大意义：破解基层困境疾病定义与流行病学特征核心特征：持续气流受限与典型症状气流进出肺部受阻是诊断金标准；患者常表现出进行性的呼吸困

难、慢性咳嗽及咳痰等呼吸系统症状。关键病因气道和肺组织对烟草烟雾等有害颗

粒或气体产生的异常、持续增强的

炎症反应。病理改变涉及气道黏液高分泌、纤毛功能障

碍、小气道重塑，以及肺实质的破

坏(

肺

气

肿

)

。根据临床指南，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺病)是一种常见的、可

防可治的慢性气道疾病，以持续气流受限为核心标志，严重影响患

者的生活质量。疾病定义：可防可治的慢性气道疾病图示为慢性阻塞性肺疾病患者的肺部CT影像，可见肺实质破

坏、肺气肿及肺纹理稀疏等典型病理改变，直观反映了气流

受限的解剖学基础。最新中国流行病学特征(2023-2024年数据)我国慢阻肺患病率呈快速上升趋势，不同年龄段、

性别及城乡人群的患病特征差异显著,公共卫生防控形势严峻。性别差异显著:男性风险远高于女性男性患病率为18.9%,

女性为8.6%。男性吸烟率更高

、职业暴露更多是主要诱因。城乡倒置：农村地区成高发主战场农村患病率达15.9%,

高于城市的11.2%。燃料使用、

卫生条件及医疗可及性差异是关键因素。18岁及以上人群13.

7%(2018年仅8.6%),患病率

较五年前大幅提升，年轻化趋势初显。60岁及以上人群48.3%,高龄人群患病率接近半数,疾病负担随年龄增长呈指数级上升。40岁及以上人群29.

6%(2018年为13.7%),中老

年群体成为患病主力军，增长幅度惊人主要危险因素(一):吸烟与空气污染厨房油烟高温烹饪产生的油烟含有多种

有害颗粒，显著增加患病风险68.1%非吸烟者遭受二手烟暴露比例

,被动吸烟危害显著。19.3%农村生物燃料暴露人群患病率

,木材/秸秆/煤炭燃烧是重要

诱因。25.1%当前吸烟者慢阻肺患病率，是发病的首要原因。01

职业暴露：隐形的健康杀手高危人群主要为长期接触粉尘(如煤矿开采、水泥制造)、

化学烟雾(如化工生产、金属焊接)等职业从业者，这类环

境因素会持续损伤气道黏膜，诱发慢性炎症反应。相关职业人群的慢阻肺患病率显

著高于普通人群，是重要且可控的致病诱因。21.

7%低体重指数

(BMI<18.5kg/m²)营养不良导致呼吸肌力量减弱、机体免疫功能下降，使

气道防御能力降低。这不仅会增加患病风险，还会加重

患者的临床症状与病情进展速度。哮喘-慢阻肺重叠

(ACO)同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者，其气道炎症机制更

复杂，临床症状更重，急性加重频率更高，对治疗的反

应性不一，整体疾病预后也相对更差。儿童期反复下呼吸道感染儿童时期肺部发育尚未成熟，反复的呼吸道感染会造成

气道结构的永久性损伤，破坏肺功能储备，从而显著增

加成年后患慢阻肺的风险。主要危险因素(二):职业暴露与其他因素基层筛查与诊断构建慢阻肺早发现、早诊断的第一道防线，是实现分级诊疗与规范管理的关键基石。健康体检+慢阻肺病问卷筛查此部分非基本公卫要求，筛查问卷提示为慢阻肺病高危人群有转诊指征者转诊至上级医院基本公卫建档FEV,/PVC<0.7综合评估实施危险因素干预

影像检查除外其他导每年复查肺功能

致肺功能异常的疾病

→

慢阻肺病确诊患者医

生

调

整

治

疗

方

案

或根

据

病

情

发

起

转

诊主动随访表基层慢阻肺健康管理流程指南为基层医疗机构量身定制了全流程闭环管理方案，从初筛到转诊形成标准化路径，确保慢阻肺患者获得持续、规范的健康照护。02.

