(2026年)度科室院感工作计划

(2026年)度科室院感工作计划2026年度科室医院感染管理工作计划以《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》及国家卫健委2025年发布的《进一步加强医疗机构院感防控工作的通知》为核心依据，结合科室2025年度院感工作复盘数据与当前临床感染防控现存薄弱环节，制定本计划，明确全年院感管控目标、执行路径与考核机制，切实降低科室医院感染发生率，保障医疗质量与患者安全。本次计划针对本科室为综合内科病房，开放床位45张，2025年收治住院患者1217人次，出院患者平均住院日8.7天，全年上报医院感染病例37例，院感发生率3.1%，其中多重耐药菌（MDRO）感染病例25例，MDRO感染率8.2%，呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）三大核心院感发生率分别为2.3%、1.8%、0.9%，结合上述数据明确2026年度院感管控核心目标：全院感暴发零发生，MDRO感染率较2025年下降15%至6.97%以下，VAP、CAUTI、CLABSI发生率分别下降至2.07%、1.66%、0.79%以下，手卫生依从性达到95%以上，消毒灭菌合格率保持100%，院感相关医疗纠纷发生率为0，医护人员院感防控知识考核合格率100%。一、指导思想与年度核心目标本计划的指导思想为：坚持以患者安全为核心，严格落实国家及医院各项院感防控政策，聚焦临床诊疗、环境管理、人员防护等关键环节，补齐2025年度院感防控存在的薄弱项，构建全流程、全闭环的院感管控体系，杜绝院感暴发事件，降低各类院感发生率，提升科室医疗质量与患者满意度。年度核心目标分为量化指标与定性指标两类：量化指标包括全院感暴发零发生，MDRO感染率≤6.97%，VAP发生率≤2.07%，CAUTI发生率≤1.66%，CLABSI发生率≤0.79%，手卫生依从性≥95%，消毒灭菌合格率100%，院感相关医疗纠纷发生率为0；定性指标包括医护人员院感防控知识考核合格率100%，患者及家属院感防控知晓率≥90%，院感不良事件上报率≥90%，跨部门协作顺畅度达标。同时将年度目标拆解为季度子目标：一季度完成全员院感知识复训与考核，建立科室院感防控基础档案；二季度完成重点环节专项督查，梳理导管护理、MDRO防控等薄弱环节；三季度完成院感防控专项改进项目的中期评估，调整优化执行方案；四季度完成全年院感工作复盘与下年度计划筹备，形成年度院感工作报告。二、组织架构与职责分工科室成立院感管理小组，由科室主任李XX、护士长王XX、院感质控护士张XX、刘XX、院感联络员赵XX组成，明确各岗位的职责与权限，确保院感防控工作无死角、无盲区。科室主任为院感防控第一责任人，全面统筹科室院感防控资源，协调跨班组的防控工作，审批院感防控经费与改进方案，定期听取院感管理小组的工作汇报。护士长为院感防控直接责任人，负责日常院感制度的落实，督查手卫生、消毒隔离、导管护理等临床护理环节的院感管控，组织每月院感工作例会，牵头开展季度院感防控培训与演练。院感质控护士张XX负责呼吸机、导尿管、中心静脉导管等侵入性操作的院感监测，MDRO病例的上报、追踪与隔离管理，每日填写《侵入性操作院感监测记录表》，每周向护士长报送监测数据。院感质控护士刘XX负责科室环境清洁消毒、消毒灭菌设备监测、医疗废物管理等后勤环节的院感管控，每月对消毒灭菌设备进行生物监测与化学监测，对环境表面、诊疗器械进行采样检测，填写《消毒灭菌监测记录表》。院感联络员赵XX负责每周向医院院感科报送科室院感数据，接收院感科的指导意见与培训通知，组织科室院感培训与演练，登记院感不良事件并上报院感科。