罗马Ⅴ诊断标准核心释义与解读：肠 - 脑互动异常的儿童与青少年上消化道疾病

罗马Ⅴ诊断标准核心释义与解读：肠-脑互动异常的儿童与青少年上消化道疾病摘要：肠-脑互动异常（DGBI）的上消化道疾病可发生于婴儿期至青春期的各个年龄阶段。罗马Ⅴ标准在既往基础上进一步扩展，纳入了食管DGBI、食管气体传输障碍和儿童功能性喂养困难，以及反刍综合征、周期性呕吐、慢性恶心综合征和功能性消化不良等疾病。这一扩展为胸痛、咽喉痛、喂养困难、嗳气、进食疼痛、恶心和呕吐等症状的患者提供了更完善的诊断框架。随着阻抗监测技术和高分辨率测压技术的进步，客观检查在上述疾病的诊断标准中较以往发挥着更为重要的作用。症状表现与检查结果的契合统一，大幅提升了多学科联合诊疗方案的精准度。如今，对上消化道疾病实现了全新且明确的诊断，为儿科针对性临床治疗试验开辟了新契机。关键词：喂养困难；胃食管反流；神经调节剂；儿童罗马Ⅴ儿科上消化道疾病与部分成人诊断相似，并同时发展出一些新的儿科诊断，尤其是在食管疾病和功能性喂养困难领域，增加了更具体的亚型以提供更清晰的诊断和更有针对性的管理。1G1.食管疾病pH值-阻抗技术的应用提高了对食管DGBI的认识。过去，对于不存在病理性胃食管反流但仍有相关症状的儿童，非糜烂性反流病是一个概念性诊断。使用pH值-阻抗检测可对那些具有明显症状且症状通常与胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）相关的患者进行更精细的表型分层（图1）。1.1G1a.反流高敏感1.1.1定义罗马Ⅴ对反流高敏感（refluxhypersensitivity，RH）的定义与成人RH类似，但除烧心和胸痛之外，对疼痛的描述还包括其他类型的疼痛或不适。对于年龄较小的儿童（<8岁），由于他们难以准确描述疼痛，所以其定义更为复杂。因此，患儿的症状除了必须与“疼痛”的表现一致之外，其严重程度会超过其发育阶段所预期的水平。1.1.2流行病学由于儿童RH的分类标准提出时间较短，目前有关其流行病学的数据较为有限。在两项纳入年龄≥5岁、同时接受内镜检查和pH值-阻抗监测的儿童研究中，20%~29%的儿童符合成人罗马Ⅳ标准定义的RH诊断标准。1.1.3诊断标准诊断前下述标准需至少满足2个月。对于8岁以下患儿，必须包括以下全部内容。（1）间歇性症状，且符合以下特征：①被认为与胃食管反流相关；②提示疼痛；③严重程度超过基于正常发育年龄所能预期的程度；④影响与年龄相符的日常活动和/或生活质量；⑤每周至少发生3天。（2）内镜下食管大体表现正常，且无嗜酸性粒细胞性食管炎（eosinophilicesophagitis，EoE）的组织学证据。（3）在食管pH值监测或pH值-阻抗监测中，尽管食管胃酸暴露正常，但有证据表明症状可由酸性和/或非酸性反流事件所诱发。（4）经适度的评估，症状不能完全由其他疾病情况来解释，必须排除进食障碍。对于8岁以上患儿，必须包括以下全部内容。（1）间歇性胸骨后疼痛、烧心、咽喉痛或咽喉烧灼感，且符合以下特征：①影响与年龄相符的日常活动和/或生活质量；②每周至少发生3天。（2）内镜下食管大体表现正常，且无EoE的组织学证据。（3）在食管pH值监测或pH值-阻抗监测中，尽管食管胃酸暴露正常，但有证据表明症状可由酸性和/或非酸性反流事件所诱发。（4）经适度的评估，症状不能完全由其他疾病情况来解释，必须排除进食障碍。1.1.4病理生理学RH的发病机制为多因素介导，包括反流事件的类型（如pH值、反流高度和反流物成分）、黏膜完整性受损、中枢和外周神经高敏、黏膜神经分布情况，以及遗传和心理因素。患儿自身因素也可能影响症状，包括焦虑、过度感知和睡眠障碍。1.1.5临床评估精准诊断RH需要同时进行内镜检查和导管或无线反流监测。诊断标准：内镜下食管大体表现正常，组织学检查排除EoE，并且pH值-阻抗监测（或pH值监测、无线pH值监测）显示胃酸暴露正常（1岁以下婴儿pH值<4的时间占比<12%，1岁以上儿童pH值<4的时间占比<6%），且症状与酸性或非酸性反流存在关联性（图1）。阳性症状关联包括症状指数（2分钟内与反流相关的症状次数占总症状次数的比例）≥50%，或症状关联概率（使用Fisher精确检验确定症状-反流关系非随机发生的概率）>95%。1.1.6治疗经验性抑酸治疗。存在典型症状（如烧心或胸痛），且暂无相应检查条件时，通常先进行质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）经验性治疗。然而，尽管PPI治疗反应常被用于GERD的诊断，但PPI反应并不能可靠地预测反流表型；在儿童患者中，有0%~67%的酸性反流高敏感患儿在使用PPI治疗后，其症状可得到一定程度的改善。经验性抑酸治疗的疗程应限制在8周以内，如果症状无明显改善，应进一步开展诊断性检查（如内镜检查、pH值-阻抗检查以及在条件允许时进行CYP2C19基因检测）。