工伤治疗协议书范文

工伤治疗协议书范文在工伤事故发生后，为妥善处理工伤职工的医疗救治事宜，保障职工合法权益，明确双方在工伤治疗期间的权利与义务，甲乙双方本着平等协商、诚实信用的原则，达成如下协议：一、协议双方基本信息甲方（用人单位）：名称：________________________法定代表人/负责人：________________________地址：________________________联系方式：________________________乙方（工伤职工）：姓名：________________________性别：_____年龄：_____身份证号码：________________________住址：________________________联系方式：________________________工种/岗位：________________________二、工伤事故基本情况1.事故发生时间：_______年_______月_______日_______时_______分2.事故发生地点：________________________________3.事故发生原因简述：_________________________________________________4.伤情诊断情况：经____________________医院（以下简称“医疗机构”）诊断为：_________________________________________________________________________（附：相关诊断证明复印件）三、治疗安排与费用承担1.治疗机构选择：甲方同意乙方在____________________医院（或双方协商一致的其他医保定点医疗机构）接受工伤治疗。如需转院治疗，乙方应提前书面通知甲方，并提供医疗机构的转院证明，经甲方同意后方可转院，否则由此产生的额外费用甲方有权不予承担。2.医疗费用承担：甲方承诺承担乙方因本次工伤事故在医疗机构发生的符合《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》的全部医疗费用（包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费、住院费等）。上述费用由甲方直接与医疗机构结算，或由乙方先行垫付后，凭有效医疗票据向甲方报销。甲方应在收到乙方报销凭证后的_______个工作日内完成审核并支付。3.交通、食宿费用：若乙方因工伤治疗需要到统筹地区以外就医，所需的交通、食宿费用由甲方按照当地工伤保险经办机构规定的标准予以报销。具体标准及报销方式双方可另行协商确定。四、停工留薪期待遇1.乙方在工伤治疗期间，甲方应按照《工伤保险条例》及地方相关规定，向乙方支付停工留薪期工资。停工留薪期的具体期限以医疗机构出具的休假证明或劳动能力鉴定委员会确认的结论为准。2.停工留薪期工资标准为乙方发生工伤前_______个月的平均工资（或按双方约定的不低于当地最低工资标准的具体金额执行）。工资支付方式为按月支付，支付时间为每月_______日前。五、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.有权对乙方的治疗情况进行必要的了解和核实，乙方应予以配合。2.按照本协议约定及时足额支付乙方的医疗费用、停工留薪期工资及其他相关费用。3.负责或配合乙方进行工伤认定、劳动能力鉴定等相关事宜（如需）。4.为乙方提供必要的医疗便利条件。（二）乙方权利与义务1.有权获得符合本协议约定的工伤医疗待遇和停工留薪期待遇。2.应积极配合医疗机构进行治疗，遵守医嘱，争取早日康复。3.应及时向甲方提供医疗机构出具的诊断证明、病历、医疗费用票据等相关材料。4.不得虚报、冒领医疗费用，不得擅自扩大治疗范围或进行与工伤无关的治疗。如经查实有上述行为，甲方有权追回已支付的相关费用，并保留追究乙方责任的权利。5.在治疗期间，应遵守医疗机构的规章制度。六、协议的变更、解除与终止1.本协议经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。2.乙方工伤治疗终结或停工留薪期满，本协议关于工伤治疗及停工留薪期待遇的相关约定自动终止。后续涉及工伤赔偿等事宜，双方可另行协商或按照国家有关法律法规处理。3.因不可抗力导致本协议无法履行的，本协议自动终止，双方互不承担责任，已发生的合理费用按本协议约定处理。七、争议解决因本协议履行发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地或劳动合同履行地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可依法向人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议未尽事宜，按照国家有关工伤保险的法律法规及政策规定执行。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。3.本协议内容为双方真实意思表示，双方均已充分理解并同意全部条款。（以下无正文）甲方（盖章）：法定代表人/授权代表人（签字）：________________________日期：_______年_______月_______日乙方（签字）：日期：_______年_______月_______日---重要提示：1.本协议为范文，具体条款需根