儿童脓毒症与脓毒性休克管理解读总结2026

儿童脓毒症与脓毒性休克管理解读总结2026脓毒症是由于宿主对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍［1］。脓毒性休克是由严重感染引发的心血管功能障碍（包括低血压、需要使用血管活性药物治疗或血液循环受损）［2］。全球疾病负担研究表明，全球每年有4900万例患者罹患脓毒症，其中大约1100万例患者死亡，儿童占死亡人数的30%［3］。儿童脓毒症仍是全球范围内导致儿童死亡和远期致残的主要原因之一［4-5］。早期识别和科学管理对改善儿童脓毒症预后至关重要。美国重症医学学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）和欧洲危重症医学学会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM）组成的专家组在2020年提出《2020拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》［2］（简称2020版指南），指导儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍（sepsisassociatedorgandysfunction，SAOD）的管理。此外，SCCM于2024年发布了新的菲尼克斯儿童脓毒症定义［6］。为整合新证据、对标新定义并回应临床实践中的争议，SCCM与ESICM在2020版指南的基础上，于2026年3月联合发布《2026拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒症与脓毒性休克管理》（简称2026版指南）［7］。与2020版指南相比，2026版指南在保留核心内容的基础上，对推荐强度表述、证据更新、推荐立场变更［如高容量血液滤过（high-volumehemofiltration，HVHF）］和补充（如早期康复、长期随访）等方面做出了大幅调整，其中新增20条、更新13条、复核不变6条、直接保留22条。最终，将原77条推荐意见精简为61条，其中5条为强推荐，24条为条件性推荐，10条为良好实践声明（goodpracticestatement，GPS）。指南适用人群明确为出生胎龄≥37周至18周岁的脓毒症或脓毒性休克患儿。2026版指南不再局限于院内急性期管理，首次纳入脓毒症患儿的长期随访推荐，强调从“救命”到“康复”的全周期管理；同时弱化一刀切式治疗，强化资源适配性与个体化决策，更贴合中低资源地区临床实践。1

推荐强度变化2026版指南采用GRADE证据分级体系，证据确定性分为高、中、低、极低4级，以决定推荐强度。原“弱推荐”更名为“条件性推荐”，更强调临床决策应根据患儿个体特点及资源条件灵活选择。仍保留“强推荐”和“GPS”。在无推荐但需提供实践参考时，采用“临床实践中”说明，均基于专家问卷调查，不作为正式推荐。2026版指南中，仅3条推荐基于中或高质量证据（其中1条为强推荐，2条为条件性推荐），绝大多数（27条）为低或极低质量证据。需注意，5条强推荐中仅1条基于高质量证据（推荐编号20），其余4条强推荐均基于极低或低质量证据，反映了儿科脓毒症领域高质量临床证据有限的现状。2

儿童脓毒症相关定义更新脓毒症：感染导致危及生命的器官功能障碍（与成人相一致）［1］，采纳2024年菲尼克斯标准［6］，取消全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）作为必要条件［2］，以器官功能障碍为核心，避免漏诊非SIRS表型的危重患儿，提升诊断敏感性与特异性。（2）脓毒性休克：为脓毒症亚型，表现为灌注不足和（或）心血管功能障碍，且不能归因于同时存在的原发性心脏或其他疾病［7］。（3）拟诊脓毒症（新增）：临床符合脓毒症，但感染未得到确认［7］。（4）疑似脓毒性休克（新增）：不明原因的休克，且推测休克继发于感染［7］。（5）伴有持续低灌注的脓毒性休克：经初始治疗后，仍有脓毒症相关低灌注症状［7］。3

2026版指南主要更新内容3.1

筛查与早期识别：从“建议”到“无法推荐”2020版指南建议实施系统性脓毒症筛查（弱推荐）［2］。2026版指南基于一项在儿科急诊开展的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）及其他观察性研究，认为筛查未能改善脓毒症病死率或抗菌药物使用时效，且效果高度依赖具体实施背景，因此无法推荐常规系统性筛查［8］。但专家组强调：仍应积极识别危重患儿并建立临床处理流程。3.2