同时建立例会制度：每月召开1次科室院感工作例会，分析当月院感监测数据，讨论改进措施；每季度召开1次全员院感培训会议，传达最新院感政策与防控知识；每半年开展1次院感风险排查，梳理科室院感防控的薄弱环节，制定整改方案。三、重点院感防控项目与执行路径针对科室2025年度院感防控的薄弱环节，聚焦三大导管相关感染、MDRO防控、呼吸道传染病防控、消毒灭菌管理、医疗废物管理五大重点领域，制定具体的执行路径与时间节点。（一）三大导管相关感染防控严格执行《呼吸机相关性肺炎预防指南》《导尿管相关尿路感染预防指南》《中心静脉导管相关血流感染预防指南》，落实各项防控措施，降低三大导管相关感染发生率。1.VAP防控：一是严格执行每日拔管评估制度，责任护士每日对留置气管插管患者进行拔管指征评估，符合自主呼吸恢复、咳嗽反射正常、血流动力学稳定等拔管指征的患者，当日协调医生拔除气管插管，减少不必要的留置时间；二是落实床头抬高30-45度要求，责任护士每班对患者床头高度进行检查，使用床头角度标尺进行校准，院感质控护士每日抽查不少于5名留置气管插管患者的床头高度，记录检查结果；三是规范口腔护理操作，使用0.12%葡萄糖酸氯己定溶液进行每日2次的口腔护理，操作时采用正确的擦拭方法，避免口腔分泌物反流；四是加强呼吸机管路管理，每周更换呼吸机管路及湿化器，若管路出现污染、破损则立即更换，每次更换后记录更换时间与操作人员；五是减少无创通气的过渡使用，对于符合无创通气指征的患者，优先使用无创通气，减少有创气管插管的使用，降低VAP发生风险。本项目执行时间为2026年1-12月，每月抽查20份留置气管插管患者的病历，评估防控措施落实情况，每季度统计VAP发生率，对比改进前的数据。2.CAUTI防控：一是严格掌握导尿指征，医生开具导尿医嘱前需评估患者的病情，避免不必要的导尿；二是落实每日拔管评估制度，责任护士每日对留置导尿管患者进行拔管指征评估，符合排尿功能恢复、无尿路感染症状等拔管指征的患者，当日协调医生拔除导尿管；三是保持尿管通畅，避免尿管扭曲、受压，每日用生理盐水清洁尿道口，使用密闭式引流系统，避免逆流；四是减少长期留置导尿管的使用，留置导尿管时间超过7天的患者，每周更换尿管（根据产品说明），若出现尿路感染症状则立即更换；五是规范尿液标本采集操作，采集尿液标本时严格执行无菌操作，避免污染。本项目执行时间为2026年1-12月，每月抽查20份留置导尿管患者的病历，评估防控措施落实情况，每季度统计CAUTI发生率，对比改进前的数据。3.CLABSI防控：一是严格执行无菌操作，穿刺前使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒皮肤，待干后方可进行穿刺；二是选择合适的穿刺部位，首选锁骨下静脉，避免使用股静脉；三是每日评估拔管指征，责任护士每日对留置中心静脉导管患者进行拔管指征评估，符合病情稳定、无需导管支持等拔管指征的患者，当日协调医生拔除导管；四是使用透明敷料固定导管，每周更换敷料（如果敷料潮湿、污染则立即更换），每次更换后记录更换时间与操作人员；五是减少导管的使用，对于无需中心静脉导管支持的患者，尽早拔除导管。本项目执行时间为2026年1-12月，每月抽查20份留置中心静脉导管患者的病历，评估防控措施落实情况，每季度统计CLABSI发生率，对比改进前的数据。（二）MDRO感染防控针对2025年度科室MDRO感染率较高的问题，制定“早发现、早上报、早隔离、早治疗”的防控策略，降低MDRO感染率。