微创入路肝切除日间手术专家共识总结2026

微创入路肝切除日间手术专家共识总结2026微创入路肝切除术（minimallyinvasiveliverresection，MILR）包括腹腔镜肝切除术和机器人辅助肝切除术。自1991年Reich等［1］报告首例腹腔镜肝切除术以来，MILR历经30余年的发展，已成为肝脏外科的标准术式之一。同时，加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念与MILR的结合，为MILR的日间化提供了理论基础和技术支撑。国内外多家机构陆续开展MILR日间手术探索，发现其在卫生经济学等方面有显著优势［25］。然而，MILR日间化仍面临诸多挑战，临床路径中的多个环节尚待标准化。本共识所指日间手术为计划性24h内出院的手术［6］，适用于接受MILR日间手术的成年（年龄≥18岁）患者，旨在确立严格的患者筛选标准、规范的围手术期管理流程以及完善的术后随访体系，从而保障MILR日间手术的安全与质量。本共识综合证据等级和专家意见进行推荐等级的评估。证据等级评估遵循以下流程：基于牛津循证医学中心2011年标准进行初始评级，再依据推荐分级的评价、制订与评估（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）系统的循证指南对证据质量进行核定，形成最终证据等级。专家意见采用德尔菲问卷调查法对形成的共识进行多轮专家匿名函询，并借助“9分李克特量表”进行量化。专家共识强度以共识度=量化，>80%为强共识，65%~80%为有条件共识，<65%为弱共识。推荐等级的形成参考GRADE系统对推荐意见分级的指导，同时结合专家经验，经多轮投票与讨论，综合两方面结果，工作组将推荐等级划分为强、中、弱三个级别。一、准入制度（一）团队与术者准入1.机构准入：手术量与结局质量之间存在相关性，高手术量中心的并发症发生率和病死率更低［7］。日间MILR对医疗机构的综合能力要求较高，建议开展此类手术的机构应具备以下条件：（1）具有完善的肝胆外科诊疗体系和多学科协作机制；（2）设有成熟的日间手术中心，具备规范的准入、评估及随访管理体系；（3）具备24h急诊响应能力和重症监护条件；（4）鉴于国内医疗机构诊疗水平存在差异，本共识取多国指南［8］及国际腹腔镜肝切除共识［9］标准均值，建议将年肝切除手术量40例作为最低标准，以确保团队具有充分的技术经验和应急处理能力。2.术者资质：不同难度的MILR对术者经验的要求差异显著。有研究结果显示，为确保术者能熟练掌握相应难度术式，低难度、中等难度和高难度术式分别需15例［10］、40例［11］和60例［12］操作实践。因此，建议医院建立严格的术者准入审核制度，由医疗管理部门依据术者既往腹腔镜肝切除手术量、手术质量指标（如并发症发生率、中转开腹率、非计划再手术率等）、医疗安全记录等进行综合审查，确认术者具备开展日间四级手术的资格后，方可授予相应难度级别的日间MILR手术权限，并建立定期复核机制。推荐意见1：建议日间MILR应在具备完善肝胆外科诊疗体系、成熟的日间手术中心、24h急诊响应能力及年手术量不低于40例的医疗机构开展。由医院建立严格术者准入审核制度，依据术者既往手术量、质量指标及医疗安全记录进行综合审查，确认其具备日间四级手术资格后授予相应手术权限，并定期复核（证据等级：中，推荐等级：强推荐，共识度：100%）。3.多学科团队配置：日间手术的成功依赖多学科团队的紧密协作。外科团队负责手术适应证把控和技术实施；麻醉团队应以优化术中血流动力学、减少应激和减少出血为目标进行多维度管理；护理团队的关键作用包括术前心理营养评估和健康教育、术中体位管理和体温维护、术后疼痛评估和早期活动指导［13］；营养科负责营养风险评估与干预；日间管理岗位负责全程协调和信息化支撑，有助于提高路径执行效率。在技术条件允许的中心，机器人手术平台可提供三维视野和高自由度的操控，为高难度部位操作提供保障［14］。