重视医患共同决策在疝与腹壁外科的应用

重视医患共同决策在疝与腹壁外科的应用【摘要】疝与腹壁外科疾病治疗方案日趋多样化，加之高质量临床证据缺失、医患认知与偏好存在冲突，形成大量临床决策“灰色地带”，传统决策模式已难以适配临床需求。医患共同决策（SDM）作为以患者为中心的决策模式，为解决这一困境提供了有效路径。本文阐述疝病治疗决策的复杂性，梳理SDM的理论基础与SHARE实施框架，总结其在疝病治疗中的国际循证实践与应用效果，同时分析我国SDM在疝与腹壁外科临床落地面临的政策支持不足、医护人员培训缺失、本土化决策辅助工具缺乏等挑战，并提出针对性应对策略。【关键词】疝；腹壁；共同决策；医护人员；培训模式疝与腹壁外科疾病（简称“疝病”）的治疗模式已从传统组织缝合演进为以无张力修补和腹壁功能重建为核心的复杂体系。随着腹腔镜、机器人技术及新型修补材料的广泛应用，治疗方案日趋多样化，形成了大量由证据不确定性、方案等效性及患者价值观差异构成的“决策灰色地带”，显著增加了临床决策的复杂性。在此背景下，医患共同决策（shareddecision-making,SDM）作为一种以患者为中心的决策模式，展现出重要的临床应用价值。本文结合作者自身临床实践体会，从SDM在疝病治疗中的必要性与理论框架、临床实践应用和面临的挑战等方面，深入分析其应用现状与价值。一、疝病治疗决策的复杂性（一）治疗方案的多样化与等效性随着医学技术进步，新技术（包括开放手术、腹腔镜及机器人辅助手术等多种入路和修补技术）、新材料（从不可吸收、可吸收材料到复合材料、生物材料）等不断涌现，为同一疾病提供了多种选择。《腹股沟疝诊疗指南（2024版）》通过对比多项技术，肯定了其在关键临床结局上的等效性［1］。例如，在腹股沟疝领域，机器人与腹腔镜手术、腹腔镜与开放手术，以及不同开放术式之间的核心疗效均相当，但部分技术费用更高。在切口疝领域，机器人与腹腔镜手术效果相当且费用偏高，而开放与腹腔镜手术在治疗复发疝时则各有优势。指南同时指出，不同缝合材料与技术亦未显示出明显优劣［2］。这些等效性判断的核心依据是复发率、并发症发生率等关键指标的一致性，而住院时间、费用等次要指标则成为区分点。但指南并未规定技术的优先选择顺序，即不再只有唯一的“金标准”方案。（二）证据等级不足的局限性腹壁疝研究领域面临一个核心挑战，即高质量临床证据的普遍缺失。系统性评估显示，相关文献中高质量证据（牛津大学循证医学中心1级）仅占7.8%，原始随机对照试验仅占2.8%，且超过75%的研究存在显著方法学缺陷［3］。这些缺陷普遍存在于随机化、分配隐藏、样本量计算及盲法等关键环节，严重削弱了证据的可靠性，导致决策缺乏坚实依据。这种证据基础的薄弱，直接体现在权威指南的推荐力度上。例如，欧洲疝学会（EuropeanHerniaSociety，EHS）的造口旁疝指南在观察等待、造口路径选择等核心议题上只能给出“无推荐”［4］；美国胃肠内镜外科医师学会（theSocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurgeons，SAGES）胃食管反流病指南则将所有推荐列为“条件性推荐”，证据等级普遍为“极低”至“中等”［5］。更具说服力的是，即便某些研究显示出明确的统计学差异，其证据质量依然堪忧。EHS《中线切口疝指南》基于GRADE系统评估指出，多数研究因设计缺陷、样本量小及异质性大，证据质量多为低或极低。例如，尽管数据显示网片修复优于缝合（复发率11.8%比30.4%），或手术部位感染显著增加切口疝风险（比值比：3.38），这些结论背后的证据质量仍被评为极低或低。因此，在影像诊断、手术方式、抗生素预防等多个领域，指南的建议大多只能依赖于条件性推荐或专家共识［6］，凸显了当前临床决策所面临的证据困境。（三）医患认知与偏好冲突在腹壁疝的诊疗决策中，医患之间的认知与偏好冲突构成了一个核心挑战，其严重性直接体现在临床结局上：约1/10的患者在术后经历决策后悔，且与并发症、手术方式等因素显著相关［7］。这一困境的根源，在于深层次的价值优先级差异与普遍存在的信息不对称。首先，在价值优先级上，医患双方存在根本性的目标鸿沟。医师更关注客观疗效指标，如开放手术的低复发率与网片的力学稳定性；而患者更关注主观生活质量，如腹腔镜手术的短住院时间、快速回归工作与家庭［8］。这种错位贯穿诊疗全程：医师将复发率视为核心终点，患者却将是否影响工作/性生活及腹部膨出等美观问题置于首位［9-10］。