组胺H2受体拮抗剂也可用于治疗食管高敏感性，是等待内镜检查期间患儿的一线疗法。促动力剂。两项儿科研究发现，43%~66%的RH患儿在开始使用PPI和/或促动力剂后症状得到改善，但两项研究均未说明哪些患儿仅使用促动力剂治疗后病情有所改善。1.1.7神经调节剂对患有RH的成年人已进行了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的研究；服用20mg西酞普兰的成年患者中，有62%的症状完全缓解，而接受安慰剂的患者中有33%的症状完全缓解。三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants，TCAs），例如丙米嗪和去甲替林，也可有效治疗成年人的典型症状。目前尚无选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或TCAs在儿科患者中的相应研究。认知行为疗法（cognitivebehavioraltherapy，CBT）及其他心理干预：尽管尚无针对儿童的研究，但一项针对合并情绪障碍的非糜烂性反流病成年患者的随机试验发现，CBT（单独或与药物联合干预）疗效优于单独用药（例如奥美拉唑和多潘立酮）。针对食管的催眠疗法、针灸、深呼吸训练和生物反馈也可能有辅助治疗的作用。1.2G1b.非反流性食管疼痛病1.2.1流行病学非反流性食管疼痛病（refluxnegativeesophagealpaindisorder，RNEPD）患儿的上消化道内镜检查结果正常，且通过pH值-阻抗检查（或pH值监测或无线pH值监测）未发现病理性胃食管反流证据。该症状对应成人功能性烧心（functionalheartburn，FH）。然而，与成人FH不同，RNEPD的症状可能包括间歇性胸骨后疼痛、烧心、咽痛或喉部灼热感，且每周至少发作3次，病程至少持续2个月。低龄患儿由于难以准确描述症状，常哭闹不止或反复指向不适部位。有两项研究发现，在接受pH值-阻抗检查且内镜正常的儿科患者中，约38%~44%符合成人罗马Ⅳ标准所定义的FH诊断标准。1.2.2诊断标准诊断前下述症状持续至少2个月。对于8岁以下患儿，必须包括以下全部内容。（1）间歇性症状，且符合以下特征：①疑似与胃食管反流相关；②提示疼痛；③严重程度超过该年龄段正常生理发育范畴；④影响日常活动和/或生活质量；⑤每周至少发生3天；⑥经适度的评估，症状不能完全由其他疾病情况来解释。（2）内镜下食管大体形态正常，且无EoE的组织学证据。（3）pH值检测或pH值-阻抗监测正常。（4）pH值检测或pH值-阻抗监测显示症状与酸性或非酸性反流事件无时间相关性。对于8岁以上患儿，必须包括以下全部内容。（1）间歇性胸骨后疼痛、烧心、咽喉痛或咽喉烧灼感，且符合以下特征：①每周至少发生3天；②影响日常活动和/或生活质量；③经适度的评估，症状不能完全由其他疾病情况来解释。（2）内镜下食管大体形态表现正常，且无EoE的组织学证据。（3）pH值检测或pH值-阻抗监测正常。（4）pH值检测或pH值阻抗监测显示症状与酸性或非酸性反流事件无时间相关性。1.2.3病理生理学内脏高敏感可能是主要致病因素，因为此类患儿的黏膜完整性良好，黏膜神经分布正常，食管反流物清除正常。镜下食管炎的存在并不能排除RNEPD的诊断，因为20%~23%的RNEPD儿童存在镜下食管炎，且炎症程度与症状严重程度无关。脑-肠互动也影响躯体症状感知。在成人中，与健康志愿者相比，患有FH患者常合并其他DGBI，症状的过度感知性更显著，并伴有更多的心理合并症。应激也会增加食管刺激引发的疼痛感知。1.2.4临床评估儿童症状缺乏特异性，难以单凭症状确诊RNEPD。为将其与GERD、非糜烂性反流病或反流高敏感区分开来，对于存在持续性且可能被归类为GERD症状的儿童，需进行诊断性检查（即内镜检查和pH值-阻抗监测）。见图1。1.2.5治疗建议对RNEPD患儿采用多模式干预，包括药物治疗和CBT。在进行检查之前，通常会尝试经验性抑酸治疗。一项儿科研究显示，25%~75%患儿症状得到部分或完全缓解。但因RNEPD并非酸反流引发，用药效果可能属于安慰剂效应。难治性患儿需进行进一步检查，不建议实施抗反流手术。由于RNEPD属于内脏高敏感相关疾病，神经调节剂为核心治疗手段。尽管尚无儿童相关临床试验，但在一项针对PPI难治性成年烧心患者的临床试验中发现，氟西汀相较奥美拉唑或安慰剂可显著延长烧心缓解天数。另有少量成人数据显示，与去甲替林或安慰剂相比较，褪黑素可能有助于改善功能性烧心患者症状。1.3G1c.食管气体传输障碍借助pH值-阻抗检测和高分辨率阻抗测压（high-resolutionimpedancemanometry，HRIM），对气体传输障碍的认识更加明确。由于能够判断气体传输方向，临床医师可区分胃上嗳气、吞气综合征或GERD相关嗳气亚型。