一是建立MDRO病例上报机制，医护人员在诊疗过程中发现患者体温异常、伤口分泌物异常或其他疑似院感症状时，立即采集标本进行病原学检测，检测结果为MDRO阳性的，2小时内通过医院电子病历系统上报院感科，并在患者床头悬挂“接触隔离”标识，安排单人病房或同菌株患者集中安置；二是落实接触隔离措施，诊疗器械专人专用，使用后的器械需先用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再进行清洗消毒；病房环境每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，重点区域如监护仪、呼吸机、床头柜等每日增加1次消毒，终末消毒使用2000mg/L含氯消毒剂，消毒后进行采样检测，确保环境合格；三是加强医护人员防护，接触MDRO患者的医护人员需穿戴一次性帽子、N95口罩、防护服、护目镜、手套等防护用品，脱卸防护用品时严格按照流程进行，避免职业暴露；四是开展MDRO防控培训，每季度开展1次MDRO防控知识培训与模拟演练，提升医护人员的应急处置能力；五是加强抗菌药物合理使用，与医院药学部门协作，定期分析抗菌药物的使用情况，避免抗菌药物的滥用，减少MDRO的产生。本项目执行时间为2026年1-12月，每月统计MDRO感染率，每季度开展1次MDRO防控模拟演练，年底对比2025年度的MDRO感染率，评估防控效果。（三）呼吸道传染病防控针对流感、新冠、诺如等呼吸道传染病的高发季节，落实各项防控措施，减少呼吸道传染病的传播。一是严格执行预检分诊制度，科室入口设置预检分诊台，对所有就诊患者进行体温检测、症状询问，有呼吸道症状的患者安排在单独的诊室就诊；二是加强通风换气，每日通风3次，每次30分钟，通风时注意保暖，必要时使用空气消毒机进行空气消毒；三是规范呼吸道传染病患者的诊疗操作，使用后的口罩、防护服等医疗废物按照感染性废物处理，诊疗器械使用后立即消毒；四是开展呼吸道传染病防控培训，每季度开展1次呼吸道传染病防控知识培训，提升医护人员的防控能力；五是储备足够的防护用品与消毒消毒剂，确保库存不少于1个月的使用量，包括N95口罩、防护服、护目镜、含氯消毒剂等。本项目执行时间为2026年1-12月，重点防控时段为1-2月（流感高发期）、10-12月（呼吸道传染病高发期），每月抽查10份呼吸道传染病患者的病历，评估防控措施落实情况。（四）消毒灭菌管理严格执行《医疗机构消毒技术规范》，对科室的所有诊疗器械、环境、物体表面进行消毒灭菌，确保消毒灭菌合格率100%。一是建立消毒灭菌登记制度，每日记录消毒灭菌的时间、浓度、操作人员、消毒对象等信息；二是定期对消毒灭菌设备进行监测，每月对高压蒸汽灭菌器进行生物监测与化学监测，每季度对紫外线消毒灯进行辐照强度检测，确保灭菌设备正常运行；三是规范环境表面消毒，每日用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，重点区域如床头柜、门把手、医护人员工作台面，每日消毒2次，若有污染则立即消毒；四是规范复用诊疗器械的处理流程，按照“回收-清洗-消毒-灭菌-储存”的流程进行处理，确保每个环节都符合规范；五是开展消毒灭菌效果抽检，每月由院感科进行采样检测，包括环境表面、诊疗器械、消毒灭菌设备等，合格率100%。本项目执行时间为2026年1-12月，每月对消毒灭菌设备进行监测，每季度开展1次消毒灭菌效果抽检，年底对比2025年度的消毒灭菌合格率，评估防控效果。（五）医疗废物管理严格执行《医疗废物管理条例》，对科室的医疗废物进行分类收集、密封存放、及时转运，避免医疗废物的污染。一是设置专门的医疗废物存放点，由专人负责管理，每日清理医疗废物，存放点远离医疗活动区域；二是规范医疗废物的分类收集，感染性废物使用黄色包装袋，损伤性废物使用锐器盒，严禁医疗废物与生活垃圾混放；三是建立医疗废物登记制度，记录医疗废物的产生时间、数量、种类、转运人员、接收单位等信息，保存期限不少于3年；四是加强医疗废物的转运管理，每日由后勤部门转运医疗废物，转运时使用专用的转运箱，避免泄漏；五是开展医疗废物管理督查，每季度开展1次医疗废物管理督查，发现问题立即整改。