重症监护病房抗生素的使用总结2026

重症监护病房抗生素的使用总结2026一、引言抗生素是重症监护病房（ICU）的常用治疗药物，临床应用极为广泛（表1）。ICU患者感染发生率高，且以危及生命的重度感染为主，这是该场景下抗生素高频使用的核心原因。国际时点患病率研究——欧洲重症感染患病率研究（EPICIII）的数据显示，澳大拉西亚地区ICU疑似或确诊感染患者占比为43%，亚洲及中东地区这一比例达60%。该研究同时证实，特异性耐药微生物感染是院内死亡风险升高的独立危险因素。已有研究明确证实，抗生素暴露会提升医疗机构相关性感染的发生风险，同时诱导抗生素耐药性产生。此外，重症疾病会改变患者体内抗生素的药代动力学/药效学（PK/PD）特征，造成感染部位的组织药物浓度异常，最终影响药物治疗效果，同时增加耐药突变的发生概率。多项研究亦反复证实，包括ICU患者在内的住院人群普遍存在抗生素过度使用的问题。鉴于ICU感染的高发病特征，以及重症患者抗感染治疗的刚性需求，有必要对ICU抗生素治疗方案开展系统性、规范化评估，以优化患者临床预后，最大限度遏制耐药性的继发产生。目前，聚焦ICU抗生素合理应用的相关研究文献快速积累，为本综述的系统性梳理与总结提供了充足依据。本文仅针对ICU场景下的抗生素应用展开论述，不涉及ICU外的抗生素使用情况。同时，我们注意到患者既往的抗生素暴露史，可通过诱导耐药菌定植、引发耐药菌感染，间接影响ICU患者的治疗结局。本综述旨在为重症医学从业者提供一套质量改进参考框架，助力ICU抗生素精细化管理的临床落地实施。表1ICU常用抗生素抗生素剂量清除备注革兰阳性菌万古霉素15–20mg/kgIVq8–12hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量监测万古霉素谷浓度或AUC/MIC，可能需调整剂量。目标谷浓度通常15–20mg/L，目标AUC/MIC400–600。间歇输注无法达到AUC目标者可考虑持续输注。利奈唑胺600mgIV或POq12hr肾功能或肝功能障碍无需调整弱单胺氧化酶抑制剂；与血清素能药物合用有5-羟色胺综合征风险。可致骨髓抑制、外周及视神经病变，长期使用（通常>2周）致乳酸酸中毒。标准剂量个体差异大，可行TDM。头孢洛林600mgIVq12hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量除MRSA活性外，活性类似典型三代头孢菌素（如头孢曲松）。达托霉素4–10mg/kgq24hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量被肺表面活性物质灭活，不用于肺炎。可致肌病，需基线及至少每周监测肌酸激酶。长期使用可致嗜酸性粒细胞肺炎。革兰阴性菌头孢曲松1–2gIVq24hr肾功能或肝功能障碍无需调整；CNS感染需增至q12hr对典型革兰阴性菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、沙门菌）及革兰阳性菌（链球菌、葡萄球菌）广覆盖。不覆盖铜绿假单胞菌。氨苄西林-舒巴坦3gIVq6hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量对部分革兰阴性肠杆菌目（大肠埃希菌、克雷伯菌）有效，厌氧菌覆盖佳，并对链球菌、粪肠球菌等革兰阳性菌覆盖。不覆盖铜绿假单胞菌。对不动杆菌有覆盖（仅舒巴坦组分）。头孢吡肟2gIVq8hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量脓毒性休克经验性治疗常用药物，广覆盖革兰阴性菌（含肠杆菌目和铜绿假单胞菌）。对AmpCβ-内酰胺酶有效。无厌氧覆盖。可致脑病、癫痫等神经毒性。