食管气体传输障碍诊断标准：诊断前下述症状持续至少2个月。症状符合以下特征：①与食管气体传输有关；②影响与年龄相符的日常活动和/或生活质量；③每周至少发生3天；④经适度的评估，症状不能完全由其他疾病情况来解释。亚组包括：G1c.i.吞气综合征；G1c.ii.胃上嗳气综合征。1.3.1G1c.i.吞气综合征儿童正常吞咽液体和固体食物时，通常伴随少量空气咽下。然而，吞气综合征定义为过度吞咽空气所导致的一种特征性症状，表现为日间腹胀逐渐加重，同时或伴有过度嗳气及排气。流行病学：健康儿童中吞气综合征的患病率为0.5%~6.3%，地域间存在差异。儿科胃肠病门诊就诊儿童患病率升至7%。本病常与其他DGBI存在明显的症状重叠。诊断标准：必须包括以下两项，①过度吞咽空气，并导致不适的体征或症状；②由管腔内气体导致的腹胀，且腹胀日间逐渐加重。支持性标准，①排气增多；②留置鼻饲管时，嗳气和/或胃排气增加；③管腔内阻抗测量支持诊断；需注意，测量期间未出现吞气并不能排除诊断；④腹部X线显示管腔内气体是腹胀的原因。诊断标准修订依据：吞气属于正常的生理现象，只有当它影响生活质量并引起症状时，才可被判定为综合征。以往，排气增多被认为是主要标准，但由于排气易被忽略，现已不再作为主要标准。随着胃上嗳气被提出和认识深化，过度嗳气被列为吞气综合征的支持性诊断标准之一。缺乏腹腔内气体增多客观证据的患儿，则不应归入本疾病范畴。病理生理学：过度吞气可导致全消化道管腔扩张。胃内胀气可激活迷走神经张力感受器，导致食管下括约肌一过性松弛频发和胃部嗳气增加。结肠扩张则会引起腹胀、腹痛和排气。临床评估：病史通常包括日间腹胀逐渐加重，伴有嗳气和排气。还可能出现日间早饱感、腹痛、恶心和食欲不振等症状渐进性加重。此外，严重吞气患儿可能急性起病，并可能由于腹腔压力骤增导致胃扭转或肠扭转，甚至出现呼吸窘迫。应避免嚼口香糖或饮用碳酸饮料等易加重吞气的行为。如无体重下降和贫血等临床警示症状，一般无需辅助检查。诊断存疑时，则可完善pH值-阻抗检测或HRIM。腹部X线检查可显示肠道大量积气而无气液平面，可借此区分胀气成因，例如鉴别便秘、腹膈神经协同失调和肠梗阻等病症。治疗：尚无相关治疗临床试验。重度腹胀者可经鼻胃管或已有的胃造瘘管排出胃内气体。结肠胀气可行直肠减压处理。慢性症状稳定患儿以保守治疗为主，可尝试言语治疗或CBT以减少吞气行为。重症患儿可考虑苯二氮䓬类药物。间接证据表明，婴儿更换奶瓶或奶嘴款式可减少婴幼儿吞气量。1.3.2G1c.ii.胃上嗳气综合征胃上嗳气综合征（supragastricbelchingsyndrome，SGB）指气体吞入食管后，立即主动从食管反流至咽部。健康儿童也可出现该情况，但当其过度发生并影响日常活动时，方可判定为病症。流行病学：287例疑似GERD患儿接受pH值-阻抗检测，其中7例（2.4%）检出SGB，其中3例24小时内发作超过13次，该数值被视为成人的异常临界值。16例疑似反刍患儿（胃内容物自发性反流）接受HRIM检查，其中3例（18.7%）检测结果为以SGB为主的模式，而非反刍行为。诊断标准：必须包括以下全部内容，①起源于食管的阵发性反复嗳气；②不符合功能性消化不良、生理性反流相关食管疼痛障碍和RNEPD的诊断标准。支持性标准，①睡眠期间不发生；②分散注意力或说话时无气体排出；③阻抗和/或阻抗测压可支持诊断，但检查期间未出现嗳气并不排除诊断。病理生理学：SGB是一种潜意识的自主行为。成人存在两种发病机制。第一，当上食管括约肌开放时，机体形成胸腔负压，导致空气被吸入食管，随即被快速排出。第二，患者可能通过舌后缩将气体推入食管，然后再向外排出。胸骨后或腹部不适感也可能无意识诱发SGB。临床评估：大多数患儿以嗳气过多为主要症状。然而，患儿或家长可能将这些症状误认为呃逆。反复嗳气的典型病史基本可确诊SGB，通常无需进行辅助检查。SGB通常发生在非进餐时段，睡眠中不会出现，可进行pH值-阻抗或HRIM检查以确诊。然而，由于嗳气可偶发，即使检查期间未观察到相关发作，也不能排除该诊断。治疗：在一项针对成人行为干预的随机试验中，通过疾病科普、发作预警信号以及呼吸训练开展干预，结果显示接受行为干预的患者症状改善率更高，且疗效可维持长达6个月。已有针对性言语干预方案的报道，并在一项开放试验中效果良好。2G2.儿童功能性喂养困难儿童喂养困难的患病率一直呈上升趋势。目前，用于描述这些问题的两个术语——回避/限制性摄食障碍（avoidant/restrictivefoodintakedisorder，ARFID）和儿童喂养困难——已被用来描述儿童一系列不同的症状和体征，但难以针对每例患儿制定最合适的治疗方案。定义儿童功能性喂养困难（functionalpediatricfeedingdisorders，FPFDs）的目标是为无结构性病因的患儿提供治疗依据，帮助选择最适合的干预方案。