推荐意见2：建议配备专门的多学科日间手术团队，包括具有丰富经验的外科、麻醉科、护理、营养科、日间管理人员，推荐配备机器人手术平台，确保团队手术质量稳定（证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：95.24%）。（二）病种与术式准入日间MILR的核心是通过严格的病例选择，确保患者能够安全快速康复并在短期内出院。在常规MILR适应证基础上，日间手术需要更精准的风险评估和更周密的准入管理。1.从病种角度看，适合日间手术的病例应具备以下特点：诊断及手术指征明确、病灶位于肝脏外周位置、表浅、易于切除、手术创伤小、经术者综合评估风险可控。良性病变如局灶性结节增生和肝腺瘤等，因其边界清晰，是理想的手术适应证［15］；对于恶性肿瘤，需综合考虑肿瘤生物学行为、肝脏储备功能及患者整体状况。当病灶位置适宜、肝脏储备功能充足、术者经验丰富且评估认为手术切除获益更优时［16］，可纳入日间手术范围。然而，即使针对同一病种、同一肝段的手术，由于不同患者的解剖结构、肝脏储备功能、合并疾病等存在差异，可能影响手术难度和术后恢复。因此，准入标准应保持一定灵活性：经术者综合评估后认为风险可控、手术创伤小、术后恢复快的病例，方可考虑纳入日间手术范围；反之，即使病灶表浅、体积较小，若存在解剖复杂、粘连严重、出血风险高等情况，应审慎选择。推荐意见3：建议日间MILR选择诊断及手术指征明确，病灶位于肝脏外周位置、表浅、易于切除、手术创伤小、经术者综合评估风险可控的病例。良性病变是日间MILR的理想适应证，恶性肿瘤需经全面评估，并基于术者实际能力和患者情况综合判断（证据等级：中高，推荐等级：强推荐，共识度：90.48%）。2.以下情况不建议纳入日间MILR范围：（1）需要复杂胆道重建的病例（术后发生胆瘘的风险高）［17］；（2）涉及多个肝段的多发巨大病灶（术后发生肝功能不全和胆瘘的风险显著增加）［1819］；（3）紧贴或侵犯第二肝门、肝静脉主干、门静脉主干的病灶（术中发生大出血的风险高）；（4）既往有腹部手术史（常有腹腔粘连，需结合影像学评估和术者经验综合判断）［20］；（5）预计术后需要复杂疼痛管理者。推荐意见4：以下情况不建议开展日间MILR：（1）需要复杂胆道重建、多发巨大病灶、紧贴大血管的高风险病灶；（2）既往腹部手术史导致的严重粘连（需结合影像学和术者经验综合判断）；（3）预计术后需要复杂疼痛管理者（证据等级：中高，推荐等级：强推荐，共识度：90.48%）。二、围手术期管理（一）术前管理1.门诊一站式筛选评估：术前筛查评估是确保日间MILR质量的关键，整合式术前评估门诊能提高筛选效率，减少手术取消率［21］。推荐建立多学科协作的一站式评估中心，在术前就诊中完成生理心理社会麻醉评估及干预、患者教育、预康复和术前准备。在此过程中需完成术前谈话和手术排程，确保患者和家属充分理解手术过程和日间模式特点。推荐意见5：推荐建立多学科一站式术前评估门诊，术前完成整合生理心理社会麻醉评估、患者教育、预康复和术前准备，在门诊完成术前谈话和手术排程，提高筛选效率并减少手术取消率（证据等级：中，推荐等级：强推荐，共识度：76.19%）。2.生理评估及干预：患者的生理状态是日间手术成功的基础，体重指数宜控制在18.5~30.0kg/m²。推荐采用营养风险筛查2002（nutritionriskscreening2002，NRS2002）量表对所有候选患者进行营养筛查［2223］，对于NRS2002≥3分者应暂缓纳入，在多学科团队指导下进行个体化营养支持，待条件改善后重新评估。肝脏储备功能评估是日间手术成功的核心，ChildPugh分级A级是日间手术的基本要求，该分级系统已综合评估肝功能关键指标，能够有效筛选适宜的患者群体。对于有特殊需要的患者，术者可根据临床情况选择吲哚菁绿15min潴留率等方式进一步评估，具体阈值可结合切除范围及ChildPugh分级综合判断［24］。实验室检查重点包括血常规、凝血功能和肝炎病毒筛查。