头孢比罗667mgIVq8hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量对典型革兰阴性菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、沙门菌）及革兰阳性菌（链球菌、葡萄球菌，含MRSA）广覆盖，并对铜绿假单胞菌有一定覆盖。哌拉西林-他唑巴坦4.5gIVq6hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量脓毒性休克经验性治疗常用药物，对铜绿假单胞菌、肠杆菌目、厌氧菌及革兰阳性菌（MSSA、链球菌、粪肠球菌）强效。可被AmpC和ESBLβ-内酰胺酶降解。美罗培南1gIVq8hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量脓毒性休克常用药物，对铜绿假单胞菌、肠杆菌目、厌氧菌及革兰阳性菌（MSSA、链球菌）强效。ESBL菌风险患者脓毒性休克首选。增加癫痫风险。头孢洛生-他唑巴坦cUTI/cIAI1.5gq8hr；HABP/VABP3gq8hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量对肠杆菌目、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌及ESBL+菌强效。厌氧活性有限，cIAI需联合甲硝唑。头孢他啶-阿维巴坦2.5gIVq8hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量对碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌、碳青霉烯耐药肠杆菌目及ESBL+菌强效。厌氧活性有限，cIAI需联合甲硝唑。头孢德罗2gIVq8hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量对碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌及碳青霉烯耐药肠杆菌目强效。cIAI需联合甲硝唑。覆盖产金属β-内酰胺酶菌。若关注革兰阳性菌需加用其他药物。亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦1.25gIVq8hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量对碳青霉烯耐药肠杆菌目有效。可恢复对部分碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌的活性。有厌氧覆盖。美罗培南-法硼巴坦4gIVq8hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量对碳青霉烯耐药肠杆菌目强效。相较美罗培南单药对铜绿假单胞菌无额外活性。有厌氧覆盖。氨曲南-阿维巴坦2.67g负荷量，其后2gq6hr经肾清除；肾功能障碍及透析患者需减量对碳青霉烯耐药肠杆菌目强效。覆盖产金属β-内酰胺酶及其他产碳青霉烯酶菌（对所有Ambler类β-内酰胺酶有效）。若关注革兰阳性菌需加用其他药物。无厌氧覆盖。缩写：AUC，曲线下面积；MIC，最低抑菌浓度；MRSA，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；IV，静脉；PO，口服；TDM，治疗药物监测；ESBL，超广谱β-内酰胺酶；MBL，金属β-内酰胺酶；KPC，肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶；cUTI，复杂性尿路感染；cIAI，复杂性腹腔感染；HABP，医院相关细菌性肺炎；VABP，呼吸机相关细菌性肺炎。