2024 年 SOGC《围产期情绪与焦虑障碍的识别与治疗》指南解读

2024年SOGC《围产期情绪与焦虑障碍的识别与治疗》指南解读围产期情绪与焦虑障碍(perinatalmoodandanxietydisorders，PMADs)是妊娠期及产褥期常见的产科并发症，发病率高、危害深远，不仅影响孕产妇生理心理健康(孕妇及其伴侣的持续抑郁、孕产妇自伤行为等)，还可导致不良围产结局(如低出生体质量、早产及胎儿发育不良等)，对胎儿及婴幼儿的认知、社交与情感发育产生持续性负面影响，已成为全球重点关注的公共卫生问题［1～3］。2024年10月，加拿大妇产科医师学会(SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada，SOGC)发布第454号临床实践指南《围产期情绪与焦虑障碍的识别与治疗》［4］，该指南基于截至2024年6月的循证医学证据，结合多学科临床实践经验，对PMADs的风险分层、筛查评估、干预策略及转诊管理等核心内容进行了系统更新与规范。本文结合妇产科学临床实践特点，对指南核心要点进行深度解读，为产科医师、助产士、围产保健人员及精神科医师提供规范化实践参考。本指南采用证据质量分级评价系统(GＲADE)，将证据体分为高(A)、中(B)、低(C)、极低(D)4个等级，推荐强度以数字形式展示，“1”代表强推荐，“2”代表弱推荐。1指南推荐建议1.1A1级推荐1.1.1围产期死胎或失去婴儿监护权均会增加患者罹患精神疾病的易感性，此类情况需额外的监测与支持;对有不良孕产史、分娩创伤或既往创伤经历的患者，应予以健康宣教以缓解其分娩恐惧。1.1.2精神健康评估中应包含病史回顾，并应在孕前咨询和(或)妊娠期间接受精神疾病既往史评估以明确相关危险因素。1.1.3保健人员应在妊娠期全程及产后1年内的每次随访中询问孕产妇的精神心理状况，尤其在发生围产期死胎时更应关注。1.1.4筛查应辅以明确、规范且因地制宜的转诊流程。1.1.5医务人员应与患者进行充分沟通，讨论启动、继续或更换药物治疗可能带来的母体、胎儿及新生儿风险与不良反应，同时说明治疗获益。1.1.6有妊娠意愿且服用特定药物的患者，应由医务人员提供孕前咨询;若已妊娠，则建议精神科会诊，尤其对于患有双相情感障碍、精神分裂症等精神疾病的个体。1.1.7对于合并中度围产期抑郁或焦虑的妊娠期及产后患者，医务人员应将健康宣教、心理治疗、药物治疗或联合治疗作为一线方案推荐。1.1.8对于合并重度PMADs的孕产妇，保健人员应立即将其紧急转诊至精神专科诊疗机构并启动干预。1.2B1级推荐1.2.1对于有PMADs风险因素者，应在妊娠期至少进行一次筛查，并在产后使用经验证的筛查工具［如爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)、个性化健康问卷-9、广泛性焦虑障碍量表-7(GAD-7)］进行筛查。1.2.2保健人员应向有围产期心理健康问题者提供关于心理社会支持及社区支持服务(包括面对面、虚拟或混合模式)的信息。1.2.3保健人员应建议PMADs患者接受常规心理咨询，内容包括向父母角色转变相关的心理调适，以及其他可能影响围产期心理健康的重要问题。1.2.4既往确诊精神心理疾病且经药物治疗病情稳定者，妊娠期不应突然停药;若计划在妊娠期停药或减量，需先与精神科医师及产科医务人员沟通。2围产期情绪与焦虑障碍的定义及分类2.1定义围产期精神疾病(perinatalmentalillness，PMI):指围产期内发生的各类心理健康问题及精神障碍，包括既往精神疾病的复发与新发，其中PMADs是最主要的临床表现形式，占PMI的绝大多数［1］。PMADs作为PMI的核心类型，涵盖围产期抑郁障碍(perinataldepressiondisorder，PD)、广泛性焦虑障碍(generalizedanxietydisorder，GAD)、强迫障碍(ob-sessive-compulsivedisorder，OCD)、创伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorder，PTSD)、产后精神病性障碍(postpartumpsychosis)等。该指南定义的围产期是指从受孕至分娩后12个月的完整周期，涵盖妊娠期、分娩期及产褥期全程，突破产褥期传统6周时限，契合PMADs发病时间窗特点。2.2疾病主要分类及临床特征2.2.1围产期情绪障碍根据《精神障碍诊断与统计手册(第5版修订版)》(DSM-5-TＲ)，以围产期抑郁发作、双相情感障碍为主要亚型。产后抑郁障碍指分娩后12个月内出现的重度抑郁发作，核心症状持续时间≥2周，包括情绪低落、兴致丧失、自责自罪、睡眠障碍、食欲改变及自杀意念等，需与分娩后2周内高发的“产后心绪不良(babyblues)”相鉴别，后者症状轻微、有自限性，发生率可达76%［5］。