脓毒症患者围术期管理的专家共识（核心完整版）

脓毒症患者围术期管理的专家共识（核心完整版）制定单位：中国医师协会麻醉学医师分会发布期刊：中华麻醉学杂志，2015年第35卷第10期适用范围：外科围术期合并脓毒症、重症脓毒症、感染性休克患者，覆盖急诊与择期手术场景，为临床麻醉、重症、外科医师提供标准化诊疗依据推荐分级：Ⅰ级（强烈推荐，证据确凿）、Ⅱ级（常规推荐，临床共识充分）、Ⅲ级（酌情推荐，专家经验支持）一、共识概述脓毒症是感染诱发的全身性炎症反应，为创伤、烧伤、外科大手术围术期高发危重并发症，整体病死率约30%，重症脓毒症、感染性休克患者病死率可达50%～80%。手术清除感染灶、引流坏死组织是脓毒症源头控制的核心手段，但脓毒症患者常伴随多器官功能损伤、循环紊乱、炎症失衡，围术期麻醉及诊疗风险极高。本共识旨在规范脓毒症患者围术期全流程管理，稳定脏器功能、降低围术期衰竭及死亡风险。核心诊疗原则：优先控制感染源、精准液体复苏、维持血流动力学稳定、保护脏器功能、个体化麻醉管理、全程严密监测。二、术前评估与预处理脓毒症患者多需急诊手术，术前准备时间有限，需快速、精准完成多维度风险评估，同步开展干预治疗。（一）多脏器功能快速评估1.循环系统评估（核心重点）脓毒症患者24h内循环功能不全发生率高达30%，是围术期风险的首要危险因素，需重点评估容量状态、心功能、组织灌注及血管张力。Ⅰ级推荐：密切观察皮肤温度、色泽、尿量、心率、血压，识别早期休克征象；常规建立2条及以上静脉通路，备好微量泵及去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等全套血管活性药物；常规行有创动脉压、CVP监测及血乳酸检测，评估液体复苏效果。Ⅱ级推荐：条件允许时，采用心脏超声、FloTrac、PiCCO监测，精准指导个体化液体治疗。Ⅲ级推荐：监测中心静脉血氧饱和度（ScvO₂/SvO₂），评估全身组织灌注水平。早期复苏目标（6h内达标）：平均动脉压（MAP）≥65mmHg、CVP8～12mmHg、尿量≥0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹、ScvO₂＞70%或SvO₂＞65%、血乳酸＜4.0mmol/L。2.呼吸、肝肾及凝血功能评估常规评估氧合状态、气道条件，排查急性肺损伤、ARDS；检测肝酶、白蛋白、肌酐、尿素氮、电解质，评估肝肾功能储备；完善凝血功能检查，警惕脓毒症相关凝血紊乱、DIC风险。同时筛查腹内高压、腹腔间隔室综合征（ACS）高危因素，必要时监测腹腔压力。3.基础病史评估Ⅱ级推荐：术前详细评估患者既往慢性病（冠心病、糖尿病、慢阻肺、肿瘤等）、免疫状态及长期用药史，高危患者及时多学科会诊，联合制定围术期诊疗及应急方案。（二）感染灶筛查与抗生素管理控制感染源是脓毒症治疗的首要核心，需术前快速明确感染来源，规范抗感染治疗。Ⅰ级推荐：高度怀疑导管相关感染（动静脉导管、引流管、导尿管等）者，术前立即更换导管并送检细菌培养。Ⅱ级推荐：术前与外科团队协同筛查隐匿感染灶，尽可能在抗生素使用前留取血液、脓液、分泌物等标本；遵循SSC指南，脓毒症确诊1h内启动广谱抗生素治疗，避免延误救治。（三）术前转运与准备Ⅰ级推荐：术前转运全程持续监测心率、血压、血氧饱和度，由专业人员护送，完善病房与手术室人员、设备、药品、病情的完整交接，杜绝转运风险。三、术中精细化管理脓毒症急诊手术患者病情进展快、多合并多器官损伤，术中需个体化选择麻醉方案，强化监测，精准调控循环、呼吸、内环境稳定。（一）麻醉方式选择Ⅰ级推荐：根据手术部位、术式、患者全身状态，灵活选用局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、全身麻醉。Ⅱ级推荐：血流动力学不稳定患者禁用椎管内麻醉，避免交感神经阻滞加重循环衰竭、诱发中枢感染；饱胃患者全程做好反流误吸防控。