要求血红蛋白≥90g/L，血小板计数≥100×109/L，国际标准化比值（internationalnormalizedration，INR）<1.3［25］；对于肝炎病毒学筛查，应针对常见肝炎病毒进行检测。病毒学筛查阴性者优先纳入日间手术；阳性者建议术前启动抗病毒治疗，以降低病毒载量，减少术后肝炎发作及肝功能衰竭风险［26］。为减少术中出血而采取的限制性液体策略及低中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）管理，可能增加术后急性肾损伤的风险。因此，必要时可对患者的基线肾功能及其对容量波动的耐受性进行专门评估：对于计划实施低CVP策略的患者，术前肾小球滤过率应≥60ml/（min·1.73m²）。其他影像学评估包括通过增强CT或MRI三维重建精确评估肿瘤位置、血管解剖及肝体积，指导手术规划。此外，人工智能辅助的术前规划已被部分指南明确推荐，可有效缩短手术时间、降低并发症发生率，有条件的中心可在术前门诊评估中应用［27］。推荐意见6：推荐系统性评估日间MILR候选患者的基础条件（体重指数18.5~30.0kg/m²）、营养状况、肝脏储备功能（ChildPugh分级A级，可根据临床情况选择吲哚菁绿15min潴留率等必要指标补充评估）、实验室指标（血红蛋白≥90g/L，血小板计数≥100×10⁹/L，INR<1.3）、肝炎病毒筛查（阴性者优先，阳性者需经术前抗病毒治疗控制病毒载量）、肾功能评估（术前肾小球滤过率≥60ml/（min·1.73m²）、影像学评估（增强CT或MRI三维重建），有条件的中心可考虑应用人工智能辅助的术前规划（证据等级：中高，推荐等级：强推荐，共识度：76.19%）。3.社会支持度评估：充足的社会支持是术后安全的必要保障，建议围手术期有成年人陪护。陪护者需参与术前宣教和出院指导培训，掌握伤口护理、异常情况识别及应急处理［28］。患者或陪护者需具备使用通讯工具的能力，支持电话、微信或移动医疗平台随访。可考虑使用出院准备度量表辅助系统评估［29］，高出院准备度与低再入院率显著相关。推荐意见7：术前系统评估患者的社会支持度，包括陪护者可用性与通讯条件，可考虑使用出院准备度量表等工具辅助量化评估出院准备度（证据等级：中高，推荐等级：中推荐，共识度：52.38%）。4.麻醉门诊评估：这是日间手术术前准备的关键环节，需在门诊完成全面评估、术前谈话、手术排程及个体化麻醉方案制订。评估内容涵盖以下几方面：（1）心肺基础疾病评估：日间手术模式周转快、观察窗短，对患者生理储备的要求高于常规住院手术。患有严重或不稳定的心肺基础疾病患者不应纳入日间手术路径。麻醉医师需结合患者病史、体能状态及检查结果进行慎重评估，综合判断其对手术麻醉的耐受力及术后快速康复的潜能，严格把控准入标准［30］。（2）年龄因素：高龄患者常伴有器官储备功能下降、合并疾病增多等情况，围手术期并发症和病死率显著升高。美国老年医学会指南推荐对老年手术患者进行认知功能筛查、衰弱评估、多重用药审查和营养状态评估［31］。高龄本身并非日间手术的绝对禁忌，但需更谨慎地综合评估功能状态和术后恢复能力。（3）术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）风险干预策略：可考虑采用Apfel评分识别高危患者（≥2分）［16］，并制订术中预防性多靶点止吐药物使用方案；如出现PONV，根据严重程度进行分层给药：轻度给予单一止吐药，中重度联合用药［32］。（4）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）风险干预：肝切除术为中高危手术，推荐术前即制订合适的VTE预防策略［16，33］。（5）镇痛方案制订：疼痛管理应从术前即开始规划。在麻醉评估过程中，根据患者个体情况（病灶位置、手术范围、疼痛敏感性、合并用药等），预先制订涵盖术中和术后各阶段的多模式镇痛方案，可选用的镇痛技术包括但不限于：腹横肌平面阻滞、切口局部浸润麻醉、非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚等［34］。