本项目执行时间为2026年1-12月，每月对医疗废物存放点进行检查，每季度开展1次医疗废物管理督查，年底对比2025年度的医疗废物管理情况，评估防控效果。四、院感培训与宣教体系建设构建覆盖医护人员、患者及家属、新入职人员的全维度院感培训与宣教体系，提升全员的院感防控意识与能力。（一）医护人员培训制定年度院感培训计划，每月开展1次主题式院感培训，具体培训主题如下：1月《国家卫健委2025年院感防控新政策解读》，2月《三大导管相关感染防控规范》，3月《MDRO感染防控与处置》，4月《消毒灭菌技术规范》，5月《医疗废物管理条例》，6月《呼吸道传染病防控》，7月《职业暴露应急处置》，8月《院感监测与预警机制》，9月《PDCA循环在院感防控中的应用》，10月《院感暴发应急预案》，11月《院感防控考核与奖惩机制》，12月《2025年度院感工作复盘与2026年度计划解读》。每季度开展1次院感防控模拟演练，1季度演练内容为接触隔离处置，2季度演练内容为呼吸道传染病暴发处置，3季度演练内容为职业暴露处置，4季度演练内容为院感暴发应急处置。每半年开展1次院感知识考核，考核内容包括理论知识与操作技能，考核合格率必须达到100%，不合格人员需在7日内完成补考，补考仍不合格的暂停独立执业资格，直至考核合格。新入职医护人员需参加为期1周的院感专项培训，培训内容包括科室院感防控规范、操作流程、应急处置等，考核合格后方可独立上岗。（二）患者及家属宣教提升患者及家属的院感防控知晓率，减少患者院内感染的风险。一是在科室的候诊区、病房设置院感防控宣传展板，张贴手卫生、呼吸道传染病防控、接触隔离等宣传海报；二是开展入院宣教，责任护士在患者入院时，向患者及家属介绍院感防控的注意事项，包括手卫生、探视制度、隔离患者的注意事项等；三是发放院感防控宣传手册，在患者出院时发放院感防控宣传手册，介绍出院后的感染防控措施，比如手卫生、饮食注意事项、复诊时间等；四是开展患者院感防控知识宣教，每季度开展1次患者院感防控知识讲座，针对住院患者及家属进行院感防控知识培训；五是开展患者院感防控知晓率调查，每半年开展1次患者院感防控知晓率调查，了解患者及家属的知晓情况，针对知晓率低的内容进行重点宣教。本项目执行时间为2026年1-12月，每季度开展1次患者院感防控知识讲座，每半年开展1次患者院感防控知晓率调查，年底对比2025年度的患者院感防控知晓率，评估宣教效果。（三）新入职人员培训新入职医护人员需参加医院院感科组织的院感培训，考核合格后方可进入科室工作。科室的院感联络员负责对新入职人员进行科室-specific的院感培训，包括科室的导管护理规范、MDRO防控流程、消毒灭菌要求等，培训时间为1周，培训结束后进行考核，考核合格后方可独立上岗。本项目执行时间为2026年1-12月，针对每一批新入职医护人员开展专项培训，确保每位新入职人员都掌握科室的院感防控规范。五、院感监测与预警机制建立日常监测与预警相结合的院感监测体系，及时发现院感暴发的迹象，采取有效的防控措施，杜绝院感暴发事件的发生。（一）日常监测体系每日由院感质控护士对科室的院感情况进行巡查，包括患者的体温、症状、导管使用情况、消毒灭菌记录、医疗废物分类等，填写《科室院感每日巡查记录表》，发现问题立即上报护士长。每周由医院院感科专职人员对科室的院感数据进行统计分析，包括院感发生率、MDRO感染率、三大导管相关感染发生率、手卫生依从性等，形成《科室院感每周监测报告》，反馈给科室院感管理小组。