乳酸测量升级为“强推荐”2026版指南强推荐对疑似脓毒症或脓毒性休克患儿测量血乳酸（极低质量证据）。依据包括：乳酸与菲尼克斯标准中的心血管功能障碍直接相关［6］；成人Meta分析显示乳酸指导复苏可降低短期病死率［9］；儿童观察性研究一致证实乳酸升高与死亡相关［10-11］。采血带来的不适与潜在获益相比可忽略。3.3

外周静脉输注血管活性药物“条件性推荐”取代“无法推荐”2020版指南未能就此形成推荐。2026版指南基于6项观察性研究（共709例患儿）的Meta分析，显示早期经外周静脉输注血管活性药物可显著降低死亡风险，且严重外渗发生率很低［12-17］。因此，条件性推荐外周静脉途径优于延迟至中心静脉置管，但仅适用于无中心静脉通路的紧急场景，这是临床实践中最具操作性的改变之一。3.4

保守氧疗目标外周血氧饱和度（peripheraloxygensaturation，SpO₂）88%～92%，为新增条件性推荐。对于复苏后儿童SpO₂采用保守目标（88%～92%）优于宽松目标（94%）。一项RCT研究（Oxy-PICU试验）显示采用保守目标可缩短住院时间、减少器官支持天数，且不增加不良事件［18］。但需注意，该目标不适用于复苏早期、严重贫血、发绀型心脏病等特殊情况。3.5

平衡/缓冲晶体液优先于生理盐水2020版指南已建议使用平衡晶体液（弱推荐）。2026版指南审查了5项儿科RCT研究，虽未发现平衡晶体液降低总体病死率，但其中最大规模的印度多中心RCT研究显示平衡晶体液可降低新发/进展性急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）及肾脏替代治疗（renalreplacementtherapy，RRT）需求［19］，因此，继续条件性推荐优先使用平衡晶体液。若不可及或存在低钠血症/颅内高压，仍可用生理盐水。3.6

HVHF［35ml/（kg·h）］：从“反对”到“条件性推荐”对于需要RRT的脓毒症或脓毒性休克患儿，2020版指南建议反对HVHF。2026版指南基于3项儿科RCT研究的Meta分析（共195例患儿），发现HVHF可降低病死率并缩短RRT时间，提高对中等至较大分子量溶质的清除效率，因此，推荐立场变更为条件性推荐［20-22］。但专家组提醒，该证据样本量小，且仅适用于具备连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）/HVHF条件的中心，并非对所有脓毒症患儿常规推荐，同时承认该干预措施在某些环境下可能更昂贵或不可及。3.7

降钙素原（procalcitonin，PCT）“不推荐”常规用于指导抗菌药物降阶梯治疗2026版指南新增条件性推荐。在已有有效抗菌药物管理项目（antimicrobialstewardshipprogram，ASP）的前提下，不建议常规使用PCT指导抗菌药物降阶梯治疗。依据为BATCH试验［23］及新生儿NeoPIns试验［24］，两项试验均未显示PCT组在病死率或抗菌药物使用天数上低于标准ASP。PCT的价值可能仅存在于ASP不完善的情况。3.8

主动液体管理观察性研究已表明，液体超负荷与脓毒症患者不良结局相关，包括病死率增加、机械通气时间延长、住院时间延长以及健康相关生活质量下降［25-27］；尽管如此，但由于疾病严重程度是导致液体超负荷的主要混杂因素，因此难以确定因果关系。观察性研究提示液体超负荷程度增加与危害之间的一致性关联，基于此，2026版指南发布了一项GPS：建议采取措施防止过量输液，监测液体总摄入量，在实现血流动力学稳定且密切监测血流动力学变化的情况下，若出现液体超负荷，可考虑主动清除多余液体，以避免损害重要器官的灌注。在主动清除液体的方式上，58%的专家组成员表示，在使用利尿剂治疗后，会考虑采用CRRT或超滤治疗来实现液体负平衡。3.9新增长期随访与康复章节2026版指南首次系统构建了脓毒症患者的长期管理建议，条件性推荐：急性期实施个体化早期康复计划（包括镇静最小化、谵妄预防、早期活动等）；GPS：出院前评估后遗症风险、对患儿及家属进行教育、出院后评估新的长期功能障碍；无法推荐：针对性的出院后随访计划（因无直接儿科证据）。4