其次，这一价值鸿沟因严重的信息不对称而进一步加剧。问卷显示，仅38%的患者能正确认知补片可降低复发，超过60%的患者高估无补片手术的长期成功率，其认知与医学判断显著错位［11］。这种知识匮乏导致患者无法充分理解不同手术方案的利弊，其决策往往基于对美观和症状消除的朴素追求，而非对复发风险等客观指标的全面权衡。最终，这种从知识、价值观到评价标准的多维度错位，直接导致了术后评价的巨大分歧——如30%的患者对美容结果不满意，而医师记录却为外观良好［11］——并为高达10%的决策后悔率埋下了伏笔，对实现以患者为中心的共同决策构成了根本性挑战。二、SDM的理论基础与实施框架SDM作为以患者为中心医疗模式的核心，其理论基石由Charles等于1997年奠定。他们将SDM定义为一个包含3个核心要素的互动过程：医患共同参与、信息双向交换（医师提供循证证据，患者表达个人偏好）及共同达成治疗决策。这一范式转变，标志着医患关系从传统的“父权式”模式转变为以患者为中心的尊重与合作关系［12］。SDM的实践严格遵循尊重自主、有利、不伤害和公正四大生物伦理原则，尤其在偏好敏感型手术决策中至关重要，能确保治疗方案真正契合患者的个体化需求。大量研究证实，有效的SDM能显著提高患者对风险的理解，增强决策参与感，减少决策冲突，并最终提升对治疗选择的满意度［13］。为将此理论转化为可操作的临床实践，美国医疗保健研究与质量机构（theAgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）于2015年提出了“SHARE模型”。该模型将SDM分解为5个清晰的步骤：①Seek（探寻）：主动开启对话，探寻患者的核心关切（如：对您来说，什么最重要？）。②Help（帮助）：客观呈现所有选项及其风险与获益（如：观察等待5年手术率20%，微创恢复快但复发风险稍高）。③Assess（评估）：通过开放式提问评估患者的价值观与偏好（如：您似乎更看重尽快回家）。④Reach（达成）：结合证据与偏好，共同商定最佳方案（如：那么微创手术更符合您的核心诉求）。⑤Evaluate（评估）：制定随访计划，动态评估决策效果（如：我们2~3个月后复诊，看看您的感受和偏好有无变化）［14］。三、SDM在疝病治疗中的循证实践（一）国际指南的明确定位SDM已成为国际外科指南的核心原则，这一点在多个疝病相关的权威指南中得到了明确体现。2018年发布的里程碑式《国际腹股沟疝治疗指南》开创性地将SDM确立为诊疗规范的核心组成部分。该指南不仅首次邀请患者代表参与制定，更明确要求SDM应成为每一例腹股沟疝患者管理的一部分。这意味着，在制定手术方案（如开放与腹腔镜手术的选择、麻醉方式及修补材料的确定）时，医师必须与患者充分沟通，在阐明各种选择的优劣、风险的基础上，结合患者个人的偏好与价值观，共同做出最终决定［15］。EHS在其系列指南中同样贯彻了SDM理念。在《脐疝/上腹疝治疗指南》中，SDM被推荐用于多种情况，如证据不足、存在多种合理选择，或决策涉及患者偏好与生活质量时。例如，对于直径<1cm的缺损，指南建议应在SDM的基础上考虑缝合修复［16］。同样，EHS在《欧洲造口旁疝指南》的引言中阐明，临床决策需综合研究证据、患者偏好与个体特征，这体现了SDM的基本精神。指南特别强调，在缺乏高质量证据时，决策应依赖于外科医师的判断、患者意愿及当地资源［17］。这一理念在EHS《中线切口疝指南》中得到了进一步强化。指南在多个关键决策点上反复强调充分的信息沟通与患者参与，如手术方案的选择应是基于知情同意的共同决策；对于症状严重影响生活质量的患者，是否手术需详细讨论其风险与获益；对于减重困难的切口疝患者，延迟手术的风险与益处也需与患者仔细权衡［6］。SAGES在其《食管裂孔疝指南》中，更是将SDM作为核心框架。指南指出，手术方式（如机器人与腹腔镜）、胃底折叠术的类型（部分与全折叠）等关键选择，都应通过SDM做出。决策过程需充分考虑患者对不同结局（如反流症状改善与吞咽困难风险）的价值观、当地技术可行性，并在证据不确定时，将SDM视为优化预后的关键路径［18］。（二）SHARE框架的临床实践Kushner等［8］通过1个详尽的临床案例，经典地展示了如何利用SHARE五步框架在复杂性腹壁切口疝修补中实施SDM。该案例聚焦于一例63岁的农民患者Mr.Smith，他因结肠术后切口疝复发，伴有疼痛及膨出，严重影响其务农与家庭生活，合并冠心病、慢性阻塞性肺病、肥胖（体重指数：37kg/m2）及吸烟史，病情复杂，因此被转诊至专科中心。