2.1FPFDs定义儿童喂养困难的患病率约为5%~20%，并与显著的疾病负担、生活质量下降和医疗资源利用增加相关。迄今为止，功能性喂养困难仅在《精神疾病诊断与统计手册》第5版中进行讨论，其定义缺乏明确的标准，无法有效指导临床检查与治疗。罗马Ⅴ委员会认为将其纳入DGBI分类体系至关重要，主要有以下两方面原因：①许多患儿因需要评估并接受喂养管置入和/或肠外营养而就诊于儿童消化专科；②许多表现为DGBI的患儿同时合并功能性喂养困难，需同步诊疗。《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）对ARFID的定义在儿科喂养困难方面造成了混淆。该定义指出：ARFID是“一种进食或喂养困难（例如，对食物或进食明显缺乏兴趣；因食物的感官特征而回避进食；担心进食可能带来的不良后果），表现为持续无法满足适当的营养和/或能量需求”。由于该定义将不同类型的进食障碍的案例归纳于ARFID这一单一术语之下，缺乏足够的细化分类，无法为患者选择适当的治疗方案。因此，我们建议取消ARFID这一术语，并用更精确的术语替代（图2）。FPFDs可能引发多种损伤，包括无法有效摄取充足且多样化的营养、脱离熟悉环境难以进食，以及进餐时出现行为异常。症状应持续至少4周，以排除因急性事件（例如感染）导致的暂时性不适，并进行适当的针对性检测以排除其他诊断（例如EoE，在相关患儿中患病率高达15%）。由于这些诊断均为新提出的概念，目前尚不清楚各亚型在患者群体中的具体构成比例。在一项针对ARFID患儿的研究中，43%~82%的患儿对进食不感兴趣（即新的“饥饿失调进食紊乱”诊断），21%~68%的患儿存在感官驱动的食物回避，11%~21%的患儿有吞咽困难（即新的“高敏感性吞咽困难”诊断）。2.2FPFDs诊断标准诊断前下述标准需至少持续1个月。喂养模式改变，符合以下特征：①干扰正常功能；②每周至少发生3次；③经完善的评估与规范干预后，排除其他潜在的疾病或技能相关问题。诊断应至少包含以下1项特征：①营养不良的证据（微量营养素缺乏、宏量营养素缺乏）；②使用补充性肠内或肠外营养；③主动或被动回避行为；④使用限制性/选择性饮食，或使用与发育阶段不相符的饮食以治疗症状；⑤缺乏符合发育预期的自主进食能力；⑥为吃完一餐而过度使用常规喂养策略（如咀嚼、液体送服、控制进食节奏）。2.3G2a.高敏感性吞咽困难儿童高敏感性吞咽困难（hypersensitivedysphagia，HD）在食管解剖结构、运动功能和廓清功能均正常的情况下，仍会出现食物嵌塞感。该诊断相当于成人中的“功能性吞咽障碍”，但有一些关键性的差别。首先，HD包括口咽部和食管两个部位的感觉异常，因为儿童通常无法区分具体部位，或不会将食物放入口中，或在咀嚼后吐出食物或饮料。其次，定义中增加了食团运送正常这一要求。食团运送可通过HRIM测量；若无法进行HRIM，则可通过食管造影评估。HD诊断标准：一种喂养困难，特征表现为液体和/或固体食物在口咽部或食管中通过异常，并伴有以下全部特征，①无咽部或食管黏膜以及结构异常的证据；②无严重的食管动力障碍；③无食团通过异常的证据。2.4G2b.预期性限制喂养预期性限制喂养（anticipatoryrestrictivefeeding，ARF）的特征是患者害怕进食时的不良体验（如恶心、疼痛、腹胀、反胃、哽噎或呕吐）。临床表现上，这些患者可表现为显著的饮食限制，包括完全回避某些食物类别、特定的食物质地或食物温度。儿童在摄入新食物、可能诱发症状的食物或不喜爱的食物时，可能会表现出焦虑、厌恶或恐惧的情绪。ARF与医疗因素触发的功能性喂养困难不同，后者通常因疾病发展而导致进食能力倒退、进食能力发育停滞。而ARF无进食能力退化问题，其核心特征为进食恐惧。ARF常合并DGBI，且大多数患儿（>80%）存在潜在的胃肠道（GI）症状。ARF诊断标准：一种功能性喂养困难，由预感进食时可能发生不良体验而触发，并伴有以下1项或多项表现。①显著的体重下降（或儿童未能达到预期体重增长或生长减缓）；②显著的营养缺乏；③依赖肠内营养或口服营养补充剂；④其他心理社会功能受到明显干扰。2.5G2c.饥饿失调进食紊乱饥饿失调进食紊乱可分为2个亚型：①食欲减退；②食欲亢进。在食欲减退型中，患儿很少或从不感到饥饿或口渴。相反，食欲亢进型患儿表现出过度的进食欲望。这些喂养困难通常在儿童早期出现，包括幼儿期，甚至婴儿期。饥饿失调进食紊乱的诊断标准：一种喂养困难，特征表现为以下任一情况。①G2c.i.饥饿的驱动力降低，患儿在经过符合年龄特点的禁食间隔后，不会主动进食或饮用具有适当热量的食物/饮品，并且需要他人提醒和/或安排进餐时间以保证热量充分摄入；②G2c.ii.饥饿的驱动力过强，患儿存在过度饥饿，表现为即使进食完一餐后仍无法停止进食，并且即使正餐完成后，仍在两餐之间出现过度进食行为。2.6G2d.