第七章-商业健康保险组织系统与经营风险管控(文档可编辑修改)

第七章

商业健康保险

组织系统与经营风险管控

2026/7/15第一节商业健康保险组织系统组织系统是全体组织成员为实现组织目标进行分工协作时，在管理范围、责任、权利等方面形成的结构体系。健康保险经营活动的组织结构2026/7/15商业健康保险经营形式世界各国商业健康保险的经营形式通常有几种类型从业务经营种类上看，一是人身保险公司，在办理人寿保险与年金保险以外，也办理健康保险业务；二是财产及责任保险公司，在办理财产及责任保险的同时，也提供健康保险服务；三是专门的健康及意外伤害保险公司，专门办理健康保险及意外伤害保险业务。从组织形式上看，按所有权的形式不同分为营利性的股份有限保险公司和非营利性的相互保险公司、保险合作社、健康保险协会等。2026/7/15（一）由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的形式

即将健康保险业务附加于寿险或产险业务上进行经营的形式。优势：经营初期成本较低不足：不利于扩大业务规模，不易控制质量2026/7/15(二）保险公司事业部形式。即保险公司设立专门的健康保险部来经营健康保险的形式。健康保险事业部一般充分享有产品的开发权、业务拓展权、市场推动权和利益分配权，与公司的其他部门形成相互代理、单独核算的关系，构成公司相对独立的业务体系，是公司健康保险的实际经营者和管理者。2026/7/15优势：具有相对独立性，有利于产品的设计、开发、推广和风险控制，以及专业人员的培训和指导，从而有助于业务经营规模的扩大和利润的实现。同时，又可以共享保险公司的资源不足：业务的开展会受制于其他部门的发展水平和投入规模，不利于业务规模的最大化，且与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率。2026/7/15（三）专业健康保险公司形式优势：，实现了专业化经营，经营者的积极性较高，充分实现健康保险规模，提高业务经营质量。劣势：无法分享其他保险公司的资源，筹建成本较高，且经营初期成本较大。

2026/7/15依股份有限公司形式建立的健康保险公司，优势：1、公司的所有权与经营权分离，能够建立起有效的激励和约束机制，有利于提高经营管理效率，并且由于同业竞争激烈，更能开发新险种，并采用相适应的新方法和新技术。2、容易筹集巨额资金。健康保险公司业务的拓展是以偿付能力即自有资本为基础的，必须保证有足够的资本来源以支撑业务规模的不断扩大。2026/7/153、股份有限公司的大规模经营，降低了企业的经营风险，且能够通过上市进一步实行风险的转移和分散，符合健康保险的经营需要。4、资金实力雄厚，便于网罗和培养人才，满足健康保险经营的技术需要，如产品设计、风险选择、分保安排、赔款处理等5、采取确定保费制，使投保人保费负担确定，符合现代保险的特征和投保人的需要，为业务的开展提供了便利。2026/7/15劣势：其一，业务经营的利润压力大，因此，容易导致公司经营的短视和短期行为，加大经营风险。其二，以盈利为目的，因此在承保限制上较多，不利于保护投保人利益。其三，不利于防范和控制道德风险。2026/7/15依相互保险公司形式建立的健康保险公司，优势：1、相互保险公司的投保人同时为保险人，社员的利益也即被保险人的利益，因此可以有效避免保险中保险人的不当经营和被保险人的欺诈行为，比较适用于健康保险这种道德风险较大的业务。2、保险费内不包括预期利润，所有资产和盈余皆用于被保险人的福利和保障，保险成本相对较低，保险费低廉，为经济条件相对较差的人们寻求健康保险保障提供了机会。2026/7/153、投保人可以参与公司盈余部分的分配，有利于鼓励投保人关心保险经营。4、由于社员具有稳定性的特征，因此公司较为注重长远利益，不易出现短期行为。2026/7/15劣势：1、资金筹集不易，利用资本市场的能力有限。因此，在市场竞争中，与股份有限公司相比常处于不利地位。2、保费采用事后分摊制，事先并不确定，如遇经营不善，无法获得足额的赔偿。2026/7/15第二节商业健康保险经营风险

健康风险健康风险是指在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。这种威胁人的健康的可能性即是健康风险。

2026/7/15健康风险的特征多发性和易变性不确定性长期性2026/7/15商业健康保险经营风险战略决策性风险财务风险经营管理风险2026/7/15健康保险经营面临的风险内在风险：1组织的风险——缺乏专业化的组织、人才匮乏、组织和服务脱节2产品的风险——设计数据缺乏、费率不够科学、无序竞争、市场定位盲目3服务的风险控制风险2026/7/15影响健康保险经营环境的外部因素社会经济环境——人口发展、经济政策与税收政策、法律法规和监管社会文化与道德建设社会保障制度改革卫生服务模式与服务体系的完善2026/7/15商业健康保险风险管理风险管理过程：风险识别、风险评价、选择风险管理技术、效果评价健康保险公司的风险管理过程主要包括：风险评价、排序、制定管理控制目标和体系2026/7/15外部风险控制的一般方法改善外部环境，加强机构建设，走专业化经营道路加强基础建设，巩固和完善业务经营体系1掌握和引进现代健康保险公司的控制技术2建立有效的风险管理体系3加强员工培训加强客户服务，重视健康管理加强对医院的管理和对医疗过程的监控

主要两种方法：事后评估法和事前介入法发展管理式医疗2026/7/15内部风险的控制方法产品开发的风险管控1、免赔额和自负比例2、锁定收费标准