甲状旁腺功能减退症病历模版

甲状旁腺功能减退症病历模版入院记录一、一般项目姓名：XXX性别：女年龄：45岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：教师出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXX入院日期：2024年5月10日10:30记录日期：2024年5月10日14:00主诉：反复手足搐搦伴肢体麻木6个月，加重伴口角抽搐1周二、现病史患者6个月前无明显诱因出现双侧手指、足趾麻木，继而出现手足搐搦，表现为掌指关节屈曲、指间关节伸直、拇指内收，双足跖屈，伴肢体僵硬感，每次发作持续5-10分钟，自行揉搓后可缓解，发作无明显规律，劳累、情绪激动时易诱发。曾于当地医院就诊，查血钙1.72mmol/L，血磷2.15mmol/L，诊断“低钙血症”，予口服碳酸钙D3片（1片/次，2次/天）、骨化三醇胶丸（0.25μg/次，1次/天）治疗，症状有所缓解，但仍间断发作。1周前患者因加班劳累后上述症状加重，每日发作2-3次，且出现口角不自主抽搐，伴头痛、视物模糊，为进一步诊治收入院。病程中患者无发热、咳嗽、腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无腰痛、血尿，无意识障碍、肢体活动障碍，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史1.甲状腺手术史：2023年4月因“甲状腺乳头状癌”于我院行“甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术”，术后规律口服左甲状腺素钠片100μg/天，定期复查甲状腺功能正常。2.否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防接种史随当地。3.否认颈部放疗史，否认自身免疫性疾病史。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区旅居史，无放射性物质、化学毒物接触史，不吸烟，不饮酒，作息规律，无不良嗜好。五、婚育史25岁结婚，配偶体健，育有1子，现18岁，体健，无流产、早产史，孕期无特殊并发症。六、家族史父母健在，否认家族中有甲状旁腺疾病、甲状腺疾病、低钙血症、自身免疫性疾病病史，否认遗传性疾病家族史。七、体格检查T：36.5℃P：82次/分R：18次/分BP：125/78mmHg身高：162cm体重：58kgBMI：22.0kg/㎡一般情况：神志清楚，精神可，自动体位，查体合作，言语流利。皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹、出血点，毛发疏密正常，指甲薄脆，无匙状甲。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼科会诊提示：双眼晶状体皮质轻度混浊（早期白内障）。耳鼻咽喉：外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻通气可，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中。颈部：颈软，无抵抗，甲状腺术后瘢痕长约6cm，愈合良好，未触及甲状腺组织，未触及甲状旁腺结节，颈部未闻及血管杂音，未见颈静脉怒张。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形、压痛、叩击痛，四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿。Chvostek征阳性（轻叩右侧面神经下颌支区域，口角及右侧鼻翼抽搐）；Trousseau征阳性（将血压计袖带加压至收缩压以上30mmHg，维持3分钟后出现右侧掌指关节屈曲、拇指内收、指间关节伸直）。神经系统：意识清楚，精神可，言语流利，定向力、计算力正常。颅神经检查未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射亢进，双侧病理征阴性。共济运动正常，深浅感觉无异常，脑膜刺激征阴性。