医疗因素触发的功能性喂养困难该诊断的关键特征是：①基础的医学疾病已成功治愈，并且②口腔进食能力的停滞或倒退（即儿童安全有效地进食和饮水的能力，如咀嚼、食团推进和口腔内容物的感觉处理能力）与明确的医学疾病同时发生。通常，这类患儿在婴儿后期或幼儿期就诊，常伴随严重的GERD或EoE，尽管黏膜已完全愈合且无食团潴留证据，仍仅能摄入流质饮食。相比之下，如果EoE患儿发生食物嵌塞，在EoE治愈后，患儿因害怕食物嵌塞而不想吃任何固体食物，则该患儿属于ARF，因为进食恐惧是喂养困难的根本原因。最后，活动期的EoE患儿拒绝进食固体食物，则属于疾病相关喂养困难，原因是存在持续的炎症及可能的食管动力障碍，但不属于医疗因素触发的功能性喂养困难。当没有结构性原因可解释、无法摄入固体或液体食物时，才加上“功能性”这一词。2.6.1流行病学据估计，喂养问题在普通儿童的发生率为25%~45%；有发育障碍的儿童为33%；有严重认知障碍的儿童高达80%。2岁以下的儿童更常出现医疗和口腔问题，而2岁以上的儿童更常出现行为或功能性喂养问题。一项针对幼儿喂养困难的大型队列研究中，86%的患儿伴有医学疾病；61%存在口咽功能障碍；18%有行为问题。2.6.2诊断标准为一种喂养困难，表现为：①继发于躯体疾病，但在该疾病已缓解或得到充分治疗后，喂养功能障碍依然持续存在，且不能归因于该躯体疾病的潜在作用；②表现为既往已掌握的喂养模式或技能出现倒退或停滞发展，且与躯体疾病无关。2.6.3病理生理学目前尚无针对这些新诊断的研究。对成人和/或儿童ARFID患者生长激素释放肽、催产素、胆囊收缩素和YY肽的研究，尚未发现导致这些症状的明确致病因素。喂养相关焦虑的常见原因之一是以改善胃肠道症状为目标的食物限制。这种行为可能源于个人或家庭善意的观察、医疗建议或社交媒体上的信息。2.6.4临床评估在开始任何行为治疗之前，应评估或处理所有结构性和技能性病因。如无法进行诊断性检查，可以尝试行为干预措施，但如果这些干预措施无效，则必须重新评估患儿的医疗状况和喂养技能。医护人员应向患儿及家属提出的关键问题见表1。从多维度进行病史采集，包括临床病史、学校报告、用餐时的视频记录和神经心理测试，还应考虑饮食文化和习俗。由于喂养困难会增加照护者的压力，降低家长的信心，并导致亲子关系恶化，因此，评估整个家庭的健康状态至关重要。病史、症状和体征可能提示除FPFDs以外的其他疾病，相关信息见原文补充表1和原文补充图1。用餐或喂养评估对于评价喂养技能及观察避食行为、发脾气或口腔存食行为至关重要。与许多其他DGBI不同，由于存在与FPFDs相似的器质性疾病，FPFDs易与相似病症混淆，因此确诊前需要进行全面的检查和评估（图2）。不同喂养诊断所需检测见原文补充表2。对于儿童喂养困难，几乎总是建议进行上消化道内镜检查，因为EoE与FPFDs的症状高度相似；25%~50%的EoE患者有吞咽困难和喂养问题，而15%的有喂养问题的儿童伴有EoE。建议进行乳糜泻、甲状腺疾病、全血细胞计数和电解质的实验室检测，根据病史酌情扩大检查范围，包括铁、维生素A、C、D、B12、肉碱、叶酸、肝功能、硫胺素和锌等项目的检测。2.6.5治疗对于大多数患儿，首选门诊营养管理。营养管理可包括补充维生素、添加全营养配方或高热量膳食补充剂，或有策略地轮换偏好的食物。如果出现明显体重下降，可能需要进行钡餐造影以评估肠系膜上动脉综合征。如果出现生命体征变化（例如心率过低和低血压），则需紧急住院进行营养康复治疗。此外，限制性饮食，如低可发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇饮食、无麸质饮食和无乳制品饮食，通常不推荐用于症状控制，因为这些饮食可能增加进食相关的焦虑，从而加剧或诱发FPFDs。尽管肠内营养管在紧急营养康复中可能发挥重要作用，但大多数患儿并不需要肠内营养管的支持。在ARFID的相关文献中，尽管对ARFID的治疗方法已从肠内营养管饲喂养转向多学科行为疗法，但20%~46%的患儿仍依赖某种形式的肠内支持。不推荐对FPFDs采用肠外营养。药物干预常用于FPFDs各亚型的试验性治疗。对于缺乏食欲的患者，赛庚啶已被证实可增加食欲并改善胃容量。一项对85例患有喂养困难的幼儿进行的回顾性研究发现，幽门内肉毒毒素注射（intrapyloricbotulinumtoxininjections，IPBIs）对于喂养困难有一定程度的改善。尽管其机制尚不明确，有研究认为可能与胃容量或感觉感知的改善有关。在小规模的病例系列研究中，如TCAs、加巴喷丁和米氮平等神经调节剂可能带来益处。除上述药物外，还应通过心理干预或必要时使用药物（例如氟西汀、艾司西酞普兰、舍曲林、奥氮平以及米氮平）来治疗潜在的心理健康问题。最后，对于因胃肠道症状诱发ARF的患儿，需尽可能控制症状，以改善行为结局。行为管理旨在增强适应性行为，减少挑战性行为。