*β-内酰胺PK变异性研究充分，依厂家建议按肾功能减量可能导致血浆浓度不足；此外可出现augmentrenalclearance改变血浆药物浓度，TDM个体化剂量优化是应对PK变异的潜在方案。#所有革兰阴性抗生素活性依赖于潜在耐药机制（OXA、MBL、KPC等），且具地区差异。二、初始经验性治疗与联合治疗鉴于脓毒症和脓毒性休克的高患病率，重症医师常需作出是否启动抗生素治疗及选择适宜方案的决策。在怀疑感染而微生物学结果尚未回报时，即开始经验性治疗。一旦病原体明确且药敏试验完成，经验性方案可调整为目标性或确定性治疗。目标治疗一般指依据体外药敏试验结果，选用对分离菌株具有活性的抗生素。在ICU中，识别感染过程至关重要。任何单一的体征、症状组合或检查均无法确诊脓毒症，因此临床医师必须依据现有临床信息，在不确定条件下判断经验性抗生素的利弊。典型表现可提示某种感染综合征，但合并多种合并症的老年患者可呈现不典型表现，鉴别诊断范围更广，若缺乏恰当治疗则死亡率更高。多达三分之一的疑似脓毒症患者最终可能为“脓毒症类似症”，并可能因广谱抗生素而遭受潜在伤害。危重症患者中脓毒症的患病率高于非ICU患者，因而危及生命感染的事前概率更高。拯救脓毒症运动（SurvivingSepsisCampaign）和医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）的SEP-1措施建议，在识别脓毒症后1～3小时内立即启用抗生素——通常为覆盖MRSA和铜绿假单胞菌的广谱方案。Kumar等报告，脓毒性休克患者抗生素启用每延迟1小时，生存率下降7.6%。其他研究无论是单独考察及时给药，还是将其作为脓毒症集束化治疗的一部分，均支持上述发现，且早期启用抗生素的最大获益见于脓毒性休克患者。Seymour等对50000例脓毒症患者的研究表明，每小时7%的死亡风险增加在未使用血管加压药的患者中并不存在。这一差异促使美国感染病学会（IDSA）警示不应不加区分地对所有脓毒症病例推荐快速抗生素给药，而倾向于在最初3～5小时内进行快速评估。如此一来，未感染者可避免广谱抗生素的不良反应。即使在疑似医院获得性感染的危重症患者中，无休克状态下过快启用抗生素也可能导致不良结局，包括更高的死亡率。一旦感染概率支持启用抗生素，临床医师必须确定抗菌谱，期望经验性选择能与培养结果相符。这一决策因耐药菌（如MRSA、VRE、耐药肠杆菌目、铜绿假单胞菌和不动杆菌属，尤其在ICU中）的比例升高而变得复杂。许多回顾性研究强调，即便在无脓毒症的严重感染中，一致性抗生素治疗仍具挽救生命的作用，而抗菌药物耐药与不一致的抗生素治疗相关，并影响死亡率。在根据培养阳性的严重脓毒症和脓毒性休克病例患病率进行校正后，我们团队发现，为覆盖MRSA和铜绿假单胞菌，需治疗38例患者才能挽救1条生命。选择经验性方案时需考虑感染部位、可能的致病菌，并基于患者特征和当地流行病学资料估计耐药可能性。已知的定植和医疗系统暴露等危险因素——尤其是既往抗生素使用和长期急性护理机构居住史——与抗菌药物耐药菌持续相关。即使在社区人群和ICU入院患者中，耐药革兰阴性杆菌（如产ESBL和碳青霉烯耐药肠杆菌目）的定植率亦在上升，且ICU入院是定植患者发生侵袭性感染的危险因素。当地耐药率（常总结于机构特异性耐药谱）决定了耐药革兰阴性杆菌的可能性，其影响甚至可能超过患者的合并症。从培养阳性病例中获得的患病率可能高估耐药概率，无助于应对脓毒症中的不确定性。临床医师倾向于高估耐药菌的可能性，尤其是在社区起病的脓毒症中，从而导致过度使用广谱抗生素，增加耐药风险和死亡率。Baghdadi等一项新近的大型回顾性研究采用胜率（WinRatio）比较早期使用抗革兰阴性杆菌抗生素与延迟策略（先使用窄谱，后升级为广谱）的差异。