精准确诊对初筛阳性者规范开展肺功能检

查(舒张试验),结合临床症状

、体征及影像学结果，明确慢阻

肺的诊断与严重程度分级。01.

人群筛查面向辖区内≥35岁常住居民，通

过健康体检与慢阻肺专项问卷进

行初筛，高效识别有吸烟史、呼

吸道症状的潜在高危人群。03.

建档随访为确诊患者建立电子健康档案，纳入国家基本公卫服务管理；每

季度开展1次常规随访，记录症状

、用药及生活方式指导。04.分级转诊实施分级分层管理，对出现严重

急性加重、复杂合并症或诊断不

明的患者，及时转诊至上级医院

,病情稳定后再转回基层随访。图示：基层慢阻肺健康管理标准化作业流程(

SOP),涵盖筛查、诊断至随访的完整闭环管理体系。日常门诊+慢阻肺病问卷筛查慢阻肺病确诊患者填写常规随访表(症状、体征、合并症、用药情况、生活方式指导等)有条件的基层医疗机构可参照开展肺

功

能

检

查(

舒

张

试

验

)暂无法行

肺功能检查FEV,/PVC≥0.7吸入后融合日常医疗场景紧密结合居民健康体检、日常门诊问诊及基层医疗机构巡诊

工作，将筛查流程无缝嵌入常规医疗服务，提升筛查的可及

性与依从性。明确筛查核心对象将辖区内年龄≥35岁的常住居民列为重点筛查目标，实现对

潜在慢阻肺风险人群的全面覆盖与早期关注。问卷初筛采用标准化COPD筛查问卷(CDQ),

快速识别有吸烟史、慢性咳嗽等

高危因素的人群。肺功能确诊对问卷阳性或有条件的机构，开

展肺功能检查，

为疾病诊断提供

客观的金标准依据。肺功能检查是诊断慢阻肺的“金标准”,通过标准化的流程为

高危人群进行早期肺功能评估，是实现疾病早诊早治的关键环

节。高危人群筛查01.诊断金标准：气流受限的确诊依据吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(

FEV₁)/用力肺活量(

FVC)

<0.7,是目前全球公认的确诊存在持续气流受限的唯一客观金标准。综合诊断依据不能仅凭肺功能结果诊断，需结合

患者的危险因素暴露史(如吸烟、

粉尘接触)、慢性咳嗽咳痰等症状

、体征，进行全面综合分析。关键鉴别诊断需重点与支气管哮喘、支气管扩张

、肺结核、间质性肺疾病及充血性

心力衰竭等具有相似呼吸系统症状

的疾病相区分。诊断标准：金标准与综合判断肺功能检测仪是评估气流受限、确立慢阻肺诊断的关键设备，其检测数据是诊断的核心依据04病情综合评估全面的病情评估是制定个体化精准治疗方案的基石，涵盖病理分期、身体机能及合并症的多维度分析。气流受限程度分级

(

GOLD分级)该分级基于患者吸入支气管舒张剂后的第一秒用力呼气容积占预计值百分比

(

FEV₂%pred)进行判定，是慢性阻塞性肺疾病

(

COPD)