HD的治疗目标是通过暴露疗法（包括辨别训练）和认知重构方法，帮助儿童克服恐惧。ARF儿童可通过环境控制获益，包括反复接触新食物或非偏好的食物，以及通过调整进食时间表来促进食欲。青少年ARF患者可能从CBT中获益。制定恐惧/回避等级，并结合对所惧食物的分级暴露，循序渐进地接触，避免产生心理创伤。饥饿失调进食紊乱的行为管理通常包括针对饥饿信号的医学干预以及严格的行为环境控制。因医疗因素触发的功能性喂养困难患者通常需要接受胃肠病学家、吞咽治疗师、心理学家及其他医疗护理团队成员的多学科协助治疗。3G3.胃和十二指肠疾病本次罗马Ⅴ标准修订核心要点包括相关疾病流行病学数据更新以及治疗方案的进一步拓展。3.1G3a.反刍综合征定义：反刍综合征（ruminationsyndrome，RS）是一种获得性行为障碍，其特征是反复、自主但通常处于潜意识状态的胃内容物反流发作。流行病学：该病报道的患病率为0%~9.7%，无性别、年龄差异。RS的诊断标准：症状起始于3月龄之后，且至少持续2个月。必须包括以下全部症状，①反复、看似不费力的胃内容物反流，且符合以下特征，a.在进餐或摄入液体期间或刚结束后，反流物被重新吞咽和/或重新咀嚼和/或吐出；b.睡眠期间不发生；②对胃食管反流病或婴儿反流的标准治疗无反应。经适度的评估，症状不能完全由其他疾病情况来解释。必须排除进食障碍。支持性标准，①反复的胃内容物反流可发生于躯体或心理应激期间或之后；②对于症状表现不典型或家庭对诊断存疑的病例，HRIM有助于确认诊断。HRIM可在试验性餐后延长记录时间以最大化检测灵敏度，从而迅速识别反刍发作。变更诊断标准的理由：既往儿科反刍综合征诊断标准曾按婴儿、儿童、青少年群体划分。尽管RS在病理生理、诊断方式与治疗方案存在年龄差异，但其共有的临床特征支持采用统一标准。“看似不费力”的反流这一表述依旧适用，因为腹肌和膈肌收缩通常难以被察觉。由于摄入液体后反流很常见，该表现被纳入诊断依据。呕吐、干呕不再作为排除指标，因部分患儿发作前会出现该症状。修订后的标准要求在诊断反刍综合征前，需证实对GERD（婴儿顽固性反流）治疗无效。关于婴儿反复肌肉收缩的描述被删除，因为该内容属于病理机制范畴，并非临床诊断依据。病理生理学：RS会出现腹壁无意识收缩，导致胃内压升高并引发内容物反流。肋间肌收缩、上食管括约肌和食管胃连接部松弛共同促进这一过程，从而导致内容物逆向流动。食管胃连接部松弛包括膈肌松弛、一过性下食管括约肌松弛以及下食管括约肌移位。HRIM可检测到伴随食团逆向移动的压力峰值（R波）。发病诱因可包括餐后不适感（例如恶心、烧灼感和反流），这些不适感会成为发作先兆，而有效治疗通常可缓解相关不适。上述症状可能由胃感觉-运动功能障碍或神经免疫改变引发。高达45%的RS患儿存在胃排空延迟现象。研究还观察到患儿体内肥大细胞、嗜酸性粒细胞和上皮内淋巴细胞数量增多。习得性行为、体貌焦虑以及自我安抚倾向（尤其是在婴儿或神经功能受损儿童中）可诱发或维持反刍行为。7%的患儿症状由躯体或心理因素诱发（躯体诱因中病毒性疾病占43%，非病毒性疾病占11%；心理诱因包含焦虑、精神创伤等）。照护者与患儿相处互动异常也会诱发该病。临床评估：RS表现为进食期间或餐后不久出现的反复、不费力的反流，有时可由摄入液体或活动诱发。反流物到达口腔后，患儿会根据场景选择吐出或再次咽下。症状不发生于睡眠期间，发作前可能出现恶心，或继发于剧烈咳嗽或打嗝之后。RS可与其他DGBI重叠。多达40%的患儿出现体重下降，但重度营养不良和体位性心动过速综合征（posturaltachycardiasyndrome，POTS）等病症则较为少见。进食期间或进食后的临床观察通常足以明确诊断。对于非典型表现或诊断存疑时，需借助HRIM（R波）、24小时pH值-阻抗监测或上消化道内窥镜检查和造影检查确诊。低龄RS患儿更有可能出现发育迟缓，而出现精神疾病合并症的可能性较小。大龄患儿中，高达70%的儿童至少有一种精神疾病合并症。焦虑、抑郁和进食障碍最为常见，但也有病例报道合并注意缺陷多动障碍、强迫症和适应障碍。治疗：首要步骤是向家属讲解病理机制，并安抚其情绪，告知无需进一步检查，且该病具备有效治疗手段。事实上，23%被诊断患有RS的患儿在仅接受初步宣教疏导后，症状自行消退，无需其他治疗。在婴幼儿中，管理侧重于支持照顾者-婴儿之间关系，提供家庭支持以最大化促进儿童早期发育，并解决潜在的诱因（例如神经系统异常、饮食、体位或与情绪压力等相关的因素）。对年龄较大的儿童和青少年进行的治疗侧重于实施行为干预、食物和液体摄入调节、心理疏导管理以及在进餐前后的膈肌呼吸训练。膈肌呼吸训练是一线治疗方法，线下诊疗与远程指导均能起效。使用情景想象或玩具辅助训练可适配低龄患儿。CBT可补充配合膈肌呼吸，旨在针对性改善发作前兆冲动与适应不良行为。引导患儿重新吞咽反刍物可增强控制力并保障营养摄入。合并心理疾病的患儿应转诊至心理专科，因为此类合并症会降低疗效、延长治疗周期。