其中腹横肌阻滞已被证实可有效减少肝切除术后疼痛和阿片类药物用量［35］。预先规划有助于减少术中临时决策的不确定性，确保镇痛措施的连贯性。推荐意见8：推荐术前门诊完成全面评估、术前谈话、手术排程及个体化麻醉方案制订：（1）对心肺基础疾病进行审慎评估；（2）高龄患者基础状态评估；（3）PONV风险和VTE风险评估；（4）根据患者个体情况制订多模式镇痛方案（证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：90.48%）。5.患者教育与知情同意：结构化患者教育是减轻术前焦虑、提升依从性和出院准备度的关键。推荐采用多模态教育工具［36］：（1）视听教育材料：通过标准化视频动画客观呈现手术流程、麻醉方式及术后康复路径，帮助患者和家属建立全面认知，有助于减轻术前焦虑；（2）临床路径手册：明确列出各时间节点的康复目标（如术后饮水时间、早期下床活动目标、出院标准等），便于患者和家属对照执行，增强主动参与康复的意识；（3）面对面宣教：由外科医师和护士详细解释手术风险、预期不适及应对策略，陪护者需全程参与教育过程，掌握伤口观察、异常状况识别及应急联系方法。术前教育还应重视预期管理。需向患者阐明：日间手术是基于严格筛选、精细技术和完善随访体系的规范化医疗模式；术后可能出现的正常生理反应（如轻度切口疼痛、短暂乏力、一过性低热等）与需要及时就医的异常表现（如持续剧烈腹痛、高热、伤口渗血增多等）之间的区别，以避免因信息不对称导致的不必要焦虑或延迟就医。推荐意见9：推荐实施规范化多模态术前教育（视听材料+临床路径手册+面对面知情告知），注重预期管理，确保患者和陪护者充分理解日间手术流程、康复目标、术后正常反应与异常表现的区别及应急处理。陪护者应全程参与教育（证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：85.71%）。6.预康复：预康复旨在利用术前等待期优化患者生理储备，以改善术后结局。建议根据患者具体情况制订个体化预康复方案，主要包括：（1）运动训练：进行适度的有氧或阻力训练以改善心肺功能［37］；（2）营养支持：对有营养风险的患者进行饮食指导或强化营养支持［3839］；（3）生活方式调整：术前戒烟戒酒［4041］；（4）心理支持：采取适当方案识别并消除患者焦虑状态［42］。通过上述多维度干预，进一步提升患者对手术的耐受力及术后快速康复潜力。推荐意见10：推荐术前实施多维度预康复策略，包括运动训练、营养支持、生活方式干预及心理支持等，以提升患者的手术耐受力并改善其预后（证据等级：中高，推荐等级：强推荐，共识度：71.42%）。7.术前准备：禁食禁饮（禁固体食物6h，禁清饮料2h）［16］；术前60min预防性使用抗菌药物［16］；术前在麻醉准备区按计划实施已制订的镇痛方案。推荐意见11：推荐术前禁饮2h、禁食6h，术前60min预防性使用抗菌药物，术前实施已制订的镇痛方案（证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：95.24%）。（二）术中管理1.麻醉策略：术中麻醉管理需兼顾控制术中出血及促进早期康复。维持CVP<5mmHg（1mmHg=0.133kPa）是减少出血的关键，可通过限制性输液、体位调节与血管扩张剂实现［43］；目标导向液体治疗可作为术中低CVP策略的有效补充，在动态参数指导下平衡液体管理与低CVP状态［44］。此外，应严格维持核心体温>36℃，通过加温输液、加温毯等措施，降低术后并发症风险［45］；按术前方案启动PONV预防［34］。麻醉维持方面，推荐采用短效药物（如丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷），以利于患者术后快速苏醒。术中根据术前制订的镇痛方案减少阿片类药物用量，为术后快速康复奠定基础。