病

情

严重程度评估的核心指标。GOLD4级

(极重度)FEV₁%pred<30%

。患者生活难以自理，静息时也可出现呼吸困

难，常伴有慢性呼吸衰竭，是疾病终末期的表现。GOLD

2级(中度)50%≤FEV1%p

red<80%

。症状逐渐明显，出现活动后气短，咳嗽、咳痰加重，患者开始注意到呼吸功能的变化。GOLD

1级(轻度)FEV₁%pred≥80%

。患者肺功能轻度受损，可能仅有轻微咳嗽、咳痰症状，日常活动通常不受限，易被忽视。GOLD

3级(重度)30%≤FEV₁%

pre

d<50%

。日常活动如穿衣、洗漱即感气短，生

活质量显著下降，易发生急性加重，需加强药物管理。临床意义：

GOLD分级不仅反映肺功能受损的严重程度，还是制定个体化治疗方案、判断预后及评估疾病负担的重要依据。B组：低风险

·

多症状症状：CAT≥10

或mMRC≥2级

|风险：过去1年急性加重≤1次，

且无急性加重住院史。以呼吸困难、咳嗽咳痰等症状显著为主要表现，

需针对性缓解症状治疗。D组：高风险

·

多症状症状：CAT≥10或mMRC≥2

级|风险：过去1年急性加重≥2次，

或≥1次急性加重住院史。症状重且急性加重风险高，是临床药物与非

药物综合干预的核心重点人群。综合评估分组

(

ABCDE分组)结合患者的症状严重程度(

CAT或mMRC评分)与过去1年急性加重风险，将患者精准分为A

、B

、C

、D

、E五组，为慢阻肺患者的个体化初始

治疗方案选择提供核心依据。E组

(

极

重

度

/复

杂

共

病

)

:无论症状与急性加重情况，满足FEV₁<30%pred,或合并≥2种严重慢性系统性疾病(如心血管疾病、糖

尿病、恶性肿瘤等),需呼吸科与全科/专科医生协作，进行多学科综合管理。C组：高风险

·

少症状症状：CAT<10或mMRC0-1级|风险：过去1年急性加重≥2次，或≥1次急性加重住院史。虽症状轻，但未来急性加重风险高，需重点预防急性加重发生。A组：低风险

·

少症状症状：CAT<10或

mMRC0-1级

|风险：过去1年急性加重≤1次，且

无急性加重住院史。临床特征为症状轻微，急性加重风险低，以健康教

育和生活方式干预为主。01.CAT慢阻肺评估测试包含咳嗽、咳痰、胸闷、运动能力、睡眠影响等8个核心问

题，全面量化患者日常症状的严重程度与生活质量受损情况评分范围0-40分，其中≥

1

0

分即可判定为“多症状”患者。02.mMRC

呼吸困难量表通过询问患者在平地行走、爬坡、穿衣洗漱等不同日常活动

强度下的气促感受，直观反映呼吸困难对躯体活动的限制程

度。分级标准0-4级，若分级≥

2

级

，提示为中重度呼吸困难症状评估工具准确评估症状是ABCDE分组的核心前提，临床中主要采用CAT问卷与mMRC呼吸困难量表两大工具。02.疫苗接种：预防感染性加重每年接种流感疫苗可减少流感诱发的急性加重风险；每5年

接种肺炎球菌疫苗，能有效预防肺炎链球菌感染，降低重症

肺炎和住院率，是重要的防护手段。01.戒烟：首要且最有效的干预戒烟是慢阻肺管理的核心基石，建议联合尼古丁替代疗法(

贴片、咀嚼胶)或安非他酮等药物辅助，同时结合行为干预

,显著延缓肺功能下降，改善患者预后。非药物治疗：所有患者的基础(一)01.全面的肺康复计划除呼吸训练外，还包括全身运动训练、呼吸肌强化、疾病健康

教育及持续的心理社会支持，是改善患者生活质量的核心干预

手段。02.个体化的营养支持提示：呼吸操需在专业人员指导下进行，每日坚持练习，逐步养成良好

呼吸习惯。定期评估营养状况，对体重指数(BMI)<21

kg/m²的患者，及

时给予口服营养补充或膳食指导，纠正营养不良，增强呼吸肌

力量。非药物治疗：所有患者的基础(二)腹式呼吸训练激活膈肌，增加通气量，有效改善浅快

呼吸模式，缓解呼吸急促。关注患者焦虑、抑郁等负面情绪，通过沟通、认知行为干预或

转诊精神科，缓解心理负担，提高治疗依从性与康复信心。缩唇呼吸训练通过增加呼气阻力，防止小气道陷闭，

利于肺泡内气体排出，减少残气量。03.全程化的心理疏导01.