核心原则：重症、休克、多器官功能受损患者优先选择全身麻醉，保障气道安全、麻醉平稳，最大限度降低循环波动风险。（二）麻醉药物选用规范所有药物遵循滴定法给药原则，小剂量缓慢推注，避免剧烈血流动力学波动，兼顾肝肾代谢安全性。Ⅰ级推荐用药：镇痛首选芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；全程严格滴定给药。Ⅱ级推荐用药：镇静诱导可选咪达唑仑、丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯，疑似肾上腺功能不全者慎用依托咪酯；肌松药优先选用顺式阿曲库铵、阿曲库铵、罗库溴铵；吸入麻醉可选七氟醚、地氟醚、异氟醚，合并气胸、肠梗阻患者禁用N₂O；可复合右美托咪定辅助麻醉，减轻炎症反应、降低术后谵妄风险。（三）术中监测体系建立“常规监测+专项重症监测”双重体系，动态把控病情变化。Ⅰ级常规监测：持续监测ECG、无创/有创动脉血压、SpO₂、PETCO₂、气道压力、呼吸波形、体温、尿量；动态监测动脉血气、血乳酸、血糖、电解质、血常规、凝血功能、肝肾功能、BNP、肌钙蛋白。Ⅱ级进阶监测：血流动力学不稳定者常规监测CVP；条件允许时采用PiCCO、FloTrac、心脏超声监测，以SVV、PPV、CI、FTc等动态指标指导液体复苏；全程监测麻醉深度、肌松程度，避免术中知晓或肌松残留。（四）术中循环与液体管理（核心）严格遵循目标导向液体治疗（EGDT），平衡容量复苏与液体过负荷风险，联合血管活性药物维持循环稳态。复苏目标（Ⅰ级）：MAP≥65mmHg、CVP8～12mmHg、尿量≥0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹、血乳酸＜4.0mmol/L，维持组织有效灌注。液体选择规范（Ⅱ级）：首选醋酸林格氏液、乳酸林格氏液等晶体液；慎用人工胶体液，重症脓毒症患者不推荐使用羟乙基淀粉；需补充胶体时优先选用白蛋白；严禁将新鲜冰冻血浆作为常规扩容液体。血管活性药物规范（Ⅰ级）：首选去甲肾上腺素升压；可根据心功能、循环状态联用肾上腺素、血管加压素；心功能不全者可选用多巴酚丁胺，不常规推荐多巴胺、去氧肾上腺素。四、术后核心管理要点（一）术后转运与监护术后常规转入ICU监护治疗，持续监测生命体征、血流动力学、脏器功能，延续术中稳态管理，避免病情反弹。转运全程维持呼吸、循环支持，保障设备、药物不间断。（二）感染与抗生素管理持续源头控感，定期评估手术切口、引流管、体内植入物感染风险，及时清理坏死组织、通畅引流；根据细菌培养及药敏结果，动态调整抗生素方案，避免滥用、耐药及二重感染。（三）液体与循环延续管理根据术后血流动力学动态指标、尿量、乳酸、皮肤灌注情况，精细化调整补液速度与补液量，纠正容量失衡；逐步下调血管活性药物剂量，平稳撤离循环支持，避免血压剧烈波动。（四）脏器功能支持与内环境调控保护肝肾功能，选用肝肾毒性低的药物，维持水电解质、酸碱平衡；早期识别并干预脓毒症相关心肌损伤、肺损伤、肾损伤、凝血障碍；血流动力学稳定后48h内启动肠内营养，维护肠道屏障功能，减少细菌移位。（五）并发症防控重点防控术后低体温、低血糖/高血糖、严重炎症反应、DIC、多器官功能衰竭、谵妄等并发症，全程动态监测、早期干预。五、核心禁忌与关键警示血流动力学不稳定的脓毒症患者，禁止使用椎管内麻醉，规避循环崩溃、中枢感染、椎管血肿风险；重症脓毒症患者禁用羟乙基淀粉类人工胶体，不推荐新鲜冰冻血浆常规扩容；气胸、肠梗阻患者禁用N₂O吸入麻醉药；依托咪酯慎用于疑似肾上腺功能不全的脓毒症患者；严格把控抗生素使用时机，确诊脓毒症后1h内启动治疗，不得因等待检查延误抗感染。六、总结脓毒症患者围术期管理的核心是早识别、早控感、精准复苏、稳态维持、脏器保护、全程监测。需打