尽管多数分析支持延迟组，但脓毒性休克患者呈现从早期广谱抗生素中获益的趋势（虽无统计学显著性）。该研究反映了现实中抗生素的过度使用，但并未削弱真正严重感染中早期抗生素治疗的实际获益。利用机器学习的新型预测工具尝试预测耐药性，尤其在革兰阴性杆菌感染中。关注重点已从标记耐药微生物高风险患者，转向识别可安全使用窄谱抗生素的真阴性者。遗憾的是，多数工具基于培养阳性脓毒症开发，且在明确特定微生物后预测性能大幅提高，这降低了其在指导经验性用药中的实用性。机器学习辅助的抗生素选择相较于临床医师，在社区和住院患者（包括危重症患者）中表现出轻度至中度的改善。一项针对8342例急诊感染患者的分析显示，个体化耐药谱在消除69%病例中不必要的MRSA覆盖的同时，提供了相似的覆盖率。随着机器学习工具的普及，鉴于当地耐药率对模型性能的影响，这些工具必须纳入培养阴性病例并证明其可推广性。将治疗前和治疗后细菌分离株的全基因组测序与机器学习相结合，是朝着选择既能覆盖当前感染又能最大限度降低未来耐药风险的方案迈出的重要一步。鉴于耐药菌定植和后续侵袭性感染的显著风险，危重症患者将极大获益于此类方法。β-内酰胺类联合氨基糖苷类的联合治疗亦可能减少严重脓毒症和脓毒性休克患者治疗期间及治疗后耐药分离株的出现。较早采用每日三次给药方案的试验主要关注初始分离株耐药，未显示获益。联合治疗最初被视为在耐药率上升情况下扩大病原体覆盖的策略，但前瞻性试验和荟萃分析并未支持其改善生存率，反而指出额外的肾毒性。因此，我们仅建议在若干特定情况下使用联合抗生素治疗。第一，作为高度怀疑由高度耐药革兰阴性杆菌所致危及生命感染的初始覆盖，联合治疗被认为可在获得药敏结果前提供更可能恰当的初始覆盖（例如，对疑似产金属β-内酰胺酶感染使用氨曲南联合头孢他啶-阿维巴坦）。第二，针对需要联合治疗以改善预后并覆盖混合感染或与毒素产生相关的特定感染（如感染性心内膜炎、坏死性筋膜炎）。总之，对疑似脓毒症的危重症患者实施经验性抗生素治疗仍是一项充满挑战的决策。脓毒性休克患者应迅速接受基于患者特征和当地耐药率、针对可能致病菌（如MRSA和耐药革兰阴性杆菌）的广谱抗生素。然而，当前研究尚不支持针对特定病原体类型的经验性覆盖阈值率。尽管如此，在我们机构，对于菌血症和脓毒性休克等可能危及生命的感染，若可能的耐药率大于10%，我们推荐进行经验性覆盖。影响抗生素选择和疗效的另一重要问题是感染源控制，这已超出本综述范畴。但我们强调，感染源控制可能是影响某些感染（如尿路感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等）患者预后的决定性因素，临床医师在处理ICU感染时必须始终解决这一问题。当患者出现严重脓毒症、接近脓毒性休克时，加快抗生素给药亦可能是合理的。总体而言，所有感染者无论严重程度如何均可能从抗生素治疗中获益，而无感染者接受抗生素则会产生危害。未来的人工智能/机器学习方法和快速诊断技术有望提高感染的事前概率，并区分脓毒症与脓毒症类似症，从而有可能改善所有患者的预后。三、药代动力学考量危重症患者（尤其是脓毒性休克患者）抗菌药物药代动力学的改变，二十余年来一直是研究的重点。床旁所见正在接受挽救性支持治疗（如药物或机械循环支持、机械通气、肾脏替代治疗和/或体外膜氧合）的患者，正是抗菌药物药代动力学体内变异的外在反映。当患者生理功能恢复至基线水平时，抗菌药物药代动力学也随之趋于正常。然而，吸收、分布、代谢和消除的波动使得剂量优化（表2）即使对于经验丰富且资源充足的临床医师亦是一项挑战，尽管临床实践指南已有相关推荐。针对ICU患者的药代动力学研究主要集中于抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类药物和抗MRSA药物，其中以万古霉素最为常见。