治疗基石：长效支气管舒张剂吸入长效支气管舒张剂(LABA/LAMA)

是稳定期慢阻肺药物治疗的核心

,能有效改善气流受限，是症状管理的基础用药。个体化基于ABCDE综合评估分

组，制定最适合患者的

初始治疗方案。阶梯化根据患者的治疗反应和

耐受情况，灵活进行升

阶梯或降阶梯调整。长效优先优先选择长效制剂进行

规律维持治疗，以实现持续的支气管舒张作用降低风险减少慢阻肺急性加重的发生频率和

严重程度，延缓肺功能下降，改善疾病预后。减轻症状有效缓解患者的呼吸困难、喘息等

不适，显著改善日常活动能力与运

动耐量。m

比意人胜广28000)-13155图示为临床常用的压缩雾化吸入装置，是实现药物高

效递送、确保稳定期治疗效果的重要工具。药物治疗：基石与核心原则PARI

BOY

Pro(压缩雾化吸入器)A组：低风险，少症状推荐方案：

按需使用SABA或SAMA

(短效支气管舒张剂),仅在出现症状时用药，避免不必要的规律治疗。备选方案：

规律使用长效支气管舒张剂(

LABA或LAMA),适

用于按需治疗后症状仍未控制的患者。B组：低风险，多症状推荐方案：

LAMA单药治疗。规律使用长效抗胆碱能药物，作

为控制多症状的首选，能持续改善气流受限和症状。备选方案：

可选用LABA单药治疗；若症状仍显著,也可考虑

LABA与LAMA的联合治疗方案。临床核心逻辑：症状负荷是区分A/B组治疗策略的关键。A组按需对症即可，而B组需通过长效支气管舒张剂(优先

LAMA)进行持续的症状控制，

减少急性发作风险，提升生活质量。初始药物治疗推荐

(

A/B组

)C组：高风险，少症状推荐方案：首选LAMA单药治疗，以强效降低急性加重风险。

备选方案：可选用

LABA+LAMA

联合；若血EOS≥300/μL,考虑ICS+LABA

治疗。D组：高风险，多症状推荐方案：首选LABA+LAMA

联合治疗，兼顾症状控制与风险

降低。备选方案：当

血EOS≥100/μL时，可升级为ICS+LABA+LAMA

三联治疗，进一步改善预后。分层管理：血EOS指导决策依据血EOS水平评估嗜酸性炎症，决定是否加

用ICS,

实现个体化精准治疗，优化患者获益基石用药：LAMA核心地位LAMA在降低急性加重风险方面证据充分，是高风险患者的基础选择，优先于单一支气管舒张

剂使用。首要目标：降低风险C/D组患者急性加重风险显著升高，治疗核心需聚焦于通过强效方案减少发作，改善疾病进

程。初始药物治疗推荐

(

C/D组)02.

核心药物治疗推荐ICS

+LABA+

LAMA以三联吸入疗法为基础核心方案，旨在

最大化改善肺功能、控制呼吸困难症状

,并显著降低急性加重的频率与严重程

度，是目前循证医学证据充分支持的最

强效基础治疗策略。03.

多维度综合管理共病协同干预：联合专科制定药物

方案，积极处理心脑血管、代谢等

合并疾病，减少共病对呼吸功能的

叠加损害。呼吸与康复支持：

及时评估长期氧

疗(LTOT)指征；同步开展肺康复训练，并适时引入姑息治疗理念。临床核心逻辑：

E组患者处于疾病终末期或共病叠加状态，需以最强效的三联药物治疗为基石，同时打破单一学科局限，整合呼吸

、心血管、康复等多学科资源，实施“药物+非药物”的全程化综合干预，最终以改善患者生活质量、减少急性加重为核心治疗目标01.患者特征界定针对极重度气流受限或合并复杂共病的

