手术室感染预防与控制管理制度

手术室感染预防与控制管理制度一、总则为规范手术室医院感染预防与控制工作，降低手术部位感染、空气传播感染、器械相关感染等风险，依据《医院感染管理办法》《手术室护理实践指南》《医院消毒卫生标准》等法规制定本制度。本制度适用于手术室全体医护、麻醉、工勤、进修实习人员，覆盖手术全流程、环境、器械、人员、无菌操作、废弃物管理等所有环节。手术室实行院感小组负责制，科主任为第一责任人，手术室护士长、院感质控员专职落实日常感染管控，定期开展督查、培训、整改。二、手术室分区管理（洁污分区，单向流程）（一）区域划分严格分为污染区、清洁区、无菌区，各区标识清晰，人员、物品分通道通行，严禁交叉逆行。污染区：污物间、器械清洗间、外走廊、患者接送入口；存放污染器械、敷料、医疗废物。清洁区：更衣间、值班室、办公室、麻醉准备间、敷料打包间；仅存放清洁物品。无菌区：各手术间、无菌物品存放间；仅限手术人员、无菌物品进入。（二）人员流程管理工作人员进入手术室必须更换专用衣裤、口罩、圆帽、手术室专用鞋；长发全部包裹，口罩遮盖口鼻，禁止佩戴首饰、美甲、假睫毛。外来人员、观摩人员经科室同意，按标准更衣、限人数进入手术间，不得随意走动。患者走患者专用通道，术前更换病员服，去除私人物品，由转运车送入手术间，转运床一用一消毒。（三）物品流程无菌物品、清洁物品走清洁通道；污染器械、敷料、医疗废物走污物通道，分区转运，禁止混放。三、手术室环境清洁、消毒与空气管理日常清洁消毒

（1）每台手术结束后：立即清理血迹、分泌物，手术床、器械台、麻醉机、监护仪、墙面、地面使用含氯消毒剂擦拭；吸引瓶、污物桶清洗消毒。

（2）每日手术全部结束后：彻底清扫地面、墙面、设备，空气净化系统持续运行消毒。

（3）每周深度大扫除：天花板、风口、储物柜、无影灯、管道、门窗全面擦拭消毒。空气净化管理

（1）洁净手术室严格执行净化系统运行标准，术前提前30分钟开启，术后持续净化30分钟以上；定期更换初效、中效、高效过滤器并记录。

（2）非洁净手术间每日紫外线循环风消毒，每次不少于60分钟，做好消毒登记。

（3）手术间门保持关闭，减少开门频次，禁止开窗通风，减少空气对流污染。环境监测

每月开展空气、物体表面、手卫生细菌菌落监测；出现感染暴发、手术部位感染升高时增加监测频次，超标立即整改。四、无菌物品、手术器械消毒灭菌管理器械清洗

术后污染器械立即密闭转运至清洗间，人工+机械清洗，去除血迹、有机物；特殊感染（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋、气性坏疽）器械先预处理高水平消毒再清洗。包装与灭菌

