急性腹痛临床诊疗指南（规范版）

急性腹痛临床诊疗指南（通用规范版）一、总则急性腹痛是急诊最常见急危重症之一，指发病时间短、进展快、病因复杂的腹部疼痛症状，涵盖内、外、妇、儿、泌尿、心血管多系统疾病，病情轻重差异极大，轻者可对症缓解，重者可快速出现休克、穿孔、大出血、多器官衰竭甚至猝死。诊疗核心原则：先救命、后诊断，先排除危重症、再对症治疗，未明确诊断前严禁盲目强效镇痛，避免掩盖病情、延误手术及抢救时机。二、病因分类与发病机制（一）按病变系统分类1.外科急腹症（高危、需优先排查）：急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝、腹腔脏器破裂出血。2.内科性腹痛：急性胃肠炎、胃肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、功能性腹痛、便秘、腹膜炎（非穿孔性）、腹型感冒。3.泌尿系统疾病：泌尿系结石、急性尿路感染、肾绞痛、尿潴留。4.妇科急腹症：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、黄体破裂。5.全身性及牵涉痛疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、带状疱疹、糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱、重症肺炎。（二）疼痛病理分型1.内脏痛：位置弥散、隐痛、胀痛、绞痛，多由空腔脏器痉挛、缺血、膨胀刺激所致。2.躯体痛（壁层腹膜痛）：定位精准、持续性剧痛、拒按、反跳痛明显，提示腹膜刺激。3.牵涉痛：远离病灶部位疼痛，如胆囊炎右肩背痛、胰腺炎腰背痛、下壁心梗上腹痛。三、临床表现与高危预警症状（一）基础临床表现重点评估：疼痛起病方式、部位、性质、持续时间、放射范围、诱发及缓解因素、伴随症状、月经史、外伤史、既往病史。疼痛性质：绞痛（空腔脏器痉挛）、刀割样痛（穿孔）、持续性胀痛（炎症）、撕裂样痛（血管破裂、夹层）。（二）高危预警症状（立即启动急危重症流程）1.突发剧烈腹痛、持续加重、辗转反侧、无法平卧；2.腹痛伴休克：面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、血压下降、心率增快；3.弥漫性腹肌紧张、板状腹、全腹压痛反跳痛；4.腹痛伴呕血、黑便、血便、高热不退、意识改变；5.育龄女性突发下腹痛伴晕厥、停经史（高度警惕宫外孕）；6.老年、糖尿病患者腹痛症状轻微但生命体征不稳（无痛性急腹症）。四、规范化诊断流程（一）快速初始评估（ABC+生命体征）优先评估呼吸、循环、意识、体温、血压、血氧，快速识别休克、大出血、严重感染、血管急症，优先稳定生命体征，再完善检查。（二）详细病史采集1.起病方式：突发剧痛（穿孔、结石、血管病变）、渐进性疼痛（炎症）；2.疼痛部位：固定痛、游走痛、转移性痛；3.伴随症状：恶心呕吐、腹胀、停止排便排气、发热、黄疸、血尿、阴道出血；4.特殊病史：外伤史、手术史、结石史、月经史、停经史、糖尿病、高血压、冠心病史。（三）体格检查规范1.全身查体：神志、面色、皮肤巩膜、心肺查体，排除心肺源性腹痛；2.腹部查体：视、触、叩、听顺序操作，先无痛区、后疼痛区；重点观察腹型、胃肠蠕动波、压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音、肠鸣音；3.必要时行肛门指检、妇科专科查体，排查盆腔、直肠病变。（四）辅助检查选择原则1.实验室检查：血常规、CRP、PCT、血淀粉酶、脂肪酶、肝肾功能、电解质、血糖、尿常规、尿HCG、凝血功能。