患者群体。具体判定指标为FEV₁<30%pred,

或同时合并≥2种严重慢性系统性

疾病(如心血管疾病、代谢综合征、恶

性肿瘤等),是临床中病情最复杂、管理难度最高的表型。初始药物治疗推荐(

E组

)▲

升阶梯：强化干预指征指征：症状控制不佳或急性加重风险显著增高。策略：及时增加药物种类或提升药物剂量，快速控制病情进展。降阶梯：优化减量策略指征：病情长期稳定且处于低风险状态。策略：在严密监测下逐步减少药物，以降低不良反应和医疗负担定期随访，动态监测初始治疗后每3-6个月评估一次，重点关注症状、急性加重情况

、肺功能及药物依从性，及时发现潜在问题。基层医生为高龄患者提供上门随访服务，

面对面评估病情，确

保治疗方案的及时性与针对性。随访与升降阶梯治疗急性加重期处理感染与环境因素依从性与合并症病毒或细菌感染是首要诱因；患者自行减药、停药导致病情空气污染、吸入刺激性气体也波动；气胸、心力衰竭等合并会诱发气道炎症反应。症也可能诱发急性加重。早期识别信号，及时干预密切关注痰量增多且变黄、气促与咳嗽加剧、运动耐量显著下降等信号，出现任一症状应立即联系医生。核心定义患者呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状在14天内出现超出日常变异的持续恶化

,导致患者生活质量下降，通常需要调整药物治疗方案。急性加重(

AECOPD)

的识别图示：慢阻肺急性加重患者在医院接受专业治疗。及时

识别症状恶化并就医，是改善预后的关键。病情严重程度评估与分级治疗临床采用罗马分级等专业标准，结合患者症状、体征及辅助检查指标综合评估严重程度，以此精准决定治疗场所与方案，实现分层级、个

体化的高效干预。III

级：ICU重症监护紧急指征：进展为严重呼吸衰竭，经无创

通气治疗无效，或出现血流动力学不稳定

、严重酸中毒等危及生命的情况。关键干预：

立即给予有创机械通气支持，

进行器官功能监测与支持，综合救治以挽

救生命。II级：普通病房住院收治指征：患者出现明显呼吸窘迫、意识

状态改变，或伴有严重的基础合并症(如

心功能不全、高血压危象等),无法在门诊安全管理。治疗重点：强化药物治疗，密切监护生命

体征，及时处理并发症，预防病情进一步

恶化。I级：门急诊治疗适用：超过80%的急性加重患者可在门诊

处理，症状相对较轻，无明显呼吸窘迫，

核心方案：雾化吸入高剂量SABA/SAMA;短期口服泼尼松40mg/天(

5

天

);

有

脓

痰

等感染征象时加用抗生素。核心原则：快速分层评估是关键，根据严重程度阶梯式调整治疗强度，最大化保障患者安全与治疗效率。患者教育与自我管理医生的专业治疗是基石，而患者主动的自我管理能力，才是决定疾病长期预后与生活质量的关键所在。01.疾病知识教育系统讲解慢阻肺的病因、自然病程及疾病预后，纠正患者对疾病的错误认知，减轻因未知而产生的不必要焦虑，帮助患者建

立科学的疾病观。02.吸入装置使用指导(核心环节)反复演示并确认患者能独立、正确使用吸入装置，确保药物直达肺部发挥作用。这是保证药物疗效、减少病情反复的前提条

件。03.