就β-内酰胺类而言，与杀菌作用或疗效相关的药代动力学/药效学参数是血药浓度超过病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，但其目标值因输注策略和β-内酰胺类药物的类别而异。临床前数据表明，当间歇输注时血清浓度在给药间隔40%~70%的时间内超过MIC（fT>MIC），或在延长输注（定义为3~4小时输注或持续输注）的全部给药时间或给药间隔内超过MIC时，β-内酰胺类药物的杀菌速率可达最大。尽管如此，研究最多的药代动力学/药效学目标仍是输注间隔结束时的血清浓度为MIC的4倍（即C_min或谷浓度）。毫不意外，在脓毒症早期及后续治疗阶段，间歇输注β-内酰胺类药物达到该目标的给药比例一直被认为不足。在评估药代动力学/药效学目标的达成情况时，方程中所采用的MIC是一个重要因素。当无病原体特异性MIC可用时，默认使用EUCASTMIC90或等效值。这种在缺失MIC数据时采用的“最坏情况”方法，使结果偏向于较低的药代动力学/药效学目标达成概率。如预期所料，当β-内酰胺类药物的药代动力学/药效学目标基于实际MIC而非EUCAST临床折点时，观察到更高的目标达成率。这表明，当应用MIC衍生目标时，被归类为给药不足的革兰阴性菌感染危重症患者将会减少。尽管如此，延长抗生素输注的最大价值很可能出现在本地检出高MIC分离株的情况下，这凸显了本地MIC监测的重要性。为优化β-内酰胺类药物的药代动力学/药效学目标达成，拯救脓毒症运动国际指南（弱推荐，中等质量证据）和多学会国际共识（条件推荐，极低确定性证据）推荐在危重症患者中使用延长输注。在这些推荐发布后，报道了两项随机对照试验（MERCY研究，双盲；BLINGIII研究，开放标签），共纳入7600多例患者。两项试验均发现，持续输注与间歇输注β-内酰胺类药物在28天和90天死亡率方面无差异。相反，一项采用贝叶斯随机效应模型（模糊先验）的个体患者数据荟萃分析，汇总了17项随机对照试验共9000余例患者（MERCY和BLINGIII试验贡献了55%的研究权重和84%的受试者），报告延长输注患者的90天死亡率较间歇输注显著降低。值得注意的是，所有预设亚组分析均显示两种输注策略间的90天死亡率无差异，这在脓毒性休克患者（共5782例）中最为突出，理论上延长输注可改善该人群β-内酰胺类药物的药代动力学/药效学目标达成。需注意，MERCY和BLINGIII试验可能因缺乏MIC极高的病原体而得出阴性结果。除延长输注外，β-内酰胺类药物治疗药物监测（TDM）亦被提倡，以确保谷浓度（C_min）高于病原菌MIC（100%fT>MIC）。建议在治疗启动后24~48小时测定初始β-内酰胺谷浓度，将结果输入给药软件进行贝叶斯估计并根据需要进行方案调整，并在1~2天内重复TDM。尽管TDM似乎可改善β-内酰胺类药物的药代动力学/药效学目标达成，但在最近发表的两项随机对照试验中，这一改善并未转化为临床结局的改善。TARGET试验（n=249）发现，在脓毒症患者中使用哌拉西林-他唑巴坦时，有无TDM的主要结局（平均SOFA评分）并无差异。同样，包括28天死亡率以及ICU住院时间和总住院时间在内的次要结局在TDM组中亦未见显著改善。DOLPHIN试验（n=388）在ICU患者中将第1、3、5天的β-内酰胺TDM与模型知情精准给药相结合，并与标准给药进行比较，结果显示主要结局ICU住院时间或任何次要结局（包括28天死亡率）均无显著差异。尽管延长β-内酰胺输注和推行TDM以优化危重症患者β-内酰胺类药物给药已在临床上广泛实施，但最高质量证据的结果并不支持任一策略优于标准给药和临床监测。识别处于β-内酰胺亚治疗浓度最大风险的患者（如存在肾清除增强者和感染病原菌β-内酰胺MIC较高者），应成为未来临床诊疗和临床试验的重点。此外，还应考虑通过TDM避免与某些抗生素类别（糖肽类、氨基糖苷类）相关的毒性反应。