每月由科室院感管理小组召开院感工作例会，分析当月的院感监测数据，找出薄弱环节，制定改进措施，形成《科室院感每月改进报告》，上报医院院感科。引入医院院感监测信息化系统，通过电子病历系统自动提取患者的体温、白细胞计数、病原学检测结果等数据，实现院感病例的自动预警，减少人工统计的误差，提高监测效率和准确性。本项目执行时间为2026年1-12月，每日开展院感巡查，每周开展院感数据统计分析，每月召开院感工作例会，年底完成院感监测信息化系统的对接和测试。（二）预警机制建立院感暴发预警阈值，当同一科室72小时内出现3例以上的同种院感病例、或出现2例以上的MDRO暴发病例、或出现不明原因的院感病例时，立即启动预警机制。预警启动后，科室需立即上报医院院感科与医务科，暂停相关的诊疗操作，对患者进行隔离，对环境进行终末消毒，加强医护人员的防护，开展院感防控培训。医院院感科接到预警通知后，立即派专家到科室进行指导，协助开展院感暴发的处置工作。当院感科发出预警通知时，科室需增加巡查频次至每日2次，对所有患者进行院感症状排查，加强消毒灭菌力度，同时组织医护人员学习相关防控措施。本项目执行时间为2026年1-12月，每季度开展1次院感暴发预警演练，提升医护人员的应急处置能力，年底对比2025年度的院感暴发情况，评估预警机制的效果。六、院感防控持续改进工作建立PDCA循环机制，持续改进科室的院感防控工作，不断提升院感防控水平。（一）PDCA循环机制每季度开展1次院感防控PDCA循环，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）。以2026年第一季度为例，计划阶段：针对2025年第四季度VAP发生率为2.5%，高于年度目标2.3%的问题，制定改进计划，包括每日拔管评估、床头抬高30-45度、口腔护理规范等措施，明确责任人为责任护士与院感质控护士，时间节点为1-3月；执行阶段：组织医护人员学习改进计划，落实各项措施，院感质控护士每日抽查不少于5名留置气管插管患者的床头高度，责任护士每日进行拔管评估与口腔护理，填写《VAP防控记录表》；检查阶段：每月统计VAP发生率，对比改进前的数据，1月VAP发生率为2.2%，2月为2.0%，3月为1.9%，均低于年度目标；处理阶段：将每日拔管评估、床头抬高30-45度等有效措施纳入科室《导管护理操作规范》，对效果不明显的口腔护理操作进行调整，改为使用含氯己定的口腔护理棉片，提升护理效果。每季度结束后，对PDCA循环的效果进行评估，总结经验教训，将有效的改进措施纳入科室的院感管理制度，对效果不明显的措施进行调整优化。本项目执行时间为2026年1-12月，每季度开展1次PDCA循环，年底形成PDCA循环年度报告，评估持续改进的效果。（二）专项改进项目2026年确定2个院感防控专项改进项目：一是“降低VAP发生率”，二是“提高手卫生依从性”。每个专项项目成立由科室主任、护士长、院感质控护士组成的专项小组，制定详细的改进计划，明确责任人、时间节点、考核指标。“降低VAP发生率”专项项目的改进计划包括：每日拔管评估、床头抬高30-45度、口腔护理规范、呼吸机管路管理等措施，考核指标为VAP发生率≤2.07%，执行时间为2026年1-12月，每季度评估1次项目进展情况，调整优化执行方案。“提高手卫生依从性”专项项目的改进计划包括：引入智能手卫生监测系统、开展手卫生培训、加强手卫生督查等措施，考核指标为手卫生依从性≥95%，执行时间为2026年3-12月，每季度评估1次项目进展情况，调整优化执行方案。本项目执行时间为2026年1-12月，年底对比2025年度的专项项目指标，评估改进效果。