推荐意见12：推荐术中维持CVP<5mmHg，并结合目标导向液体治疗策略；维持核心体温>36℃；启动PONV预防方案；采用短效麻醉药物促进患者快速苏醒；使用联合镇痛方案，减少阿片类药物用量（证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：90.48%）。2.手术技术优化：精细的手术技术是日间MILR安全性和可行性的决定因素。基于临床实践经验，建议将以下技术指标作为术中即时质控目标：手术时间宜控制在合理范围内，过长手术时间与术后并发症增加和恢复延迟相关；术中出血量应尽可能减少，出血量增大与术后并发症风险升高显著相关；肝门阻断时间应尽量缩短。上述指标为质控参考而非绝对标准，术者应根据患者具体情况综合把握。同时，推荐应用以下技术提高安全性：术前通过三维重建规划手术流程，以缩短手术时间、降低并发症发生率［46］；应用模块化切除理念［47］，减少不必要的肝周游离和肝门解剖，避免过度分离导致的创伤扩大和术后粘连。此外，术者应注意评估患者是否应退出日间路径或中转开腹。遵循患者安全为首的原则，当出现难以控制的出血、手术复杂程度超出术前评估、手术时间过长或出现其他难以控制的情况时，应果断退出日间路径或中转开腹以确保患者安全［48］。退出日间或中转开腹并非手术失败的标志，及时合理的中转决策是外科判断力和责任感的体现。对于开展机器人辅助肝切除（roboticassistedliversurgery，RALS）的中心，可考虑对解剖位置适宜、手术创伤预期小的病例优先实施RALS，并遵循与腹腔镜肝切除相同的日间手术准入及质控标准。鉴于机器人辅助手术的学习曲线及费用因素，各中心应结合自身条件合理开展。推荐意见13：推荐以控制手术创伤、缩短手术时间、减少出血和保护正常肝实质为术中核心目标。术前通过三维重建进行手术规划，应用模块化切除理念，并尽量缩短肝门阻断时间。将手术时间、术中出血量和肝门阻断时间作为质控参考指标，根据患者情况综合把握。出现难以控制的情况时，应果断退出日间路径或中转开腹。各中心可结合自身条件合理开展机器人辅助手术（证据等级：中，推荐等级：中推荐，共识度：76.19%）。3.管道管理：管道的选择性放置理念，并非为了追求日间化而刻意省略管道，而是精细手术操作的自然体现。当手术创伤小、出血少、无胆道损伤风险时，可安全实现无管化或最小化管道。（1）鼻胃管：不常规放置，全身麻醉苏醒前拔除，避免咽部不适和误吸风险；（2）尿管：麻醉诱导后放置，用于监测尿量，术后6~12h内拔除，促进早期下床活动［16］；（3）腹腔引流管：采用选择性放置策略，对于简单的小范围切除、出血少、无胆道损伤风险的病例，可不放置引流管［49］。对于术后出血风险较高的患者，应考虑放置引流管，部分患者可考虑带管出院。具体的拔管标准与时机由术者结合患者的引流情况及临床实际自行评估决定。研究结果表明，选择性引流策略在低风险病例中的安全性与常规放置引流管相当，且可提高患者舒适度和早期活动能力［50］。推荐意见14：推荐不常规放置鼻胃管，术后6~12h拔除尿管。引流管遵循选择性放置原则：切除范围小、出血少、无胆瘘风险的病例不置管，置管病例根据术后出血风险决定拔管时机。管道管理应基于精细手术技术和风险评估实现，而非强制追求（证据等级：中，推荐等级：强推荐，共识度：76.19%）。（三）术后管理1.麻醉后监测治疗室（postanesthesiacareunit，PACU）管理：术后转入PACU后采用改良Aldrete评分评估苏醒质量，包括活动能力、呼吸、循环、意识及血氧饱和度五个维度，每项0~2分，评分≥9分可转至日间病房［51］。监测生命体征（血压、心率、血氧、尿量）至患者清醒、情况稳定，通常需要1~2h；密切观察出血、呼吸抑制及血流动力学不稳定等并发症，及时处理。推荐意见15：推荐使用改良Aldrete评分（≥9分）作为PACU转出标准，持续监测生命体征至患者清醒、情况稳定（证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：90.48%）。