症状严重或出现躯体并发症的儿童和青少年需接受住院多学科综合强化治疗。巴氯芬可作为辅助用药，但儿童相关临床数据有限。近期一项针对儿童的回顾性研究显示，巴氯芬用药安全性良好，并且对近50%的患儿具备治疗效果。其他药物和干预措施（例如抗反流手术和肉毒毒素）不作为常规治疗方案推荐。疾病完全缓解率各不相同（16%~74%），但大多数患儿症状显著改善，低龄患儿改善效果尤为明显。坚持规范行为干预后，患儿远期预后整体良好，但压力刺激或患病时仍可能出现症状反复。3.2G3b.周期性呕吐综合征定义：周期性呕吐综合征（cyclicvomitingsyndrome，CVS）是一种以刻板性反复发作的恶心、呕吐和/或干呕为特征，并伴有无症状间歇期的疾病。流行病学：CVS是一种常见病，但往往未得到充分认知。在婴儿、幼儿和学龄儿童中，患病率高达2%。误诊（尤其常被误诊为病毒性胃肠炎）常见，并可导致确诊延误长达10年。CVS会造成严重的功能受损，包括平均每年缺课24天，且对生活质量的影响程度高于其他DGBI。CVS的诊断标准：①急性发作的刻板性呕吐，每小时多次反复呕吐；②过去12个月内发作≥4次，每次持续2小时至7天；③发作间隔至少1周；④发作间期恢复至正常健康状态；⑤经适度的评估，症状不能完全由其他疾病情况来解释。支持性说明，①有偏头痛病史或家族史；②发作伴有倦怠、出汗、畏光、持续性恶心、腹痛和/或胃排空后仍持续干呕；③发作间期可出现腹痛、恶心等非急性或间歇性症状。诊断标准修订依据：修订后的标准采用了临床医师和研究人员均认可的国际通用术语。鉴于大麻素剧吐综合征（cannabinoidhyperemesissyndrome，CHS）在儿童群体中的患病率不断上升且认知度逐步提高，本次修订将其纳入亚分类。病理生理学：尽管具体机制尚不明确，但目前已提出多种相互关联的通路假说。CVS常被视为偏头痛等效性疾病，因其在症状、诱发因素、线粒体基因多态性及治疗反应上均存在相似性。母系遗传模式及发作期代谢异常，均支持线粒体功能异常这一机制。已有研究证实儿童CVS存在自主神经系统失衡。出汗、心悸和精神萎靡等症状很常见，患儿会随着病程进展出现自主神经功能障碍。应激相关的下丘脑-垂体-肾上腺轴激活以及清晨促肾上腺皮质激素释放因子水平升高可能延缓胃排空，进而诱发呕吐。脑干和下丘脑信号传导异常可能通过自主神经失调和呕吐反射被激活，触发对应激的呕吐反应。临床评估：CVS的诊断依据为周期性出现的刻板性剧烈呕吐或干呕发作，通常每小时发作数次，持续数小时至1周，发作间期可恢复至正常状态。伴随症状常包括面色苍白、恶心、腹痛、出汗，以及其他交感神经过度活跃的表现。委员会支持北美儿科胃肠病学、肝病学和营养学会指南中针对0~18岁儿童的临床评估方案，其中包括有限的诊断性检查，如钡剂影像学检查和实验室检测。症状起病早、由禁食或高蛋白饮食诱发的发作，可能提示存在潜在神经代谢疾病；代谢检查应在呕吐发作期间、静脉补液前进行，以获得最佳诊断效果。对于青少年患者，需考虑CHS，其特点为与长期使用大麻相关的反复剧烈呕吐、恶心及腹痛。本病为临床诊断，但需通过检查以排除其他类似疾病，特别是当出现危险信号（例如胆汁性呕吐、神经系统症状和肝大）或规范治疗2个月后仍无疗效时更应如此。明确具体亚型对指导个体化治疗至关重要。这些亚型包括偏头痛相关型、月经诱发型（“经期性”）以及更严重的佐藤变异型周期性呕吐综合征（Sato-variantCVS）。偏头痛相关性CVS对常规的偏头痛急性期及预防性治疗方案通常反应良好。相比之下，节律型与经期型CVS则更倾向于在预计发作前的窗口期内启动干预，以发挥其预防性获益。合并焦虑症状极为常见（学龄儿童中占59%），部分应激诱发发作阈值极低的患儿可从正念疗法与行为干预中获益。治疗：专家组支持北美儿科胃肠病学、肝病学和营养学会CVS指南中提出的治疗方案。有效治疗需要根据发作严重程度、功能障碍程度和心理社会影响，采取阶梯式、个体化的方法。所有患儿的管理均包括生活方式调整、行为干预和替代治疗，并根据病情严重程度加用急性期治疗药物、预防性药物或采取急诊救治措施。生活方式干预侧重于避免诱因和早期识别前驱症状。急性期治疗药物（如抗偏头痛药、止吐药、镇痛药和镇静药）应尽早使用，尽可能采用非口服途径给药。急症护理包括静脉用药以控制恶心、疼痛并诱导睡眠——这通常是呕吐期唯一有效的缓解方式。对于发作频繁、持续时间长且导致功能受损的患儿，可考虑使用预防性药物。线粒体补充剂、神经调控、正念干预等辅助治疗手段，以及合并症的治疗均至关重要。G3b.i.大麻素剧吐综合征CHS作为CVS的一个亚型，需要进行大麻戒断指导与药物治疗。虽然该病在成人中更为常见，但青少年也可发病；青少年往往隐瞒吸食大麻情况，从而增加诊断难度。有限的数据表明，青少年CHS在女性中可能更常见，并且会导致全天出现症状，不同于成人以晨间发作为主的特点。