专科检查：皮肤干燥，指甲薄脆，Chvostek征、Trousseau征阳性，双眼早期白内障，甲状腺术后瘢痕愈合良好。八、辅助检查1.外院2024年4月20日检查：血钙1.68mmol/L（参考值2.10-2.55mmol/L），血磷2.21mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值45-84μmol/L），血PTH12.3pg/ml（参考值15-65pg/ml），24小时尿钙1.2mmol/24h（参考值2.5-7.5mmol/24h），24小时尿磷5.8mmol/24h（参考值12.9-42.0mmol/24h）。2.头颅CT（外院2024年4月22日）：双侧基底节区、大脑皮质下多发对称性钙化灶。3.心电图（外院2024年4月20日）：窦性心律，QT间期延长（QTc465ms，参考值<440ms）。4.骨密度检查（外院2024年4月25日）：腰椎L1-L4骨密度T值1.2，股骨颈T值0.8（提示骨量较同龄人偏高）。首次病程记录一、病例特点1.中年女性，有甲状腺全切手术史1年，术后规律补充左甲状腺素钠片。2.反复手足搐搦伴肢体麻木6个月，劳累后加重，伴口角抽搐、头痛、视物模糊。3.体格检查：皮肤干燥，指甲薄脆，Chvostek征、Trousseau征阳性，双眼早期白内障，双侧腱反射亢进。4.辅助检查：血钙降低（1.68mmol/L）、血磷升高（2.21mmol/L）、血PTH降低（12.3pg/ml），24小时尿钙尿磷降低，头颅CT示双侧基底节区及皮质下多发钙化，心电图QT间期延长，骨密度T值偏高。二、拟诊讨论（一）初步诊断1.继发性甲状旁腺功能减退症（甲状腺术后）2.早期白内障3.颅内钙化4.甲状腺乳头状癌术后状态（二）诊断依据1.继发性甲状旁腺功能减退症：患者有甲状腺全切手术史（中央区淋巴结清扫可能损伤甲状旁腺血供或误切甲状旁腺），术后出现反复手足搐搦、肢体麻木等低钙血症表现；体格检查Chvostek征、Trousseau征阳性；辅助检查示血钙降低、血磷升高、血PTH降低，24小时尿钙尿磷排泄减少，符合继发性甲旁减的典型实验室表现。2.早期白内障：患者慢性低钙血症病史6个月，眼科检查提示双眼晶状体皮质轻度混浊，考虑为慢性甲旁减导致的眼部并发症。3.颅内钙化：头颅CT示双侧基底节区、大脑皮质下多发对称性钙化，为慢性甲旁减的特征性影像学改变，与患者头痛、视物模糊症状相关。4.甲状腺乳头状癌术后状态：明确甲状腺全切手术史，术后规律补充左甲状腺素钠片，甲状腺功能维持正常。（三）鉴别诊断1.假性甲状旁腺功能减退症：多有遗传性背景，患者可出现身材矮小、圆脸、短指（趾）畸形等特殊体貌，血PTH升高，血钙降低、血磷升高，骨密度可增高。本例患者无特殊体貌，血PTH降低，可排除。2.低镁血症所致PTH抵抗：低镁血症可抑制PTH分泌及作用，导致低钙血症。本例患者无镁摄入不足、丢失过多病史，入院后需完善血镁检查排除。3.维生素D缺乏性佝偻病/骨软化症：多见于儿童、老年或日照不足人群，血钙正常或轻度降低，血磷正常或降低，血PTH升高，血25-羟维生素D（25-OH-D）降低。本例患者血PTH降低，可排除。4.慢性肾功能不全：可出现低钙血症、高磷血症，但血PTH升高（继发性甲状旁腺功能亢进），血肌酐、尿素氮升高。本例患者肾功能正常，血PTH降低，可排除。5.癫痫发作：癫痫发作时可出现肢体抽搐，但发作时意识障碍多见，发作间期血钙正常，脑电图有异常放电。本例患者发作时意识清楚，血钙降低，可排除。三、诊疗计划（一）一般治疗1.休息为主，避免劳累、情绪激动、受凉等诱发因素；2.饮食指导：高钙、低磷饮食，每日钙摄入量约1.5-2.0g（元素钙），避免摄入过多高磷食物（如坚果、乳制品、动物内脏、碳酸饮料）；3.避免使用影响钙吸收的药物（如糖皮质激素、抗惊厥药、噻嗪类利尿剂）。（二）药物治疗1.急性低钙血症纠正：予10%葡萄糖酸钙注射液20ml+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注（10-15分钟），随后予10%葡萄糖酸钙注射液60ml+5%葡萄糖注射液1000ml静脉滴注（维持速度1-2mg元素钙/分钟），监测血钙水平，维持血钙在2.0-2.2mmol/L（正常低限）。2.