2.2.2围产期焦虑障碍包括围产期GAD、OCD、特定恐怖症(如分娩恐惧症)等。围产期GAD以过度担忧胎儿安危、分娩结局及育儿能力为核心表现，常伴随肌肉紧张、易怒、失眠等躯体症状，易被误判为正常孕期应激反应［6］;围产期OCD以侵入性强迫思维(如婴儿受伤、死亡相关意象)及反复检查、过度清洁等强迫行为为特征［7］。2.2.3围产期PTSD既往创伤史(如儿童期虐待、性创伤)或分娩过程中的创伤性事件(如产科急症、新生儿危重症)为主要诱因，临床表现为创伤事件闪回、回避相关场景、持续性高警觉及情绪麻木等［8］。2.2.4产后精神病性障碍罕见但致命的急症，发生率为0.008%～0.020%，多在分娩后48～72h内急性起病，最长不超过4周，核心表现为情绪剧烈波动、妄想、幻觉、思维混乱及行为紊乱，对母婴安全构成极高威胁，需立即转入精神重症监护单元［9］。2.2.5与产科相关的其他常见精神疾病以与年龄不相称的注意力不集中、过度活动、行为冲动为特征的注意缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivitydisorder，ADHD)，患病率有所增加［10～12］。围产期进食障碍(eatingdisorder)以异常进食行为和心理紊乱为主要特征，包括神经性厌食、神经性贪食和暴食障碍等类型［13］。孕期人格障碍(personalitydisorders)包括边缘性人格障碍和强迫性人格障碍［9］，被定义为一种持久的内在体验和行为模式。3筛查与评估3.1核心风险因素PMADs的发病机制复杂，是生理(激素波动、神经递质变化等)、心理(人格特质等)及社会环境因素共同作用的结果，指南明确了以下临床需重点关注的风险因素:①既往精神疾病史:个人或家族抑郁、双相情感障碍史，尤其是既往产后抑郁病史，是PMADs的强预测因素［14］。②围产期不良事件:围产儿死亡、胎儿畸形、早产、低出生体质量儿、产科并发症(如子痫前期、产后出血)、宫腔残留等［15］。③心理社会因素:亲密伴侣暴力行为、童年不良经历(虐待、忽视)、意外妊娠、缺乏社会支持、经济贫困、粮食短缺及物质滥用(酒精、药物成瘾)［16］。④生理与环境因素:睡眠障碍、妊娠期并发症(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病)、多胎妊娠、剖宫产术后恢复欠佳等。其中围产期死胎死产、既往精神疾病史及亲密伴侣暴力行为是PMADs的重要危险因素。3.2高危人群指南指出种族、文化背景、语言能力、年龄及性取向等因素可能影响个体罹患围产期精神疾病的风险，明确高危人群包括:少数族裔、移民与难民、青少年孕产妇、性与性别少数群体、具有精神疾病既往史或物质实用障碍的患者等［17］。此类人群不仅PMADs发病风险显著升高，还常面临就医壁垒、病耻感(stigma)、语言障碍等额外困难，需针对性干预。3.3评估初步精神健康评估应首先询问病史及危险因素，且在妊娠期全程及产后1年内每次就诊中，均应询问孕产妇的精神心理状况，尤其在发生围产期死胎时更应关注(推荐级别:1级，证据等级:A级)。所有孕产妇均应在孕前咨询和(或)妊娠期间接受精神疾病既往史评估以明确相关危险因素(推荐级别:1级，证据等级:A级)。相关内容应记录于孕期保健记录中，部分记录还应附有推荐筛查问题。指南推荐以下问题用于引导心理健康话题讨论:您目前感觉如何?您日常状态如何?您如何应对当前压力?您的睡眠质量如何?您对妊娠期和(或)新生儿期的适应情况满意吗?您是否对自身感受存在任何疑虑或疑问?此外，指南推荐也可采用两项问题筛查法作为初步评估:①过去1个月内，您是否经常因心情低落、抑郁或绝望而感到困扰?②过去1个月内，您是否对做任何事情都缺乏兴趣或愉悦感?该方法已在孕期及产后人群中得到验证，阴性预测值为100%，可高效排除非抑郁女性［18］。3.4筛查3.4.1筛查时机与对象筛查并非诊断性检查，而是通过标准化工具识别需要进一步评估的人群，降低发病率与死亡率，改善孕妇/父母群体、胎儿及新生儿结局。目前对于围产期内采用经验证的筛查工具对哪些人群、在何时进行筛查，尚无全球统一的推荐意见。美国预防服务工作组(2016年)、美国妇产科医师学会(2018年)以及澳大利亚围产期卓越中心(2017年)均建议对于存在PMADs风险因素者，应在妊娠期至少进行1次筛查，并在产后阶段使用经验证的筛查工具(EPDS、个性化健康问卷-9、GAD-7)进行筛查(推荐级别:1级，证据等级:B级)。对高危人群或存在临床疑虑者，需增加筛查频次，必要时即时筛查。现有数据分析支持使用筛查工具评估围产期精神健康问题。一项纳入10项随机对照试验的Meta分析显示，对围产期女性(从妊娠中期至产后8周)采用标准化心理测量量表进行筛查，可使随访期(产后3～8个月)的产后抑郁发生率降低(OＲ0.55，95%CI0.45～0.66)［19］。