2026版指南主要删除内容与2020版指南相比，2026版指南从77条精简至61条，主要减少的内容为：原2020版中推荐强度极低的“弱推荐”条目、内容重叠或已被集成到其他条目中的声明以及被专家组认为不再具有独立推荐价值的旧条目。专家组决定将这些问题“建议参照其他已发布的指南”，因为其不属于脓毒症特异性问题。4.1

抗菌药物管理细则（原2020版指南推荐10、12~14）2020版指南中“针对同一病原体的多药联合治疗”、“优化抗菌药物剂量”、“每日降阶梯评估”以及“根据感染部位、病原及治疗反应确定疗程”等细则，在2026版指南中被整合进更宏观的“性能改进计划”和“ASP”的内容中。4.2

临床体征分型（原2020版指南推荐25）2020版指南“不建议单独使用临床体征区分‘暖’或‘冷’休克”的推荐内容在2026版指南中被删减。4.3

呼吸支持策略（原2020版指南推荐36~43）关于无创通气、呼气末正压策略、肺复张、俯卧位通气、一氧化氮吸入、高频振荡通气及神经肌肉阻滞剂在儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatricacuterespiratorydistresssyndrome，PARDS）中的应用等8项呼吸支持相关推荐，建议参照第二版国际儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南［28］。4.4

营养与代谢支持（原2020版指南推荐51~61）关于早期肠内营养策略、血管活性药物与喂养的关系、肠内优先原则、特殊脂质乳剂、胃残余量监测、幽门后喂养、促动力药以及微量元素硒、谷氨酰胺、精氨酸、锌等十多项营养与代谢辅助治疗的详细推荐，在2026版指南中被整合，建议参照儿童重症营养相关指南［29-30］。4.5

血液制品与并发症预防（原2020版指南推荐65~68、76~77）关于红细胞输注阈值、不稳定性休克患儿输血决策、预防性血小板输注、预防性血浆输注、应激性溃疡预防以及常规预防深静脉血栓等六项预防性推荐均被删除，建议参照血液管理专科指南［31-32］。4.6

镇痛、镇静、谵妄与早期活动2026版指南未保留相关具体推荐，建议参照SCCM2022年儿科重症监护室疼痛、躁动、神经肌肉阻滞、谵妄预防与管理指南［33］。4.7

血糖控制2026版指南未保留2020版指南中胰岛素治疗、血糖目标的推荐，建议参照SCCM2024年血糖控制指南［34］。4.8

应激性溃疡预防2026版指南未对2020版指南“反对常规使用药物预防应激性溃疡（高危患儿除外）”进行审查，且不再作为独立推荐，其涉及的重症患儿应激性溃疡风险防控问题，建议参照相关领域的综合预防指南进行管理。4.9

深静脉血栓预防2026版指南未对2020版指南“不常规采取深静脉血栓预防措施（包括机械性或药物性预防）”进行审查，且不再作为独立推荐，其涉及的导管相关性血栓等风险问题，建议根据患儿具体情况参照相关血栓预防指南进行管理。5

当前指南的局限性5.1

证据质量整体偏低在全部61条推荐意见中，仅3条推荐基于高或中等质量证据（其中1条为强推荐，2条为条件性推荐），90%的正式推荐依赖于低或极低质量证据。另有22个相关问题（36%）因证据不足无法形成任何推荐，凸显儿科脓毒症领域高质量研究的匮乏。5.2

大量内容建议参照其他指南呼吸支持、营养管理、输血策略、镇痛镇静、血糖控制等约30项2020版指南推荐被建议参照其他指南，不再提供脓毒症特异性指导，临床医生需同时查阅多部文献。5.3

资源异质性考虑不足绝大多数证据来自资源发达地区，资源受限地区的大型RCT研究仍是FEAST试验［35］。对于外周血管活性药物、HVHF、体外膜肺氧合等资源依赖性技术，指南未提供分层实施建议。5.4

长期管理证据基础薄弱早期康复推荐依赖间接证据，出院后随访无法形成推荐，后遗症评估仅基于GPS，缺乏儿童脓毒症患者的全周期照护证据。5.5

与菲尼克斯新定义的衔接存在时间差2026版指南采用2024年菲尼克斯标准，但绝大部分原始研究仍使用2005年