长期维持治疗：待症状缓解、血钙稳定后，过渡至口服补钙+活性维生素D制剂：碳酸钙D3片（含元素钙600mg/片）：1片/次，3次/天，餐后口服；骨化三醇胶丸：0.25μg/次，2次/天，口服；定期复查血钙、血磷、24小时尿钙，调整药物剂量，避免高钙血症、高钙尿症。3.甲状腺功能维持：继续口服左甲状腺素钠片100μg/天，定期复查甲状腺功能。（三）进一步检查1.入院后急查：血钙、血磷、血PTH、血镁、电解质、肝肾功能、血糖；2.常规检查：血常规、凝血功能、甲状腺功能、25-OH-D、24小时尿钙尿磷、尿微量白蛋白；3.影像学检查：甲状旁腺超声、甲状旁腺核素扫描（MIBI）、复查头颅MRI、双眼晶状体超声；4.其他：脑电图、骨代谢指标（碱性磷酸酶、骨钙素）、心电图复查。（四）病情观察与随访1.密切观察手足搐搦、口角抽搐等症状变化，监测生命体征；2.每日监测血钙1-2次，根据血钙水平调整静脉补钙速度及口服药物剂量；3.待病情稳定后，制定长期随访计划，定期复查血钙、血磷、PTH、肾功能、24小时尿钙、头颅CT、骨密度，评估病情及并发症进展。2024年5月11日副主任医师查房记录今日副主任医师XXX查房，详细询问病史、查体后，结合辅助检查结果，分析如下：1.患者甲状腺全切术后出现低钙、高磷、低PTH，继发性甲旁减诊断明确，病因考虑为手术过程中甲状旁腺误切或血供受损。目前手足搐搦症状明显，需尽快纠正低钙血症，避免出现喉痉挛、癫痫发作等严重并发症。2.入院后急查结果回报：血钙1.62mmol/L，血磷2.30mmol/L，血PTH11.8pg/ml，血镁0.98mmol/L（参考值0.85-1.15mmol/L），血钾4.2mmol/L，血钠139mmol/L，肝肾功能正常。血镁正常，可排除低镁血症所致PTH抵抗。3.调整治疗方案：维持当前静脉补钙速度，加用维生素K1注射液10mg/天静脉滴注，改善凝血功能，同时预防低钙血症导致的血管内皮损伤；待血钙升至2.0mmol/L以上后，逐步减少静脉补钙剂量，过渡至口服药物维持。4.进一步检查：完善甲状旁腺MIBI扫描，明确甲状旁腺存活情况；完善自身抗体检查（抗甲状旁腺抗体、抗甲状腺球蛋白抗体），排除自身免疫性因素；行脑电图检查，评估颅内钙化对大脑皮层的影响。5.患者双眼白内障为慢性低钙血症所致，待病情稳定后请眼科随访，评估白内障进展情况，必要时手术治疗。遵副主任医师指示执行，密切观察病情变化。2024年5月15日日常病程记录患者入院第5天，手足搐搦症状未再发作，肢体麻木、口角抽搐症状完全缓解，头痛减轻。今日复查血钙2.08mmol/L，血磷1.95mmol/L，血PTH13.2pg/ml。已停用静脉补钙，改为口服碳酸钙D3片1片/次，3次/天，骨化三醇胶丸0.25μg/次，2次/天。甲状旁腺MIBI扫描结果回报：颈部未探及功能正常的甲状旁腺组织，提示甲状旁腺功能完全丧失。自身抗体检查：抗甲状旁腺抗体阴性，抗甲状腺球蛋白抗体阴性。脑电图检查：未见明显异常放电。头颅MRI回报：双侧基底节区、丘脑、小脑齿状核对称性钙化，未见新发梗死或出血灶。今日查房，患者一般情况良好，饮食睡眠正常，大小便正常。继续当前口服药物治疗，明日复查24小时尿钙尿磷，评估钙磷排泄情况。告知患者需长期规律服药，定期复查，避免自行停药或调整剂量，以免病情反复。出院记录一、入院情况患者女性，45岁，因“反复手足搐搦伴肢体麻木6个月，加重伴口角抽搐1周”入院。既往有甲状腺乳头状癌全切手术史1年。入院时查体：Chvostek征、Trousseau征阳性，双眼早期白内障，双侧腱反射亢进。辅助检查：血钙1.68mmol/L、血磷2.21mmol/L、血PTH12.3pg/ml，头颅CT示颅内多发钙化，心电图QT间期延长。二、诊疗经过入院后予10%葡萄糖酸钙注射液静脉补钙治疗，症状缓解后过渡至口服碳酸钙D3片+骨化三醇胶丸维持，同时维持左甲状腺素钠片治疗甲状腺功能减退。完善相关检查：血镁正常，排除低镁血症；甲状旁腺MIBI扫描未探及功能甲状旁腺；自身抗体阴性，脑电图正常；头颅MRI确认颅内多发钙化。经治疗后患者血钙维持在2.0-2.2mmol/L，症状完全缓解，病情稳定。三、出院诊断1.继发性甲状旁腺功能减退症（甲状腺术后）2.颅内钙化3.早期白内障4.甲状腺乳头状癌术后状态四、出院医嘱1.药物治疗：碳酸钙D3片：1片/次，3次/天，餐后口服；骨化三醇胶丸：0.25μg/次，2次/天，口服；左甲状腺素钠片：100μg/次，1次/天，晨起空