急性加重的识别与应对：

教会患者识别咳嗽加剧、气短

加重等早期信号，制定个体化“行动计划”,及时就医干预

,避免病情恶化。医护人员一对一指导患者操作吸入装置，通过反复演示与确认，帮助患者掌握规范使用方法，是保障药物治疗效果的关键一步。核心教育内容(一)女性

盆

底

器

官是

盆

底

器

官

脱

垂

?重

是

指

支

撑

骨

部

内

官

的初带

因

损

伤

或

松

他

导

致

官

下生

中

可

能

经

历

不

同

程

度

的

兹

底

功

01.戒烟指导：强调绝对必要性为患者提供专业的戒烟咨询与持续支持，明确吸烟对病情恢复的负面影响，帮助患者树立戒烟决心，制定科学的戒烟计划，从根源上减少致病

因素的持续伤害。

02.康复锻炼：呼吸操与适度运动系统教授腹式呼吸、缩唇呼吸等康复呼吸操，帮助改善肺功能；同时根据患者身体状况，制定个性化的适度体育锻炼方案，提升身体耐受与免

疫力。营养与心理双重护航：指导合理膳食保证营养摄入，同时通过心理

疏导帮助患者保持积极乐观心态，构建身心协同的康复体系。通过健康讲座的形式，面对面向患者及家属系统讲解核

心健康管理知识，将专业的医学指导转化为易懂、可执行的日常实践。核心教育内容

(

二

)01.

症状日记系统记录每日的症状表现、日常活动能力变化及用药依从性，为医患双方

提供直观、连续的病情发展线索，是

评估治疗效果与调整方案的重要依据02.行动计划制定标准化的书面指导方案，明确症

状轻度、中度及重度加重时的分级应

对措施，包括药物调整、何时联系医

生或紧急就医，让患者在病情变化时从容应对。03.

峰流速仪为患者提供客观的气流受限监测手段

,通过每日定时测量肺功能峰值流速

,能在症状出现前预警病情恶化趋势

,是实现病情早期干预的关键客观指

标。核心价值：将专业的医学监测与患者日常自我照护相结合，构建“医患协作”的闭环管理体系，有效提升疾病控制的稳定性与患者生活质量。自我管理工具双向转诊机制明确分级诊疗中的上转与下转标准，构建高效、顺畅的患者转诊通道，保障医疗资源的合理配置与患者的最佳救治时

机

。上转至二、三级医院的参考标准基层医疗机构在诊疗过程中，若患者出现以下任一指征，应及时评估并启动上转流程，确保患者获得更高级别的医疗救

治。04需要特殊检查或治疗手段当患者病情需要进行胸部CT、无创/有创机械通气、血液净化、介

入治疗等，而基层机构不具备相应设备和技术条件时，应及时转诊05药物不良反应难以控制使用常规药物后出现严重过敏反应、肝肾功能损伤等不良反应，经

基层处理后症状无法缓解或持续加重，需上级医院进一步处置。03

治疗效果不佳遵循规范诊疗方案进行处理后，患者症

状无明显改善、病情持续进展或反复发

作，应调整诊疗层级。01诊断不明确患者临床表现复杂，基层无法明确病因

,或难以鉴别、排除其他严重基础疾病

时，应及时上转明确诊断。02

病情危重出现意识改变、严重紫绀、无法纠正的

呼吸衰竭、休克等危及生命的症状和体

征，需立即转诊抢救。患者所患疾病的病因、病理及临床诊断已通过上级医院

检查检验得到明确结论，无诊断方面的争议或疑义。急性加重期症状得到有效控制，生命体征平稳，无明显

波动风险，无需在上级医院进行高强度的监测与救治。03.

治疗方案已确定04.患者能够配合上级医院已制定完整、规范且可在基层执行的长期治疗

方案，包括用药、康复及复查计划，具备可操作性。患者及家属理解并认同治疗方案，具备基本的自我健康

管理能力，可遵照医嘱完成服药、锻炼及定期复诊。下转至基层医疗卫生机构的参考标准01.诊断已明确

02.病情已稳定核心目标：实现“大病到医院，康复回基层”,充分发挥基层医疗卫生机构在慢性病、恢复期患者长期健康管理中的基础

作用，构建高效的分级诊疗体系。基层机构能力建设我

们

的宗

旨