表2抗生素剂量优化药物或药物类别PK/PD参数（目标）影响PK/PD的患者因素TDMβ-内酰胺类fT>MIC（C_min>MIC）复苏阶段静脉液体输注量、肾功能启动后24–48小时内；随后行贝叶斯估计以调整剂量。万古霉素AUC/MIC（400–600）患者体重、肾功能启动后24–48小时内贝叶斯估计AUC。氨基糖苷类AUC（70–100）或C_max/MIC（8–10）患者体重、肾功能延长间期给药——首剂后随机采血。传统给药——第3剂开始后1小时测C_max，第3剂前即刻测C_min。氟喹诺酮类AUC/MIC（80–125）肾功能、与口服给药的药物相互作用仅在治疗分枝杆菌病时推荐。PK/PD，药代动力学/药效学；TDM，治疗药物监测；fT>MIC，游离药物浓度超过MIC的时间；C_min，最低血清浓度；AUC，曲线下面积；C_max，最高血清浓度；IVFs，静脉液体。四、抗生素降阶梯策略与疗程降阶梯（ADE）是指以窄谱药物替代广谱抗生素、停用部分治疗（即停用培养未分离出病原体的药物，或停用联合治疗方案中的某一种药物），或在感染不再成为顾虑时停用所有抗生素。鉴于ICU中广谱抗生素处方频繁，ADE是一项核心管理举措，应常规考虑以预防药物不良事件并遏制抗菌药物耐药的传播——耐药每年导致400余万例死亡，且预计至2050年将增加70%。多项观察性研究和小型随机对照试验（RCT）已证实ADE在危重症患者中的安全性。DIANA研究是一项前瞻性观察研究，纳入28个国家152个ICU的1,495例患者，评估了ADE对死亡率和临床治愈率的影响。尽管ADE实施比例较低（第3天仅16%的患者接受了ADE），但28天和7天死亡率无差异，且接受ADE者的临床治愈率更高。此外，系统评价与荟萃分析未发现ADE相关不良结局发生率增加，其中一项显示ADE与死亡率降低相关（RR0.68，95%CI0.52～0.88）。除抗菌药物耐药造成的公共卫生威胁外，抗菌药物还可引起若干不良反应，包括肾毒性、神经毒性和血液学毒性等。此外，这些药物可能对有助于清除潜在病原体的肠道微生物群产生破坏性影响。抗厌氧菌抗生素引起的微生物群改变已被证实可恶化临床结局。在一项纳入3,000余例危重症患者的单中心回顾性研究中，使用抗厌氧菌药物与生存率降低（HR1.14，95%CI1.02～1.28）、无呼吸机相关肺炎（VAP）天数减少（HR1.24，95%CI1.06～1.45）和无感染天数减少（HR1.22，95%CI1.09～1.38）相关。此外，肠道微生物群是抵御艰难梭菌感染的关键防线，后者与医疗费用增加及医院和ICU住院时间延长相关。通过及时、恰当的降阶梯，可降低机构成本并减少对患者的潜在伤害。应尽快实施ADE，以最大限度减少广谱抗生素的潜在不良反应。当前指南和共识声明推荐每日评估ADE，并在确定性培养结果回报后24小时内进行降阶梯。ADE可由ICU治疗团队或抗菌药物管理团队执行。传统上，ADE仅在微生物培养结果回报后方可能实施，这通常需要约2天完成病原体鉴定、3天获得药敏结果。近年来，快速诊断检测（RDT）等工具使ADE的实施显著提前。例如，在FlagshipII试验中，获取支气管肺泡灌洗液标本进行多重PCR检测后仅5小时，即给出了包括ADE在内的抗生素调整建议。多种RDT可供选用，如多重PCR、二代测序、免疫层析、MALDI-TOF和酶免疫测定。许多RDT可在数小时内直接从临床标本中检出特定菌种和耐药基因。据报道，多种多重PCR检测的阴性预测值介于92%至99%以上。鉴于RDT可快速排除病原体，应持续将这些数据与常规培养结果相结合进行评估，以尽可能高效地推动ADE的实施。其他可用于ADE的工具还包括尿液抗原检测、针对特定关注病原体的鼻拭子，以及多学科抗菌药物管理团队、临床决策支持和微生物学结果的策略性报告措辞。图1展示了所提出的ICU抗菌药物治疗策略，其中包含ADE。