面对这例复发疝患者，外科医师意识到治疗方案多样（从观察等待到再次微创乃至开放重建），因此决定采用SDM，以确保最终决策能真正反映患者的个人价值观。其系统化的实施过程严格遵循了AHRQ的SHARE框架：1.寻求患者参与：医师首先主动邀请Mr.Smith加入决策过程，为建立平等的医患伙伴关系奠定基础。2.帮助探索和比较方案：医师清晰阐述了各选项的利弊，如观察等待（5年内约5%的急诊手术风险）、微创手术（恢复快但复发风险较高）及开放腹壁重建（功能恢复最佳，但切口感染率高达30%，网片感染率10%）。3.评估患者价值观与偏好：这是整个过程的核心。通过深入沟通，医师了解到Mr.Smith最看重的是最短住院时间和最快返回农场与家庭，以维持其独立生活，并对远途就医和长期住院充满忧虑。4.共同达成决策：尽管开放手术在临床上复发率最低，但结合Mr.Smith的核心诉求，医患双方共同认定能让他更快回家的微创手术是最优选择，从而有效避免了偏好误诊。5.评估决策：最后，双方约定2~3个月后复诊，为该决策提供了一个冷静期，以便Mr.Smith进行术前优化（如戒烟、减重）并最终确认其选择。该案例完整地展示了SHARE框架如何将复杂的临床证据与患者的个人生活目标无缝整合，最终形成真正以患者为中心的个体化治疗方案。（三）决策辅助工具（patientdecisionaids,PtDAs）的开发与应用SDM通过整合临床证据、医师专业经验与患者价值观，实现治疗方案的个体化匹配。而PtDAs作为SDM的核心工具，以结构化形式呈现治疗选项、获益风险及患者价值观澄清模块，帮助患者在充分知情的基础上参与决策。国际患者决策辅助工具标准（InternationalPatientDecisionAidStandards，IPDAS）是目前全球公认的PtDAs质量评估体系，强调PtDAs须包含疾病信息、治疗选项对比、风险概率呈现、价值观澄清及决策步骤指导5大核心模块，且需基于循证医学证据开发［19］。在疝病治疗领域，开发和使用符合IPDAS标准的PtDAs已成为主流。例如，荷兰E-valuAID研究中用于腹股沟疝的在线决策工具，严格遵循IPDASiv4.0框架，围绕疝病治疗的关键决策节点设计，内容如下。①观察等待与手术的选择：明确观察等待的适用人群（无症状/轻度症状患者）、潜在风险（1年内嵌顿率2%~3%），以及手术的短期获益（疼痛缓解）与长期风险（术后慢性疼痛发生率3%~15%）；②手术方式选择：对比开放手术（适用于复杂疝、可局麻、术后血肿率4%~15%）与腹腔镜手术（适用于双侧疝/复发疝、需全麻、术后肩痛率约10%）的操作差异、恢复周期及并发症谱；③补片选择：解释合成补片（如聚丙烯补片，复发率2%~3%）与生物补片（适用于感染高风险患者，复发率较高）的适用场景，消除患者对补片排斥的顾虑。通过“疾病介绍-选项对比-价值观排序-偏好确认”四步流程，帮助患者理解多种方案的利弊［20］。单中心研究表明，使用PtDAs的腹股沟疝患者中，86%能准确说出手术与观察等待的核心风险，显著高于未使用组（42%）；83%能准确区分绝对风险与相对风险，而对照组仅为41%［21］。决策后悔（因选择错误产生的后悔情绪）是疝病术后患者不满的重要原因，尤其常见于未充分了解术后恢复周期或未考虑自身活动需求的患者。疝病PtDAs通过术后恢复预期模块（如明确腹腔镜手术后2~4周可恢复轻体力活动）帮助患者建立合理期望。Ankolekar等［22］的随访研究显示，使用PtDAs方案的疝病患者术后6个月决策后悔量表评分较对照组降低40%，且慢性疼痛患者的后悔率从32%降至15%。四、SDM实施面临的挑战与应对尽管SDM在疝病治疗中的价值已得到指南与证据的支持，但从理念转化为临床实践仍面临多重挑战。（一）我国SDM实践尚处探索阶段，但已呈现良好发展态势首先，患者层面展现出强烈的参与意愿与需求。多项研究证实，我国患者普遍希望参与医疗决策。如一项针对上海市住院患者的研究发现，患者在信息获取与互动方面需求强烈［23］；另一项研究则显示，超过半数（55.78%）的患者倾向于合作型决策模式［24］。值得注意的是，这种意愿受年龄、学历等因素影响，呈现年龄越大、学历越高参与倾向越强的特点［25］。其次，临床研究证实了SDM的积极效果。一项针对824例冠状动脉旁路移植术患者的病例对照研究显示，SDM干预能显著降低患者家属不切实际的过高期望，并大幅提升患者的整体满意度，特别是其在决策过程中的主导感和参与体验［26］。