CHS的诊断标准：①在发作方式、持续时间和发作频率上，出现与周期性呕吐综合征相似的刻板性呕吐发作；②症状出现在长期（如1~2年）、过量（如几乎每日）吸食大麻之后；③持续（至少6个月）停用大麻后，呕吐发作可缓解。支持性说明，①可伴随病理性洗浴行为（长时间洗热水澡或冲热水澡）；②尿Δ-9-四氢大麻酚（Δ-9-tetrahydrocannabinol，THC）检测阳性可增强诊断可信度。病理生理学：其病理生理机制尚不明确，一般认为仅发生于具有遗传易感性的个体。THC对大麻素1型受体的持续激活可能破坏内源性大麻素系统，导致大麻素1型受体表达下调，并通过瞬时受体电位香草酸系统及其他神经递质改变应激调节与体温调节功能。临床评估：CHS的临床评估与CVS相同。CHS通常发生在近乎每日使用大麻长达数年后，并且只有在持续戒断后症状得到改善时方可确诊，这有助于避免对偶尔使用THC的CVS患者造成误诊。热水浴行为虽多见于CHS，但在CVS患者中也可出现。阳性的尿液THC检测可支持诊断，其中11-去甲-9-羧基-Δ9-四氢大麻酚（11-nor-9-carboxy-Δ9-tetrahydrocannabinol，THC-COOH）水平越高，提示使用时间越长。医护人员应考虑尿液中THC的假阳性结果及其在尿液中可长期检出的特点。治疗：CHS治疗与CVS治疗相似，包括急性期治疗和预防性治疗。长期管理侧重于停止使用大麻和TCAs（如阿米替林）。由于突然停药可能导致戒断症状和复吸，逐渐减量和使用低THC含量的产品可能提高成功率。3.3G3c.慢性恶心综合征定义：恶心是一种常见症状，指一种令人不适的感觉，通常位于上腹部或咽喉部，并伴想吐的主观感受。慢性恶心综合征（chronicnauseasyndrome，CNS）现已被认为是一种可导致功能受损的疾病，且常合并多种共病。流行病学：慢性或间歇性恶心影响15%~23%的学龄儿童，在女孩和私立学校学生中发生率较高。慢性恶心常与其他DGBI共存，尤其是疼痛相关疾病和功能性便秘。恶心症状与学习能力和社交功能受损、高躯体化水平、焦虑、抑郁以及生活质量下降相关。存在恶心的儿童往往有更多上消化道症状，并合并头痛、疲劳、睡眠问题和POTS等共病。若采用严格的罗马Ⅳ标准，功能性恶心较少见，患病率为0.7%。恶心也是腹型偏头痛和CVS等发作性DGBI的核心症状，许多慢性恶心患儿符合POTS标准。CNS的诊断标准：诊断前症状持续至少2个月，必须包括以下全部内容。①恶心为主要症状，每周至少发生2次；②不伴呕吐；③经适度的评估，症状不能完全由其他疾病情况来解释。诊断标准修订的依据：自罗马Ⅳ纳入功能性恶心以来，相关研究已证实功能性恶心的患病率及其与POTS和其他自主神经障碍等共病之间的关联，提示其可能是更广泛综合征的一部分。因此，罗马Ⅴ现采用CNS这一术语，切合疾病本质，诊断标准与罗马Ⅳ基本相似。儿童患者大多仅单纯恶心，因此呕吐被排除在外。病理生理学：病因仍不明确，但可能涉及脑、肠、自主神经系统以及心理因素，例如焦虑和抑郁之间的复杂相互作用。症状可能源于胃电节律改变、胃适应性舒张异常，以及中枢神经系统信号传导异常。外界环境、精神心理共病也可触发恶心。恶心常与出汗、眨眼、流涎、心悸和面色苍白等生理变化共同出现。晨起恶心可能反映自主神经功能异常或学业相关压力刺激。临床评估：在诊断CNS前，应考虑其他病因，如黏膜疾病、梗阻或动力障碍。恶心可能难以描述，因此可使用儿童友好语言或图示辅助评估。可进行常规实验室检查，但大范围检查通常无法明确其他病因。除非存在危险警示症状，否则不推荐诊断性内镜检查。除非呕吐严重、诊断不明确或顽固性恶心，否则也不需要常规胃排空检查。当恶心伴呕吐时，可考虑进行更详细的中枢神经系统评估，包括影像学检查，或进行动力学评估。与其他DGBI一样，只有存在其他警示体征或特征时，例如体重下降、严重疼痛和胆汁性呕吐，才应进行诊断性检查。治疗：CNS治疗困难，且缺乏标准化疗法。催眠治疗短期疗效可能优于标准医学照护。昂丹司琼、多潘立酮、赛庚啶、阿瑞匹坦和阿米替林等药物可起到一定缓解作用，尽管证据多为经验性或个例。米氮平等神经调节剂可能有帮助，但可引起不良反应，仅适用于难治性病例。IPBI和胃电刺激等干预在部分患者有效，但数据有限。即使不存在胃排空延迟，IPBI也可能有效，疗效可持续长达3个月。其他新兴治疗包括经皮神经场刺激。支持性照护，包括补液、保证睡眠、运动和盐摄入，可能有帮助，尤其是对合并POTS的患者。包含健康宣教、安抚解释、心理支持和功能维持的多学科管理，是获得最佳结局的关键。3.4G3d.功能性消化不良定义：功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）描述的是上消化道不适，症状表现形式不一，可组合出现如上腹痛、餐后上腹饱胀、过早饱腹、腹胀、恶心、嗳气和呕吐。该病主要分为两个亚型：餐后不适综合征（postpr