在可行的情况下，应利用来自疑似感染部位的RDT进行快速ADE。例如，一例初始接受万古霉素和头孢吡肟治疗的重度社区获得性肺炎患者，若气管抽吸物多重PCR仅检出流感嗜血杆菌，即可迅速降阶梯。鉴于该院耐药谱显示100%的流感嗜血杆菌分离株对头孢曲松敏感，且多重PCR未检出其他病原体，即便患者存在MRSA和铜绿假单胞菌感染的危险因素，也可换用头孢曲松单药治疗。随后数日内可依据培养药敏结果进一步降阶梯。尽管在培养阴性感染中实施ADE更具挑战性，但回顾性研究支持在培养阴性情况下降阶梯广谱覆盖（如停用抗MRSA药物）的安全性。在实施ADE前，ICU医师必须综合考虑RDT检测的病原体谱以及患者的临床状况。若怀疑其他部位感染或患者出现临床恶化，基于RDT和培养结果实施ADE应持谨慎态度。以临床恰当的短疗程使用抗菌药物治疗感染，是另一项可降低抗生素相关风险的管理举措。多项研究证实，对于许多类型的感染，较短疗程与较长疗程同样有效。表描述了按感染部位推荐的抗菌药物疗程。在确定最佳抗生素疗程时，应将这些数据与临床医师对患者临床改善或稳定的评估相结合。近期REGARD-VAP试验采用了这一策略，将VAP患者随机分为个体化短程治疗组（≤7天，并可短至3～5天，取决于退热、血流动力学稳定和培养结果）或常规治疗组（≥8天）。个体化短程组和常规治疗组的中位疗程分别为6天（IQR5～7）和14天（IQR10～21）。个体化短程抗生素治疗不劣于常规治疗，且导致的抗菌药物相关不良事件更少（风险差−31%，95%CI−37%至−25%）。观察性研究还显示，较短抗生素疗程与耐药发生风险降低相关，进一步证明了限制抗生素暴露的重要性。虽然应以临床评估指导的个体化治疗作为决定抗生素疗程的主要手段，但降钙素原等生物标志物亦可协助临床医师决定何时停用抗生素，从而减少暴露。图1：ICU抗菌药物策略流程图，ICU，重症监护病房；RDT，快速诊断检测；MDR-GNB，多重耐药革兰阴性杆菌；MRSA，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE，万古霉素耐药肠球菌。表3按感染部位建议疗程感染部位建议抗生素疗程肺炎社区获得性；医院获得性、呼吸机获得性≤5–7天#；≤8天*尿路感染非复杂性UTI；复杂性UTI、肾盂肾炎3–5天；5–7天¶腹腔内感染4–7天¶皮肤软组织感染5–7天¶血流感染7–14天†UTI，尿路感染。#由MRSA或铜绿假单胞菌引起的社区获得性肺炎推荐7天。*非发酵革兰阴性杆菌因短疗程复发/再发风险增高，可考虑延长至14天。¶在明确感染源控制后。†试验排除了免疫抑制患者、体内植入假体者、需长疗程的感染综合征，或需长疗程治疗的微生物（如金黄色葡萄球菌、路邓葡萄球菌）。较短疗程的证据多来自继发于尿路感染的革兰阴性菌血流感染。应同时实现原发灶控制与血培养清除。五、用于感染预防的抗生素抗生素用于预防感染也在急性脑损伤患者中进行研究。PROPHY-VAP试验考察了GCS≤12的成人机械通气患者中使用单剂静脉头孢曲松。该试验中脑损伤的病因为脑创伤、蛛网膜下腔出血以及出血性或缺血性卒中。头孢曲松组VAP发生率为14%，对照组为32%，其危险比0.60且具有统计学显著性。与吸入抗生素试验类似，该研究VAP定义需要培养阳性，因此头孢曲松的使用可能影响培养细菌生长能力，并可能低估真实VAP率。该研究显示ICU无天数、医院无天数改善，且死亡率有改善趋势。临床医师应权衡ICU中预防性抗生素使用的潜在获益与包括耐药产生在内的潜在不良反应。近期研究还表明，ICU中预防性抗生素的不适当使用率高达50%，且更可能发生在外科ICU、混合外科ICU、混合内科ICU和混合心脏ICU。此外，不适当的预防性抗生素使用时长常为非预防性方案的2倍以上。此类不适当预防性抗生素方案的使用可能代表ICU中管理干预的一个重要领域。