最后，国家政策开始为SDM的推广提供顶层设计。国家卫生健康委员会最新发布的《肥胖症诊疗指南（2024年版）》是一个重要标志［27］。该指南将SDM提升为核心管理策略，明确要求在制定减重方案时，必须通过SDM来充分考虑患者心理预期，以期实现最佳治疗效果，这标志着我国正积极推动医疗模式从医师主导向患者参与的深刻转型。（二）政策与立法支持待完善我国目前尚未出台国家层面的SDM实施指南或专门立法。尽管《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2020年施行）［28］第32条明确提出尊重患者知情同意权，《中华人民共和国民法典》［29］第1219条也规定了医务人员的说明义务，但这些条款仍停留在知情同意层面，未明确要求医患共同参与决策过程，也未对SDM的具体操作流程、责任边界、培训机制等作出规定。应尽快完成“立法-指南-支付-文化”四维联动的顶层设计，才能将SDM从伦理口号转化为可执行、可监管、可评价的法定制度。（三）医护人员培训不足我国绝大多数医护人员未接受过SDM的相关培训，缺乏必要的沟通与实施技巧。建议借鉴国外经验，将SDM纳入外科医师培训体系，开展SDM继续教育。内容包括：①疝病领域的证据局限性与决策灰色地带；②SHARE等SDM模型的实践应用；③沟通技巧（如通俗语言转化、开放性提问、倾听技巧）；④特殊人群（老年、低健康素养、情绪焦虑患者）的SDM策略。培训采用案例教学+模拟演练模式，如通过标准化患者（模拟疝病患者）演练SDM流程，由专家点评改进。（四）PtDAs缺乏疝病SDM工具的本土化并非简单翻译改编，需基于中国三级医疗资源差异、老龄化患者特征、医保政策导向三大核心场景，通过指标重构、分层验证、轻量化落地突破现存困境，推进本土化PtDAs开发与认证需更多跨地域、大样本研究完善证据链，最终实现工具与中国疝病诊疗实践的深度适配。五、总结随着手术技术和修补材料的不断丰富，疝病治疗的临床决策面临越来越多的“灰色地带”，亟需一种更加人性化、个体化的决策模式。SDM作为一种以患者为中心的治疗决策方式，能够有效整合临床证据、医师专业经验与患者价值观，在治疗选择多样、证据不确定或患者偏好差异显著的情况下，展现出不可替代的价值。同时，我们也必须正视SDM在我国落地所面临的挑战，包括政策支持不足、医护人员培训缺失、本土化PtDAs缺乏等问题。未来，应通过完善立法与指南、加强医务人员培训、开发符合中国国情与患者特征的PtDAs，推动SDM从理念走向临床实践，真正实现以患者为中心的疝病治疗体系。参考文献［1］中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科专家工作组.腹股沟疝诊疗指南(2024版)[J].中国实用外科杂志,2025,45(2):121–127.［2］中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科专家工作组.腹壁切口疝诊疗指南(2024版)[J].中国实用外科杂志,2025,45(2):128–136.［3］HolihanJL,NguyenDH,Flores-GonzalezJR,etal.Asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrialsandreviewsinthemanagementofventralhernias[J].JSurgRes,2016,204(2):311–318.［4］SquireSE,AntoniouSA,MuysomsFE.Summaryforpatients:EuropeanHerniaSocietyguidelinesonpreventionandtreatmentofparastomalhernias[J].Hernia,2018,22(1):199–200.［5］SlaterBJ,DirksRC,MckinlySK,etal.SAGESguidelinesforthesurgicaltreatmentofgastroesophagealreflux(GERD)[J].SurgEndosc,2021,35(9):1–15.［6］SandersDL,PawlakMM,SimonsMP,etal.Midlineincisionalherniaguidelines:theEuropeanHerniaSociety[J].BrJSurg,2023,110(12):1732–1768.