3.4.2筛查工具与判定标准3.4.2.1抑郁风险筛查EPDS，10项条目，总分≥14分为阳性，12～13分提示高度可疑，9～11分需密切监测，其中第10题(自杀相关条目)得分≥1分提示存在自杀风险，需紧急评估。3.4.2.2焦虑风险筛查GAD-7，7项条目，总分15～21分为重度焦虑，10～14分为中度焦虑，5～9分为轻度焦虑，总分≥8分可作为GAD的疑似诊断阈值［20］。3.4.2.3特异性筛查妊娠特异性焦虑工具(pregnancy-specificanxietytool，PSAT)用于评估孕期特异性焦虑症状(如胎儿健康、分娩安全相关担忧)［21］;耶鲁-布朗强迫量表(Y-BOCS)用于量化围产期OCD症状严重程度;PTSD筛查量表用于高风险人群的PTSD筛查。指南强调围产保健人员是早期识别PMADs的核心力量，同时也是首个与其建立积极信任关系的医疗服务提供者，其在PMADs的识别、筛查及转诊过程中发挥重要作用。筛查工作应配套流程清晰、规范且贴合本地实际的转诊机制(推荐级别:1级，证据等纺:A级)，并将其纳入综合诊疗路径之中。目前已形成多种规范化模式，核心步骤包括:初步问询、采用标准化评定量表评估严重程度、转诊与干预方案，以及为患者提供健康教育与相关资源支持。4个体化治疗与干预策略指南强调PMADs治疗需遵循“以患者为中心、分层干预、资源最大化利用”原则，根据疾病严重程度、孕周、社会背景及母婴安全等综合制定方案。4.1基础干预措施4.1.1精神卫生宣教向孕产妇及家属普及PMADs的病因、症状、治疗及预后，消除病耻感，提高依从性;提供标准化宣教材料，包括自助书籍、线上工具及社区资源清单。4.1.2社会心理支持系统构建联结社区支持资源、同伴支持团体，为孕产妇提供情感支持、育儿经验分享及实际帮助;强化家庭支持，指导配偶及家属参与照护，减轻孕产妇负担［22］。4.1.3指南推荐围产期保健人员应向存在围产期心理健康问题的患者提供关于心理社会支持及社区支持服务(包括面对面、虚拟或混合模式)的信息(推荐级别:1级，证据等级:A级);应建议PMADs患者接受常规心理咨询，内容包括向父母角色转变相关的心理调适，以及其他可能影响围产期心理健康的重要问题(推荐级别:1级，证据等级:B级)。4.1.4生活方式干预推荐孕期及产褥期规律运动(如散步、孕妇瑜伽等)，运动已被证实可显著降低抑郁症状发生率［23］;同时优化睡眠管理、营养支持，纠正贫血、维生素D缺乏等可逆性危险因素。4.2心理治疗对于轻中度PMADs，认知行为疗法(cognitivebehavioraltherapy，CBT)、人际心理治疗(interpersonalpsychotherapy，IPT)为A级推荐，可单独或联合使用［24］(推荐级别:1级，证据等级:A级)。CBT聚焦认知重构与行为激活，IPT针对围产期角色转换、人际关系变化等核心应激源，两种疗法均有循证证据支持其有效性。可采用个体治疗、团体治疗，或通过线上、电话等远程模式开展，突破地域限制，提高就医可及性。针对围产期PTSD采用创伤聚焦CBT(TFCBT);对分娩恐惧症患者联合暴露疗法与放松训练，必要时联合产科干预(如个体化调整分娩计划)。4.3药物治疗4.3.1用药原则遵循“获益大于风险”原则，临床用于治疗PMADs的常用药物大多无致畸性。医务人员应与孕产妇充分沟通药物对母体、胎儿及新生儿可能带来的风险与不良反应，讨论启动、继续或更换药物治疗时机及方案，避免孕期擅自停药导致病情复发或加重，同时说明治疗获益。(推荐级别:1级，证据等级:A级)4.3.2推荐药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhitors，SSＲIs)为一线用药，包括舍曲林、西酞普兰、氟西汀等，疗效确切、耐受性好，常见副反应有嗜睡、恶心、性欲下降、头痛、烦躁、失眠和腹泻等，这些副反应通常会随着治疗的进展而改善。起始剂量需小剂量，根据疗效及不良反应逐步调整。4.3.3特殊人群用药既往诊断为精神疾病且经药物治疗病情稳定者，孕期应维持原药物治疗，不可骤然停药;若计划在妊娠期停药或减量，需先与精神科医师及产科医务人员沟通(推荐级别:1级，证据等级:B级)。有妊娠意愿且服用特定药物的患者，应由医务人员提供孕前咨询;若患者已妊娠，则建议进行精神科会诊，尤其对于患有双相情感障碍、精神分裂症等精神疾病的个体(推荐级别:1级，证据等级:A级)。双相情感障碍、精神分裂症等严重精神疾病患者，需精神科医师制定个体化用药方案，必要时联合心境稳定剂;母乳喂养期间用药需选择经乳汁分泌量低、新生儿安全性高的药物，避免使用帕罗西汀、氟伏沙明等风险较高药物;对于未成年人及年轻女性使用药物治疗需格外关注是否增加自杀倾向［25］。4.4分层治疗指南推荐需根据疾病严重程度及患者个体意愿，采用不同类型与强度的治疗方案。