器械打包规范，包外贴化学指示卡、包内放置指示物；分类采用压力蒸汽灭菌；不耐高温器械采用低温环氧乙烷/过氧化氢等离子灭菌。无菌物品储存与使用

无菌物品存放间温湿度达标，离地离墙摆放；按灭菌日期先进先出，过期、潮湿、破损包一律重新灭菌；取用无菌物品执行无菌操作，禁止徒手触碰无菌面。一次性用品管理

一次性无菌耗材专人验收，存放规范，严禁重复使用；使用后按医疗废物分类处置。五、手术人员手卫生与外科手消毒制度进入手术间、操作前后、接触污染物后必须执行手卫生；手上有伤口、破损佩戴防水敷料。外科手消毒流程：术前摘首饰→流动水洗手→外科洗手液刷洗手臂→无菌巾擦干→外科手消毒液均匀揉搓至干，全程规范计时。手术中手套破损、接触污染物立即更换，重新手消毒；禁止戴手套随意触碰非无菌区域。每月开展手卫生依从性督查、手卫生细菌监测。六、手术操作无菌技术管理手术铺巾严格遵循无菌原则，先铺相对不洁区，无菌单垂落台面≥30cm，潮湿、破损立即更换。手术器械台、无菌区域仅限手术人员操作，非无菌物品不得跨越无菌区。术中避免血液、体液大面积喷溅；引流管、冲洗液规范管理，防止污染扩散。术中尽量减少组织损伤，缩短手术时间，减少异物植入，降低手术部位感染风险。切开空腔脏器前，用纱布隔离保护周围组织，防止内容物污染术野。七、手术患者术前、术中、术后感染防控（一）术前防控术前完善感染指标筛查，活动性皮肤感染、呼吸道感染先控制再择期手术。规范皮肤准备：术前仅清洁沐浴，避免剃毛；必须备皮时使用电动剃刀，术前即刻操作，减少皮肤损伤。围手术期抗菌药物按规范时机给药，Ⅰ类切口严格管控预防性抗生素使用。（二）术中防控术中维持患者体温，避免低体温导致免疫力下降；保持皮肤干燥，防止消毒液浸湿敷料。输血、输液严格三查八对，输液装置无菌管理。留置引流管遵循无菌操作，妥善固定，保持通畅。（三）术后转运与交接术后伤口敷料保持干燥清洁，转运途中保护切口，防止污染。与病房护士重点交接切口渗血、引流、术中污染情况，落实后续感染观察。八、特殊感染手术专项管控气性坏疽、朊病毒、多重耐药菌、新冠、开放性结核等特殊感染手术安排在负压/专用隔离手术间，安排当日最后一台手术。术前备好专用防护用品：一次性隔离衣、双层手套、护目镜、面屏。术中物品全部一次性使用；复用器械就地高水平消毒后双层密闭封装转运清洗。术后空气延长消毒时间，物体表面加强消毒，医疗废物双层黄色袋密封，标注特殊感染标识。手术结束后人员按流程脱卸防护用品，规范手卫生，禁止随意离开隔离区域。九、医疗废物、污水污物管理医疗废物分类收集：感染性废物、损伤性废物分袋存放，锐器投入防渗漏锐器盒，3/4满及时封口转运。污染敷料、一次性耗材不得随意丢弃，密闭转运，由有资质单位回收处置。手术间污水、吸引废液经消毒处理后排入医院污水处理系统。转运污物推车每日清洗消毒，洁污车严格区分，不得混用。十、多重耐药菌手术室管控多重耐药菌（MRSA、CRE、鲍曼不动杆菌等）手术安排单间，落实接触隔离。增加手消毒频次，物体表面提高消毒剂浓度，专人专用器械，术后彻底终末消毒。限制无关人员进入，术后做好标识交接，提醒病房落实隔离措施。十一、监测、培训与应急处置日常监测

（1）院感质控员每日督查无菌操作、环境消毒、手卫生、分区流程落实情况；

（2）按月统计手术部位感染发生率，建立台账，感染病例及时上报院感科；

（3）定期开展灭菌效果、空气、物表、手卫生微生物监测，留存报告。培训考核

手术室全员每年至少2次院感专项培训，新员工上岗前完成感染防控培训并考核合格；内容包含无菌技术、消毒灭菌、隔离、职业暴露处置等。职业暴露应急

建立针刺、血液体液暴露处置流程：立即挤血冲洗→消毒→上报院感科→评估预防性用药→定期追踪随访，完整记录档案。感染暴发处置

短时间内出现3例及以上同源手术部位感染，立即暂停择期手术，封锁手术间，上报院感科，开展溯源调查，全面消杀，整改验收合格后方可复用。十二、监督与奖惩科主任、护士长每周开展院感质控检查，对无菌操作不规