（三）院感不良事件上报制度建立院感不良事件上报制度，鼓励医护人员上报院感不良事件，比如职业暴露、院感暴发苗头、消毒灭菌不合格等。上报途径包括医院不良事件上报系统、科室院感联络员等，对上报的不良事件进行分析，找出原因，制定改进措施，避免类似事件再次发生。每季度对上报的不良事件进行汇总分析，形成《科室院感不良事件季度分析报告》，在科室院感例会上进行通报，对上报人员给予一定的绩效奖励。本项目执行时间为2026年1-12月，每月收集院感不良事件上报信息，每季度开展1次不良事件汇总分析，年底对比2025年度的不良事件上报率，评估上报制度的效果。七、应急管理与院感暴发处置制定完善的应急管理预案，提升科室应对院感暴发与职业暴露的能力，保障医护人员与患者的安全。（一）院感暴发应急预案制定科室院感暴发应急预案，明确院感暴发的定义、上报流程、处置措施、责任分工等。院感暴发的定义为：同一科室72小时内出现3例以上的同种院感病例、或出现2例以上的MDRO暴发病例、或出现不明原因的院感病例。上报流程为：发现院感暴发迹象后，立即上报科室主任与护士长，科室主任在1小时内上报医院院感科与医务科，同时暂停相关的诊疗操作，对患者进行隔离，对环境进行终末消毒。处置措施包括：对患者进行病原学检测，明确感染菌株；对密切接触者进行医学观察；加强消毒灭菌力度，增加消毒频次；开展院感防控培训，提升医护人员的防控能力；储备足够的防护用品与消毒消毒剂，确保应急物资的供应。每半年开展1次院感暴发模拟演练，2026年计划1月开展流感暴发演练，4月开展MDRO暴发演练，7月开展诺如病毒暴发演练，10月开展不明原因院感暴发演练，演练结束后进行复盘，找出薄弱环节，调整应急预案。本项目执行时间为2026年1-12月，每半年开展1次模拟演练，年底对比2025年度的院感暴发情况，评估应急预案的效果。（二）职业暴露应急处置流程制定职业暴露应急处置流程，规范医护人员的职业暴露处置行为。医护人员发生职业暴露后，立即按照“挤压伤口-流动水冲洗-消毒-上报”的流程进行处置：挤压伤口时要从近心端向远心端挤压，挤出伤口内的血液；流动水冲洗伤口不少于15分钟；使用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口；立即上报科室院感联络员与医院院感科，根据暴露情况进行预防性治疗。建立职业暴露登记制度，对每一次职业暴露都进行详细的记录，包括暴露时间、暴露方式、暴露源、处置措施、随访情况等，跟踪随访暴露者的健康状况，直至暴露者健康状况正常。每季度开展1次职业暴露应急处置培训，提升医护人员的应急处置能力。本项目执行时间为2026年1-12月，每季度开展1次职业暴露应急处置培训，年底对比2025年度的职业暴露处置情况，评估处置流程的效果。八、考核与奖惩机制建立完善的院感防控考核与奖惩机制，将院感防控工作纳入医护人员的绩效考核，激励医护人员积极参与院感防控工作。（一）考核指标体系建立院感防控考核指标体系，包括手卫生依从性、消毒灭菌合格率、院感发生率、MDRO感染率、三大导管相关感染发生率、院感知识考核合格率、不良事件上报率等，每个指标都明确考核标准与分值。手卫生依从性的考核标准为≥95%，分值为20分；消毒灭菌合格率的考核标准为100%，分值为20分；院感发生率的考核标准为≤3.1%，分值为15分；MDRO感染率的考核标准为≤6.97%，分值为15分；三大导管相关感染发生率的考核标准为≤2.07%（VAP）、≤1.66%（CAUTI）、≤0.79%（CLABSI），分值为15分；院感知识考核合格率的考核标准为100%，分值为10分；不良事件上报率的考核标准为≥90%，分值为5分。总分为100分，考核结果与医护人员的绩效工资挂钩。