对于症状程度较轻的患者，以精神卫生宣教、引导式自我帮助、支持性咨询为主，推荐使用自助工具(如《产后抑郁工作手册》《围产期焦虑自助指南》)，定期随访监测症状变化。对于合并中度围产期抑郁或焦虑的妊娠期及产后患者，医务人员应将健康宣教、心理治疗、药物治疗或联合治疗作为一线方案推荐(推荐级别:1级，证据等级:A级)。常规提供围产期角色转换相关心理咨询，帮助孕产妇适应育儿角色。对于症状表现严重的孕产妇，保健人员应立即将其紧急转诊至精神专科诊疗机构并启动干预措施(推荐级别:1级，证据等级:A级)。存在自杀意念或自伤行为者，需制定安全计划、实施24h监护;产后精神病性障碍患者需立即转入精神重症监护单元，联合抗精神病药物、心境稳定剂治疗，必要时电休克治疗［9］。见图1。5多学科转诊与预防策略5.1转诊指征与多学科协作5.1.1常规转诊指征筛查阳性需进一步确诊者;需启动药物治疗或调整用药方案者;合并躯体疾病(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病)且病情复杂者;存在明确创伤史需专业创伤干预者。5.1.2紧急转诊指征出现精神病性症状、自杀意念或自伤行为、甚至伤害婴儿的风险;重度PMADs对初始治疗无反应;合并其他严重精神疾病(如双相情感障碍、精神分裂症)。5.1.3多学科协作模式建立产科、精神科、新生儿科、社区卫生服务中心、社会工作者及药学部组成的多学科协作团队(multidisciplinaryteam，MDT)，实现诊断、治疗、转诊、随访全程无缝衔接，确保母婴安全［26］。5.2三级预防策略5.2.1一级预防强化孕前咨询，系统评估精神疾病史及PMADs风险因素，制定个体化围产期监测计划;消除医疗服务中的种族、文化、性别歧视，保障不同背景孕产妇获得平等的围产保健服务;推广流感、新冠等疫苗接种，降低感染相关PMI风险。5.2.2二级预防依托标准化筛查体系，实现PMADs早期识别、早期干预，降低疾病进展风险;对高危人群实施重点监测，增加随访频次，提供预防性心理干预。5.2.3三级预防对已确诊的PMADs患者，规范治疗方案，加强康复期随访，预防复发及不良结局(如自杀、母婴分离);建立PMADs康复支持体系，帮助孕产妇回归家庭与社会。6总结与展望2024年SOGC指南以循证医学为基础，聚焦PMADs的全程管理，强调早期筛查、分层干预、多学科协作及特殊人群关怀，为临床实践提供了标准化、可操作的行动框架。该指南拓展了产褥期时限定义，完善了风险因素分层，细化了筛查工具应用及治疗路径，契合现代围产医学“生理-心理-社会”一体化的服务理念。未来临床实践中，需进一步加强围产保健人员的PMADs相关专业培训，提升早期识别与干预能力，完善社区-医院联动的诊疗网络，突破地域与资源限制，开展本土化研究，优化筛查工具与治疗方案，提高干预的针对性与有效性。PMADs的防治是系统工程，需医疗保健管理者、医护人员、孕产妇及家属的共同参与，通过早发现、早诊断、早治疗，最大限度降低疾病危害，保障母婴安全与健康。参考文献［1］O'HaraMW，WisnerKL．Perinatalmentalillness:definition，descriptionandaetiology［J］．BestPractＲesClinObstetGynaecol，2014，28(1):3－12．［2］ZikicO，StojanovJ，KosticJ，etal．Depressionintheperinatalperiod:courseandoutcomeofdepressionintheperiodfromthelasttrimesterofpregnancytooneyearafterdeliveryinprimiparousmothers［J］．Medicina，2024，60(6):970［3］ShklarskiL，KalogridisL．Promotionandpreventionofperinatalmoodandanxietydisorders:doulas'rolesandchallenges［J］．JPerinatEduc，2022，31(2):82－93．［4］SheaA，JumahNA，ForteM，etal．GuidelineNo．454:identificationandtreatmentofperinatalmoodandanxietydisorders［J］．JObstetGynaecolCan，2024，46(10):102696．［5］Ｒezaie-KeikhaieK，ArbabshastanME，ＲafiemaneshH，etal．SystematicreviewandMeta-analysisoftheprevalenceofthematernitybluesinthepostpartumperiod［J］．