2.日间病房康复管理：日间病房康复管理遵循渐进式恢复原则，将早期饮食和早期活动有机整合。饮食和活动的启动时机应个体化判断：通常在患者清醒、无呛咳、无头晕后即开始饮水。研究结果表明，此时启动口服液体安全可行，不增加误吸风险［52］。建议小口啜饮温开水或淡盐水，观察耐受情况。早期饮水可减轻口渴不适、缓解饥饿感，并促进胃肠道功能恢复。在患者耐受饮水后，即可进清流质饮食，如米汤、藕粉、果汁，逐步增加至能耐受的量［53］，并过渡至半流质或软质饮食［16，5253］。ERAS指南推荐术后当天恢复口服进食，早期肠内营养可促进肠蠕动、减少术后肠梗阻发生率并缩短住院时间［16］。早期活动是ERAS理念的核心要素。患者清醒且无头晕后，即可协助其坐起、床边站立，逐步适应体位变化，预防体位性低血压［16］。早期活动可促进肺扩张、预防肺部并发症、减少VTE风险并加速整体康复［16］。推荐意见16：推荐术后实施结构化康复管理：患者清醒、无呛咳、无头晕即可开始饮水，耐受后即进清流质食物并协助其进行早期活动（证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：85.72%）。3.术后液体管理及器官功能保护：术后液体管理需在维持有效循环血量和避免液体过负荷之间取得平衡。对于日间MILR患者，术后液体管理原则如下［16，54］：（1）早期经口摄入优先：鼓励患者尽早开始口服补液，减少静脉输液依赖；（2）液体种类选择：优先使用平衡晶体液，避免过量生理盐水导致的高氯性酸中毒；（3）输液量控制：根据患者体重、尿量、引流量等个体化调整；（4）注意肝肾功能保护：肝切除术中的缺血再灌注等可能导致肝细胞损伤［55］，延缓ERAS进程；可使用细胞膜修复剂，如多烯磷脂酰胆碱进行干预［56］。同时注意患者肾功能基线变化及肾功能保护；（5）监测指标：关注尿量、生命体征、电解质平衡等，及时调整液体管理方案。推荐意见17：推荐术后实施个体化液体管理策略：鼓励早期经口摄入，静脉输液优先选择平衡晶体液；根据患者情况控制补液总量；注意按需应用肝肾保护药物；根据尿量、生命体征、电解质等指标动态调整液体管理方案（证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：100%）。（四）出院管理1.出院标准：出院标准应综合考虑多个维度。建议采用麻醉后出院评分系统（≥9分）［57］或改良Aldrete评分（≥9分）作为基础评分工具［16，54］，包括生命体征、活动、恶心呕吐、疼痛、出血5个维度，患者需达到：（1）疼痛数字评定量表（numericalratingscale，NRS）≤3分；（2）无明显恶心呕吐，能耐受流质或半流质饮食；（3）能独立步行；（4）尿量和尿色正常；（5）体温<38℃；（6）无活动性出血［58］；（7）伤口情况：无明显渗血、渗液，若带管出院需确保引流管固定良好、引流通畅；（8）肝功能指标：无明显异常，如有轻度转氨酶升高，需在可接受范围内；（9）患者和家属理解出院后注意事项和应急联系方式。2.出现以下情况不建议按计划出院，应延迟出院转入常规住院路径：（1）持续性低血压、心率异常、呼吸困难、意识障碍；（2）术后严重疼痛且控制不佳；（3）持续恶心呕吐无法耐受经口饮食；（4）持续性少尿或无尿，液体治疗后无改善；（5）持续高热；（6）引流量过多，呈血性或胆汁样，伤口渗血、渗液明显；（7）肝功能指标显著异常；（8）患者或其家属强烈要求延长住院时间。3.带管出院管理：带管出院的决策需根据术中实际情况和患者特点综合判断。带管出院的指征包括：（1）手术相对复杂（如手术时间较长、术中游离范围较大）或患者高龄［59］；（2）患者一般状况良好，符合其他出院标准；（3）家属经过培训，能够正确护理引流管。