［7］HowardR,MazerL,DelaneyL,etal.Decisionregretfollowingventralandincisionalherniarepair[J].JAmCollSurg,2021,233(5):S90.［8］KushnerB,HoldenT,PolitiM,etal.Apracticalguidelinefortheimplementationofshareddecision-makingincomplexventralincisionalherniarepair[J].JSurgRes,2021,259:387–392.［9］vanVeenendaalN,PoelmanMM,vandenHeuvelB,etal.Patient-reportedoutcomesafterincisionalherniarepair[J].Hernia,2021,25(6):1677–1684.［10］KrpataDM,SchmotzerBJ,FlockeS,etal.DesignandinitialimplementationofHerQLes:Ahernia-relatedquality-of-lifesurveytoassessabdominalwallfunction[J].JAmCollSurg,2012,215(5):635–642.［11］StabiliniC,AntoniouS,BerrevoetF,etal.ENGINE—anEHSprojectforfutureguidelines[J].JAbdomWallSurg,2024,3:13007.［12］CharlesC,GafniA,WhelanT.Decision-makinginthephysician-patientencounter:revisitingthesharedtreatment[J].SocSciMed,1999,49(5):651–661.［13］PageAE.Safetyinsurgery:theroleofshareddecision-making[J].PatientSafSurg,2015,9(1):24.［14］AgencyforHealthcareResearchandQuality,TheSHAREApproach,2018[EB/OL].[2025-10-09]./health-literacy/curriculum-tools/shareddecisionmaking/index.html.［15］HerniaSurgeGroup.Internationalguidelinesforgroinherniamanagement[J].Hernia,2018,22(1):1–165.［16］HenriksenNA,NazariT,SimonsMP,etal.GuidelinesfortreatmentofumbilicalandepigastricherniasfromtheEuropeanHerniaSocietyandAmericasHerniaSociety-aweb-basedsurveyonsurgeons’opinion[J].JAbdomWallSurg,2022,1:10260.［17］AntoniouSA,AgrestaF,GarciaAlaminoJM,etal.EuropeanHerniaSocietyguidelinesonpreventionandtreatmentofparastomalhernias[J].Hernia,2018,22(1):183–198.［18］SlaterBJ,DirksRC,MckinleySK,etal.SAGESguidelinesforthesurgicaltreatmentofgastroesophagealreflux(GERD)[J].SurgEndosc,2021,35(9):4903–4917.［19］StaceyD,VolkRJ,IPDASEvidenceUpdateLeads.TheInternationalPatientDecisionAidStandards(IPDAS)collaboration:evidenceupdate2.0[J].MedDecisMaking,2021,41(7):729–733.［20］ThunnissenFM,SchreursBW,LatensteinCSS,etal.Evaluationo