2.影像学检查腹部彩超：首选无创筛查，排查肝胆胰脾、泌尿系、妇科、腹腔积液；腹部立位片：排查膈下游离气体、气液平面（穿孔、肠梗阻）；腹部CT：急腹症金标准，精准排查炎症、穿孔、梗阻、出血、血管病变；心电图：所有上腹痛、老年患者必查，排除心梗、心包病变。3.特殊检查：腹腔穿刺，用于不明腹水、腹腔内出血、弥漫性腹膜炎鉴别。五、常见急腹症鉴别诊断要点1.急性阑尾炎典型表现：转移性右下腹痛，初期脐周、上腹痛，数小时后固定右下腹，伴恶心、低热、麦氏点压痛反跳痛，血象升高。2.消化性溃疡穿孔突发上腹部刀割样剧痛，迅速蔓延全腹，板状腹、腹膜刺激征阳性，立位片见膈下游离气体。3.急性胆囊炎、胆结石右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，向右肩背部放射，墨菲征阳性，可伴发热、黄疸、恶心呕吐。4.急性胰腺炎暴饮暴食、饮酒后诱发，中上腹持续性剧痛，向腰背部放射，恶心呕吐后疼痛不缓解，血淀粉酶、脂肪酶显著升高。5.泌尿系结石（肾绞痛）突发腰腹部阵发性绞痛，向下腹、会阴部放射，伴血尿、尿频尿急，彩超可见结石、肾积水。6.妇科高危腹痛宫外孕：停经史+突发一侧下腹痛+晕厥+阴道不规则出血，可腹腔内大出血休克；卵巢囊肿蒂扭转：突发体位改变后一侧下腹剧痛，无发热，病情进展快。7.致命性非腹部源性腹痛下壁心梗、主动脉夹层、肺栓塞，均可表现为上腹痛、上腹不适，无明显腹膜刺激征，易漏诊误诊。六、分层治疗原则（一）危重症腹痛（立即抢救、紧急手术准备）适用：脏器穿孔、大出血、重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、宫外孕破裂、主动脉夹层。救治措施：立即禁食禁水、建立静脉通路、补液抗休克、心电监护、吸氧、完善术前检查、多学科会诊、紧急手术准备，对症抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌。（二）重症需住院治疗腹痛急性化脓性炎症、结石嵌顿、不完全肠梗阻、重度胃肠炎，予以禁食、补液、解痉、抗感染、对症支持，严密监测病情变化，必要时转手术治疗。（三）轻症门诊观察腹痛胃肠痉挛、轻度肠炎、功能性腹痛，明确排除外科急腹症后，可解痉、护胃、对症治疗，嘱清淡饮食、随诊复查。七、药物治疗规范与禁忌（一）通用治疗措施1.未确诊前：禁食、禁饮、禁热敷、禁灌肠、禁强效镇痛；2.维持水电解质酸碱平衡，静脉补液、对症支持；3.明确感染指征后规范使用抗生素。（二）常用对症药物（确诊或排除外科急症后使用）1.解痉止痛：山莨菪碱、间苯三酚，缓解平滑肌痉挛，无明显掩盖病情风险；2.抑酸护胃：质子泵抑制剂，用于消化道炎症、溃疡；3.止吐、调节肠道功能药物对症应用。（三）严格禁忌1.病因未明者禁用吗啡、哌替啶等强效阿片类镇痛药，掩盖腹膜刺激征，延误手术；2.不明急腹症禁止灌肠、导泻、腹部热敷，防止穿孔、出血、炎症扩散；3.疑似胰腺炎、肠梗阻患者禁止进食进水、禁止随意使用促胃动力药。八、病情观察与转诊指征（一）动态观察要点持续监测生命体征、腹痛性质、范围、腹膜刺激征、血象、影像学变化，警惕病情突发恶化，轻症转重症。（二）紧急转诊指征1.生命体征不稳定、休克倾向；2.高度怀疑穿孔、大出血、重症胰腺炎、血管急症、妇科急症；3.保守治疗无效、腹痛持续加重、腹膜刺激征扩散；4.诊断不明确、病情复杂，需上级医院多学科诊治。九、并发症预防与护理要点1.严格卧床休息，减少活动，避免加重脏器牵拉、出血、痉挛；2.禁食患者规范胃肠减压、静脉营养支持，预防脱水、电解质紊乱；3.严密观察呕吐物、排泄物、引流液性状，及时发现出血、梗阻加重；4.术后患者预防感染、肠粘连、深静脉血