带管出院时需向患者和家属详细说明：（1）引流管固定方法，避免脱落或扭曲；（2）引流袋位置应低于引流管出口，保持通畅；（3）每日记录引流液量和性状；（4）引流管周围皮肤护理方法，保持清洁干燥；（5）异常情况识别：引流液突然增多、引流液变为血性或胆汁样、引流管脱落、周围皮肤红肿疼痛等，需及时联系医师；（6）按时复诊拔管。4.出院处方：应根据患者情况及并发症风险个体化制订。镇痛用药方面，一般以口服非甾体抗炎药作为基础镇痛，必要时配备少量口服弱阿片类药物作为备用；此外，可根据需要开具止吐药、胃黏膜保护剂、通便药及低分子肝素等。推荐意见18：推荐使用麻醉后出院评分系统（≥9分）或改良Aldrete评分（≥9分）作为基础出院标准，同时满足疼痛NRS≤3分、能耐受进食、可独立或辅助步行、尿量和尿色正常、无活动性出血等条件。不符合出院标准者，应延迟出院或退出日间手术路径。出院时提供个性化处方包并完成家属培训（证据等级：中，推荐等级：中推荐，共识度：76.19%）。三、院后管理（一）院后随访体系日间MILR患者出院后应执行分阶段随访计划，覆盖并发症高风险期并逐步过渡至常规复查。推荐的随访时间节点如下：术后24h强制电话或视频随访评估疼痛、进食、活动及切口情况，48h随访确认恢复轨迹［60］；术后7d门诊检查肝功能及腹部超声，排查积液和胆瘘；术后30d评估总体结局及并发症。早期随访可提高并发症检出率、降低非计划再入院率并提升患者满意度。使用移动设备与软件提供智能提醒、症状自评、远程咨询等功能，是传统电话随访的有效补充。推荐意见19：推荐建立强制的分级随访体系：24h强制随访、48h随访、7d门诊复查、30d随访评估。建议使用移动设备与软件辅助随访管理（证据等级：中低，推荐等级：强推荐，共识度：66.67%）。（二）并发症识别与返院阈值日间MILR模式对并发症识别提出更高要求。更依赖临床症状、实验室指标及影像学检查早期发现并发症。1.常见并发症分级处理：术后出血是术后早期最危险的并发症，需警惕血红蛋白进行性下降、心率加快（>100次/min）、血压下降、腹胀加重等表现，超声检查可发现肝周积液，增强CT检查可明确出血部位及活动性出血征象［61］。应根据患者具体情况，采取观察、输血或再次手术等措施［62］。胆瘘是延迟出院及再入院的主要原因，不放置引流管时临床表现更隐匿，典型表现包括：（1）持续腹痛或术后24~72h疼痛加重、腹胀、恶心；（2）低热（37.5~38.5℃），实验室检查显示总胆红素进行性升高、白细胞计数增高［63］；（3）超声或CT检查发现肝周积液或腹水［63］。应根据患者具体情况，采取观察、穿刺引流或再次手术等措施［63］。感染表现为持续发热、腹痛、白细胞计数升高，应考虑行超声或CT引导下穿刺引流联合抗菌药物治疗［64］。推荐意见20：推荐建立术后并发症监测体系，早期识别出血、胆瘘和感染等并发症，根据患者具体情况采取对应措施及时干预（证据等级：高，推荐等级：强推荐，共识度：100%）。2.返院阈值与患者应对策略：建立清晰的分级返院指导体系，帮助识别患者症状的严重程度并采取相应治疗，是确保日间手术安全的关键。基于临床经验，建议为患者提供如下口语化返院阈值卡。出现红色预警症状需立即返急诊：（1）高热不退（≥38.5℃超4h伴或不伴寒战）；（2）肚子突然剧烈疼痛，或疼痛持续加重，吃镇痛药不能缓解；（3）头晕、眼前发黑、出冷汗；（4）皮肤或眼白发黄，小便颜色像浓茶；（5）伤口大量渗血，或引流袋中液体突然变成鲜红色且量明显增多；（6）呼吸困难、喘不上气；（7）大便颜色发黑或呕吐咖啡色液体。出现黄色预警症状需尽快拨打医院热线或到门诊复诊：（1）发热37.5~38.5℃超24h；（2）恶心呕吐持续不好转，无法正常吃东西喝水；（3）肚子持续胀痛不舒服，或比出院时明显加重；（4）伤口周围发红、肿胀、有异味或有液体渗出；（5）连续24h没有排尿或排尿量很少。绿色正常现象则可自我观察，无需就医：（1）切口轻微疼痛，活动可缓解；（2）术后乏力、嗜睡但渐好转；（3）偶有恶心不影响进食；（4）短暂低热（<37.5℃且短于6h）；（5）渗出液少，色淡。出院时应向患者及家属发放返院阈值卡，明确列出上述症状分级及应对策略，并提供24