（二）奖惩措施每月对科室的院感防控工作进行考核，考核方式包括日常巡查、抽查病历、查看记录等，考核结果分为优秀（≥90分）、合格（70-89分）、不合格（<70分）三个等级。对考核优秀的医护人员，给予绩效加分（加5分）、年度评优评先的优先权；对考核合格的医护人员，给予正常的绩效工资；对考核不合格的医护人员，给予绩效扣分（扣5分）、通报批评的处罚，情节严重的给予停岗培训的处理。建立第三方督查机制，每季度邀请医院院感科的专家对科室的院感防控工作进行督查，督查内容包括院感制度落实、消毒灭菌、导管护理、MDRO防控等，督查结果纳入科室的年度考核，对第三方督查发现的问题，要求在7日内完成整改，整改情况上报医院院感科，逾期未整改的给予科室通报批评。本项目执行时间为2026年1-12月，每月开展1次院感防控考核，每季度开展1次第三方督查，年底对比2025年度的考核结果，评估奖惩机制的效果。九、跨部门协作与资源保障加强与医院各部门的协作，争取更多的资源支持，确保科室院感防控工作的顺利开展。（一）跨部门协作加强与医院院感科的协作，每月向院感科报送《科室院感月度监测报告》，接收院感科的指导意见与培训通知，参加院感科组织的培训与会议，当科室出现院感暴发迹象时，立即与院感科沟通，协调资源进行处置。加强与医院消毒供应中心的协作，每周与消毒供应中心沟通复用器械的回收、清洗、消毒、灭菌情况，定期对消毒供应中心的工作进行督查，确保复用器械符合规范。加强与医院后勤部门的协作，确保科室的环境清洁消毒工作得到落实，医疗废物得到及时转运，通风换气设备正常运行，每月对后勤部门的工作进行督查，发现问题立即整改。加强与医院药学部门的协作，定期召开抗菌药物合理使用会议，对抗菌药物的使用情况进行分析，避免抗菌药物的滥用，减少MDRO的产生。加强与医院护理部的协作，落实护理人员的院感培训和考核，确保护理工作符合院感防控规范，每季度与护理部沟通护理人员的院感防控情况，调整培训内容与考核标准。本项目执行时间为2026年1-12月，每月与各部门沟通协作情况，每季度开展1次跨部门协作评估，年底对比2025年度的跨部门协作情况，评估协作效果。（二）资源保障明确科室院感防控的经费保障，每年预留不少于5万元的院感防控经费，用于购买防护用品、消毒消毒剂、智能监测设备、培训资料等，经费的使用情况由科室主任与护士长共同审批，确保经费的合理使用。明确人员保障，确保科室院感管理小组的人员到位，每个岗位的职责明确，定期对院感质控护士进行培训，提高其专业能力，2026年计划每半年开展1次院感质控护士的专业培训，培训内容包括院感监测、消毒灭菌、MDRO防控等。明确物资保障，储备足够的防护用品与消毒消毒剂，包括N95口罩、防护服、护目镜、含氯消毒剂、酒精等，确保库存不少于1个月的使用量，每月对物资库存进行检查，及时补充不足的物资。本项目执行时间为2026年1-12月，每月开展1次物资库存检查，每半年开展1次院感质控护士专业培训，年底对比2025年度的资源保障情况，评估保障效果。十、年度重点突破与创新举措2026年科室计划开展3项院感防控的创新举措，提升院感防控的智能化、精细化水平。（一）智能手卫生监测系统引入在科室的洗手池、病房门口、医护人员工作台等位置安装智能手卫生监测设备，实时监测医护人员的手卫生依从性，对未执行手卫生的医护人员进行语音提醒，同时记录手卫生的时间、地点、人员等数据，每月生成手卫生依从性报告，评估设备的效果。计划在2026年3月完成设备的采购和安装，4月开始试运行，5月正式投入使用，由院感质控护士负责设备的维护和数据的分析，每月统计手卫生依从性的变化情况，对比试运行前后的数据，评估设备的效果。本项目执行时间为2026年3-12月，年底对比2025年度的手卫生依从性，评估智能监测系统