抗生素用于预防医院内感染的典型案例是选择性消化道去污染（SDD）。众多ICU获得性呼吸道感染源于上、下消化道被ICU获得性感染的典型病原体定植。SDD包括局部应用非吸收性抗生素（常与静脉抗生素联用），旨在ICU入院时清除定植微生物，以减少ICU获得性感染的发生。SDD在荷兰等部分国家被广泛采用，但在其他地区接受度较低。对SDD持犹豫态度的主要原因之一，是担忧ICU入院时即使用抗生素会加剧抗菌药物耐药，以及在高耐药率地区应用的可行性问题。2022年的SuDDICU试验旨在回应上述顾虑，该试验在澳大利亚19个ICU中纳入近6000名机械通气患者，采用整群随机交叉设计。试验中，各ICU被随机分配在12个月的交替周期内实施SDD策略。SDD组的90天死亡率为27.0%，标准治疗组为29.1%，差异无统计学意义。2022年还发表了一项大型系统综述与荟萃分析，评估SDD在机械通气患者中的效果。该研究纳入32项随机试验、近25000例患者，显示SDD的死亡相对风险为0.91，提示SDD可降低接受机械通气危重症成人的死亡风险。然而，SDD在高耐药率ICU中的应用仍存疑问。2018年一项RCT在产ESBL肠杆菌目细菌感染率较高的ICU中，考察了氯己定、选择性口咽去污染和SDD对后续血流感染发生率的影响，结果发现SDD并未降低多重耐药革兰阴性杆菌血流感染的发生率。因此，SDD在某些多重耐药菌流行率较低的国家仍被广泛应用，但出于对疗效缺乏和耐药加剧的担忧，尚未被美国ICU采纳。使用吸入性抗生素预防医院内肺炎（尤其是VAP）是另一个活跃的研究领域。2014年一项单中心RCT在机械通气超过48小时的患者中研究雾化黏菌素，结果显示雾化黏菌素组（16.7%）与标准治疗组（29.8%）的30天VAP发生率无显著差异。一项大型RCT在机械通气超过72小时的危重症成人中，比较了3天疗程吸入阿米卡星与标准治疗。这项多中心试验纳入850例患者，结果显示阿米卡星组28天VAP发生率为15%，对照组为22%。需注意，该试验采用的VAP定义要求呼吸道标本培养阳性，因此接受吸入阿米卡星组因抗生素暴露可能导致VAP发生率被低估，而非真正的VAP发生率降低。一项纳入7项RCT、1445例患者的系统综述与网络荟萃分析进一步支持预防性吸入抗生素的应用。该研究发现预防性抗生素与较低的VAP发生率相关，且吸入氨基糖苷类尤为获益，但也显示死亡率、ICU住院时间或机械通气时间无显著差异。鉴于患者重要结局未见改善，仍需进一步研究雾化抗生素预防VAP的效果。RCT中VAP发生率的下降可能更多地反映了在抗生素作用下微生物学诊断的减少。抗生素用于预防感染在急性脑损伤患者中亦有研究。PROPHY-VAP试验在格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤12的成人机械通气患者中，探讨了单剂静脉头孢曲松的预防效果。该试验中脑损伤的病因为创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血以及出血性或缺血性卒中。头孢曲松组VAP发生率为14%，对照组为32%，风险比为0.60，具有统计学显著性。与吸入抗生素试验类似，该研究的VAP定义需培养阳性，因此头孢曲松的使用可能干扰细菌培养生长，从而可能低估真实VAP发生率。该研究显示无ICU天数、无住院天数均有改善，且死亡率呈现改善趋势。临床医师应权衡在ICU中使用预防性抗生素的潜在获益与包括耐药产生在内的潜在不良反应。近期研究还表明，ICU中预防性抗生素的不当使用率高达50%，且在外科ICU、外科混合ICU、内科混合ICU和心脏混合ICU中更为常见。此外，不当的预防性抗生素使用时长通常为非预防性方案的两倍以上。此类不当预防性抗生素方案的使用，可能构成ICU管理干预的一个重要领域。六、管理考量（简化）抗生素管理（AS）是一套综合性方法，旨在通过优化