JObstetGynecolNeonatalNurs，2020，49(2):127－136．［6］陈瑾，崔秋荣，邵灿，等．初产妇与经产妇焦虑抑郁状态分析及干预［J］．中国妇幼健康研究，2015，26(3):625－627．［7］HudepohlN，MacLeanJV，OsborneLM．Perinatalobsessive-compulsivedisorder:epidemiology，phenomenology，etiology，andtreatment［J］．CurrPsychiatryＲep，2022，24(4):229－237．［8］ChoiKＲ，SengJS．Predisposingandprecipitatingfactorsfordissociationduringlaborinacohortstudyofposttraumaticstressdisorderandchildbearingoutcomes［J］．JMidwiferyWomensHealth，2016，6(1):68－76．［9］AssociationAP．Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisoders，fifthedition，TextＲevision(DSM-5-TＲ)［J］．2022，19(2):133－134．［10］LouikC，KerrS，KelleyKE，etal．IncreasinguseofADHDmedicationsinpregnancy［J］．PharmacoepidemiolDrugSaf，2015，24(2):218－220．［11］AndersonKN，DuttonAC，BroussardCS，etal．ADHDmedicationuseduringpregnancyandriskforselectedbirthdefects:nationalbirthdefectspreventionstudy，1998－2011［J］．JAttenDisord，2020，24(3):479－489．［12］SmidMC，MetzTD，GordonAJ．Stimulantuseinpregnancy:anunder-recognizedepidemicamongpregnantwomen［J］．ClinObstetGynecol，2019，62(1):168－184．［13］CharbonneauKD，SeabrookJA．Adversebirthoutcomesassociatedwithtypesofeatingdisorders:areview［J］．CanJDietPractＲes，2019，80(3):131－136．［14］HutchensBF，KearneyJ．Ｒiskfactorsforpostpartumdepression:anumbrellareview［J］．JMidwiferyWomensHealth，2020，65(1):96－108．［15］DavoudianT，GibbinsK，CirinoNH．Perinatalloss:theimpactonmaternalmentalhealth［J］．ObstetGynecolSurv，2021，76(4):223．［16］BiaggiA，ConroyS，PawlbyS，etal．Identifyingthewomenatriskofantenatalanxietyanddepression:asystematicreview［J］．JAffectDisord，2016，191:62－77．［17］WongSPW，TwynstraJ，GillilandJA，etal．Ｒiskfactorsandbirthoutcomesassociatedwithteenagepregnancy:acanadiansample［J］．JournalofPediatricandAdolescentGynecology，2020，33(2):153－159．［18］MannＲ，GilbodyS．Validityoftwocasefindingquestionstodetectpostnataldepression:areviewofdiagnostictestaccuracy［J］．JAffectDisord，2011，133(3):388－397．［19］WaqasA，KoukabA，MerajH，etal．Screeningprogramsforcommonmaternalmentalhealthdisordersamongperinatalwomen:reportofthesystemat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